Declaration of Transfer / Repatriation

AMBASCIATA D’ITALIA IN WASHINGTON
DICHIARAZIONE DI TRASFERIMENTO / RIMPATRIO
(solo per i connazionali già iscritti nell’anagrafe consolare)
Declaration of Transfer / Repatriation
(only for Italian citizens already in our consular registry)
(Segnare con una “X” il tipo di variazione richiesta / Please mark with an “x” the requested change)
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DICHIARO IL TRASFERIMENTO AD ALTRA CIRCOSCRIZIONE CONSOLARE USA (*)
(cancellazione)
I declare my transfer to another Consular jurisdiction within the United States (*) (cancellation)
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DICHIARO IL RIENTRO/RIMPATRIO DEFINITIVO IN ITALIA (cancellazione)
I declare my definitive return / repatriation to Italy (cancellation)

DICHIARO IL TRASFERIMENTO DEFINITIVO AD ALTRO PAESE ESTERO (cancellazione)
I declare my definitive transfer to another foreign country (cancellation)
COGNOME: …………..……………………………………………………………………………..…………………..
Last name
NOME: ……………………………………………………………………………………………………………………
Name
DATA NASCITA: ..…..../.…...../……..
Date of birth
LUOGO NASCITA: …..………………………………………………….
Place of birth
PROVINCIA (O STATO ESTERO): …………………………………………………………………………………..
Province (or country outside of Italy)
STATO CIVILE: ………………………………. (L=libero – C=coniug. – D=divorz. – S=separato – V=vedovo)
Marital status
(L= Single; C= Married; D= Divorced; S= Separated; V= Widowed)
(Riportare la nuova residenza, completa di: via, numero civico, piano, scala, cap, ecc.)
(Please fill out your new address: street address, apartment number, floor, zip code, etc.)
DATA RIMPATRIO: …………………………………………………………………………………………………….
Date of Repatriation
INDIRIZZO: ………………………………………………………………………………………………………………
Address
CITTA’: .……………………………………………………………………………..…….. CAP …………………...
City
Zip code
PROVINCIA/STATO: …………………………………………………………………………………………………..
Province/State and country
Telefono di casa con prefisso: ………..………………………… Cellulare:
………………………………………
Phone, including area code
Cellular
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………....
(Riportare solo i familiari già conviventi per i quali avviene lo spostamento)
(Write down only the names of the family members living in the same household who are transferring with you)
Cognome e nome
Last name & Name
Data nascita
Date of birth
Luogo nascita
Place of birth
C O N I U G E:
Spouse
………………………………………………………(……/……/……)………………...………………….……………
F I G L I:
Children
………………………………………………………(……/……/……)……..………………………………………….
………………………………………………………(……/……/……)……………..………………………………….
………………………………………………………(……/……/……)…………………..…………………………….
………………………………………………………(……/……/……)……………………………..…………………….
Data: ....……/……..../….....…
Date
Firma: …………………………………………………..
Signature
La presente dichiarazione, resa in carta libera ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive
modifiche, non è soggetta ad autentica della firma. Allegare la fotocopia di un documento
d’identità valido.
This declaration, made on plain paper according to DPR n. 445/2000 and subsequent amendments, is not
subject to authentication of the applicant’s signature. Please attach copy of a valid picture i.d.
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(*) Giurisdizione Ambasciata d’Italia in Washington:
Distretto di Columbia;
Maryland: solo contee di Montgomery e Prince George’s;
Virginia: solo contee di Arlington e Fairfax, e città di Alexandria
(*) Jurisdiction of the Embassy of Italy in Washington:
District of Columbia;
Maryland: only Montgomery and Prince George’s Counties;
Virginia: only Arlington and Fairfax Counties, and city of Alexandria
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