Protocolli di stimolazione cognitiva per persone con demenza

PROTOCOLLI DI
STIMOLAZIONE
COGNITIVA PER PERSONE
CON DEMENZA
Faggian Silvia, Paset Silvia e Pavan Giorgio
ISRAA -Treviso
Cognitive Stimulation and Cognitive and Functional Decline in
Alzheimer's Disease: The Cache County Dementia Progression
Study.
Active involvement in cognitively
stimulating pursuits may be
beneficial for persons with AD.
Treiber KA et al. (2011) J Gerontol B
Psychol Sci Soc Sci. Mar 25.
COGNITIVE STIMULATION
TRAINING
Spector et al., 2003
La Terapia di stimolazione cognitiva
(CST) è un trattamento di gruppo,
basato sull’evidenza, indirizzato a
persone affette da demenza di grado
lieve e moderato. Si articola in 14
sessioni di stimolazione, ciascuna
caratterizzata da un tema dominante.
Peculiarità
Cornice teorica:
modelli psicosociali
fattore gruppo come rinforzatore e
sprone all’apprendimento di nuove
strategie in un contesto stimolante
non frustrante.
“Efficacy of an evidenceevidence-based cognitive stimulation therapy programme for
people with dementia: randomised controlled trial.
A recent Cochrane review of reality orientation therapy identified the need for
large, wellwell-designed, multimulti-centre trials. To test the hypothesis that cognitive
stimulation therapy (CST) for older people with dementia would benefit cognition
and quality of life. A singlesingle-blind, multimulti-centre, randomised controlled trial
recruited 201 older people with dementia. The main outcome measures were
change in cognitive function and quality of life.. An intentionintention-toto-treat
analysis used analysis of covariance to control for potential variability in baseline
measures. One hundred and fifteen people were randomised within centres to
the intervention group and 86 to the control group. At followfollow-up the intervention
group had significantly improved relative to the control group on the MiniMini-Mental
State Examination (P=0.044), the Alzheimer's Disease Assessment Scale Cognition (ADAS(ADAS-Cog) (P=0.014) and Quality of Life - Alzheimer's Disease scales
(P=0.028). Using criteria of 4 points or more improvement on the ADASADAS-Cog the
number needed to treat was 6 for the intervention group. The results compare
favourably with trials of drugs for dementia. CST groups may have worthwhile
benefits for many people with dementia”
Spector et al., (2003). The British journal of
psychiatry : The journal of mental
science,183:248--54.
science,183:248
Cognitive Stimulation Therapy (CST): effects on different
areas of cognitive function for people with dementia.
There is good evidence indicating that
group Cognitive Stimulation Therapy (CST)
leads to generalised cognitive benefits for
people with dementia. However, little is
known about whether some aspects of
cognition might change more than others
and why.
Spector, A., Orrell, M, Woods, B.
(2010). International journal of
geriatric psychiatry, 25(12):1253
25(12):1253-8.
SPERIMENTAZIONE
ITALIANA CST
Studio multicentrico condotto da ISRAA di
Treviso che ha coinvolto 10 centri nel
Veneto e nell’Emilianell’Emilia-Romagna.
Adozione del protocollo sperimentale del
lavoro di Aimee Spector ed applicazione del
programma del CST in base al livello di
deterioramento cognitivo.
Campione
N
Eta’
Media
Deviazione
std.
sperim
13
85,85
4,41
ctr
11
87,82
4,73
13
5
2,23
11
6,73
3,41
scolarità sperim
ctr
Risultati
MMSE
Dopo il training il
gr. Sperimentale
aumenta la
performance
mentre il gr.
Controllo peggiora
Differenze al mmse
2
1,5
1
punteggi
0,5
0
-0,5
1
2
-1
-1,5
-2
gr. sperimentale e gr. controllo
ADAS cog. totale
Dopo il training il
gr. Sperimentale
migliora la
performance
mentre il gr.
Controllo peggiora
Differenze ADAScog
1
0
-1
punteggi
1
2
-2
-3
-4
-5
-6
gr. sperimentale e gr. controllo
Cornell Scale
Dopo il training il
gr. Sperimentale
riduce i sintomi
depressivi mentre
quello di controllo
ne aumenta.
