scheda iscrizione scuola calcio

SCHEDA DI ISCRIZIONE ATTIVITA’ DI BASE
STAGIONE SPORTIVA 2016
2016/2017
/2017
SCUOLA CALCIO 20092009-20102010-2011
2011
Dati giocatore:
Cognome: _______________________________ Nome:__________________________________
Nato a : _________________________il________________ CF_____________________________
Residente in via ____________________ n._____ Città________________________ Cap_______
Telefono: ____________________________ CELLULARE__________________________________
e-mail: __________________________________________________________________________
Dati di un genitore:
Cognome: _______________________________ Nome:__________________________________
Nato a : _________________________il________________ CF_____________________________
Residente in via ____________________ n._____ Città________________________ Cap_______
Telefono: ____________________________ CELLULARE__________________________________
e-mail: __________________________________________________________________________
Orari attività - lunedì e mercoledì dalle ore 16,00 alle ore 17,30
Durata attività - da settembre a giugno (9 mesi)
Calendario - inizio attività: mercoledì 21 settembre 2016
fine attività: mercoledì 07 giugno 2017
pausa natalizia: dal 16 dicembre 2016 al 18 gennaio 2017
attività sospesa: mercoledì 15 febbraio 2017 (Festa Patrono)
mercoledì 01 marzo 2017 (Ceneri)
lunedì 17 aprile 2017 (Lunedì dell’Angelo)
lunedì 01 maggio 2017 (Festa dei lavoratori)
P.G.S. MARIO BETTINZOLI CALCIO ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
Via San Giovanni Bosco 15 - 25125 BRESCIA Tel-Fax: 0303540672
SEDE LEGALE: Via Elia Capriolo, 39 – 25121 BRESCIA
P. IVA 01740750177 - Cod. FIGC 65525 – Reg. Naz. CONI 4047 - Cod. CAMPO 982
www.mariobettinzolicalcio.com - E-mail: [email protected]
La quota di ISCRIZIONE ANNUALE è di
Euro 100,00 per le nuove iscrizioni
Euro 50,00 per il rinnovo di iscrizione
e comprende
• ABBIGLIAMENTO UFFICIALE BETTINZOLI
(completo per nuove iscrizioni – aggiornamento per i rinnovi)
• TESSERAMENTO ED ASSICURAZIONE BASE + INTEGRATIVA F.I.G.C.
La quota di FREQUENZA MENSILE è di Euro 25,00
Modalità di pagamento:
a)
b)
in un’unica soluzione usufruendo di uno sconto 55,00 Euro (circa 1,55 €/ORA!!!)
anziché 225 € + iscrizione (50 o 100 €)
170 € + iscrizione (50 o 100€)
in n. 2 rate da 95 €/cad. usufruendo di uno sconto 35,00 Euro (circa 1,90 €/ORA!!!)
anziché 225 € + iscrizione (50 o 100 €)
190 € + iscrizione (50 o 100€)
- 1^ rata (95€) a SETTEMBRE + iscrizione (50 o 100€)
- 2^ rata (95€) a DICEMBRE
Agevolazioni:
•
•
Il fratello di un atleta potrà usufruire di uno sconto di € 75,00 sulla quota di frequenza.
Possibilità di inserire nelle somme detraibili le spese di iscrizione e frequenza ad attività sportive
dilettantistiche, ai sensi della Legge (finanziaria 2007) ex art.15 D.P.R. 917/86.
Data______________
Firma del genitore_______________________________
INFORMATIVA IN MERITO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/03
NB: Per poter svolgere l’attività è necessario essere in possesso di un certificato medico (STATO DI
BUONA SALUTE AI SENSI DEL D.M. 18/02/83) in corso di validità. La nostra Associazione propone
due alternative tra cui potete scegliere (barrare la casella):
All’atto dell’iscrizione consegnare certificato medico (stato di buona salute) con validità fino a
giugno 2016
Prenotare una VISITA MEDICA SPORTIVA eseguita da un centro di medicina dello sport (con il
rilascio della relativa certificazione) che comprende: ANAMNESI, PARAMETRI ANTROPOMETRICI,
PRESSIONE ARTERIOSA, TEST VISIVO, SPIROMETRIA, CONTROLLO POSTURALE DEL RACHIDE,
ELETTROCARDIOGRAMMA BASALE REFERTATO DA UN MEDICO SPECIALISTA IN CARDIOLOGIA;
al costo di compartecipazione di € 20,00 da saldare il giorno antecedente la visita
Prendo atto che Titolare dei dati forniti è P.G.S. MARIO BETTINZOLI CALCIO ASD – Matricola FIGC 65525 – Nr.iscrizione CONI 4047- Partita iva
01740750177 – Sede Legale in Brescia, Via Elia Capriolo 39 e sede operativa in Brescia, Via S.Giovanni Bosco 15. I dati raccolti saranno trattati ai fini
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SEDE LEGALE: Via Elia Capriolo, 39 – 25121 BRESCIA
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dell’esecuzione del contratto e per ogni altra attività imposta da leggi e regolamenti. Ai sensi della Legge e in ottemperanza a quanto prescritto dal
Garante per la Protezione dei dati personali, i dati saranno trattati sia in forma manuale che automatizzata, mediante strumenti idonei a garantire la
sicurezza e la riservatezza. Il trattamento sarà eseguito esclusivamente dagli incaricati nominati dal titolare o dal responsabile se designati.
Inoltre, prendo atto che il diritto di accesso ai dati previsti dall’articolo 7 del D.l.gs 196/2003, fra cui il diritto di ottenere l’aggiornamento, la modifica e la
cancellazione dei dati o del diritto del loro trattamento, possono essere serviti presso i titolari del trattamento agli indirizzi sopra indicati. Prendo atto che
il conferimento dei dati è necessario e connesso all’erogazione del servizio della Mario Bettinzoli Calcio fungendone da presupposto.
Per prestazione del consenso________________________________________________________________
OPERAZIONI DI TRATTAMENTO DEI DATI PER ULTERIORI FINALITA’ SOGGETTO AD ESPRESSO CONSENSO
Prendo atto che le operazioni di trattamento dei dati personali del titolare al fine di invio a mezzo posta, sms, mail e telefax di comunicazione e/o
materiale inerente finalità pubblicitarie, commerciali ovvero iniziative promozionali o di marketing relative a prodotti o servizi offerti dalla P.G.S. MARIO
BETTINZOLI CALCIO ASD – Matricola FIGC 65525 – Nr.iscrizione CONI 4047- Partita iva 01740750177 e/o dai suoi patners, potrà avvenire esclusivamente
a fronte del mio espresso e manifesto consenso. Sono informato che tale ultimo consenso è facoltativo e non pregiudica l’erogazione del servizio
preposto.
Per prestazione del consenso________________________________________________________________
Prendo atto, altresì, che le operazioni di trattamento sopra illustrate, potranno avvenire anche per il tramite di società terze, operanti sotto controllo del
titolare del trattamento e alle quali, per tali esclusive finalità, i dati vengono comunicati solo a fronte di un mio espresso e manifesto consenso. Sono
informato che tale ultimo consenso è facoltativo e non pregiudica l’erogazione del servizio preposto.
Per prestazione del consenso________________________________________________________________
CONSENSO ALL’USO DELLE IMMAGINI
Cedo e trasferisco a titolo gratuito a P.G.S. MARIO BETTINZOLI CALCIO ASD – Matricola FIGC 65525 – Nr.iscrizione CONI 4047- Partita iva 01740750177 e
ai suoi aventi causa il diritto di utilizzare immagini filmate o fotografiche mie/di mio figlio a scopo informativo o pubblicitario relativo all’attività della
Mario Bettinzoli Calcio. Autorizzo inoltre la P.G.S. MARIO BETTINZOLI CALCIO ASD – Matricola FIGC 65525 – Nr.iscrizione CONI 4047- Partita iva
01740750177 e i suoi aventi causa, affinché le immagini di cui sopra vengano utilizzate ovvero diffuse, senza limiti di tempo, di spazio e di quantità, in
qualsiasi contesto e con tutti i mezzi di diffusione attualmente conosciuti o che saranno in futuro inventati (a scopo esemplificativo e non esaustivo a
mezzo di televisione, via etere, via cavo, via satellite, a mezzo internet e/o reti telematiche in genere e/o mezzo di supporti audiovisivi di qualsiasi
genere) sempre che vengano rispettati i diritti relativi all’onore, al decoro e alla reputazione di me/di mio figlio. Dichiaro inoltre che né io, né mio figlio
avremo a pretendere qualcosa, ad alcun titolo e per qualsiasi ragione, da P.G.S. MARIO BETTINZOLI CALCIO ASD – Matricola FIGC 65525 – Nr.iscrizione
CONI 4047- Partita iva 01740750177 e/o dai suoi aventi causa per l’utilizzo delle summenzionate riprese e/o fotografie ed in generale all’uso
dell’immagine, del nome e della voce mia/di mio figlio. Sono informato che tale ultimo consenso è facoltativo e non pregiudica l’erogazione del servizio
preposto.
Per prestazione del consenso________________________________________________________________
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