Differenze Cornell Scale
4
3
punteggi
2
1
0
-1
1
2
-2
gr. sperimentale e gr. controllo
QoL-AD
Dopo il training il
gr. Sperimentale
aumenta la sua
qualità di vita
mentre quello di
controllo la
peggiora
Differenze QoL_AD
10
8
punteggi
6
4
2
0
-2
1
2
gr. sperimentale e gr. conyrollo
DAD
Dopo il training il
gr. Sperimentale
incrementa le sue
abilità funzionali
mentre quello di
controllo peggiora
Differenze DAD
6
5
4
punteggi
3
2
1
0
-1
1
2
gr. sperimentale e gr. controllo
RISULTATI
Anche controllando per le differenze
individuali al prepre-test si confermana
l’efficacia dell’intervento per il gruppo
sperimentale
I risultati confermano i dati inglesi:
Il CST produce un significativo incremento del
gruppo sperimentale vs i controlli negli
ambiti: cognitivo, timico, comportamentale
e funzionale.
Limiti
Non è stata attuata la booster session
e non è stato effettuato un follow up,
obiettivi questi che ci poniamo nei
prossimi cicli di training.
Nell’ambito della
demenza severa
I pochi studi si sono concentrati su differenti
ambiti:
– Tono dell’umore (Lam, 1998; Baker et al., 2001;
Lou, 2001)
– Comportamentale (Thorgrimsen et al., 2003
;Longsdon, Tery e McCurry, 2006 ; Yu et al.,
2006; Sloane et al., 2007; Garland et al., 2007)
– Funzionale (Chung, 2002; Ghianda et al., 2005;
Littbrand et al., 2006; Rolland et al., 2007;
Baldelli et al., 2007)
Pressione artesiosa (Takahashi et al., 2007)
Criticità
Cognitive rehabilitation for severe dementia: critical
observations for better use of existing knowledge.
Boccardi M,
M, Frisoni GB.
GB.
Mancanza di un solido razionale scientifico
Scarsità di studi evedenceevedence-based
Minima attenzione ai semplici principi
neuropsicologici
Boccardi, M., Frisoni, G.B. (2006). Mech
Ageing Dev.;127(2):166Dev.;127(2):166-72.
Protocollo per soggetti
con demenza severa
Intervento a piccoli gruppi della durata
di circa 40’, 2 volte alla settimana per
2 mesi.
Struttura che si ripete ogni seduta e
tema specifico per ogni incontro
Clima non frustrante e familiare
Tecniche
Ai principi di riattivazione
neuropsicologica si abbinano i fattori
psicosociali dei modelli dialettici
(Kitwood, 2007)
Sessione di Richiamo
Nonetheless, for most of the tasks training effects dissipate in time,
confirming findings that unless attempts are made to provide reinforcement
to maintain the benefit of an intervention, training gains are lost (see Ball et
al., 2002).
Booster sessions, in this sense, seem to have positive effects on the
maintenance of training benefit (Brehmer, Li, Muller, van Oertzen, &
Lindenberger, 2007).
Brehmer et al. (2007) showed maintenance of the training benefit through
rere-presenting mnemonic instructions to re
re--activate the learned strategies.
Fornire sessioni di richiamo porta ad un
maggiore mantenimento dei benefici del
training (Ball et al., 2002)
Campione
CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE
N
GENERE
ETA’
SCOLARITA’
M
DS
M
DS
Gr.
Sperimentale
8
8F
85.87
5.05
6
3.46
Gr.
controllo
6
6F
94
6.6
4.3
2.33
I due gruppi non differiscono al pre-test rispetto
alle variabili demografiche e misure di interesse
Materiale
MMSE
Test for Severe Impairment
Digit Span
Fluenza verbale
Cornell Scale
NPI
DAD
Risultati
MMSE
Nel gruppo di controllo il punteggio del MMSE
peggiora mentre il training arresta il declino delle
abilità cognitive nel gruppo sperimetnale.
La sessione di richiamo non mantiene il beneficio
20
SPE
CTR
10
0
MMSE0
MMSE1
MMSE2
MMSE3
Test for Severe
Impairment
Non vi sono effetti di miglioramento dovuti al
training (*questione sensibilità strumento?)
La sessione di richiamo non produce significative
differenze nei 2 gruppi
30
20
10
0
SPE
CTR
TSI0
TSI1
TSI2
TSI3
Digit Span (in avanti)
Il gruppo sperimentale migliora
significativamente grazie al training mentre
il gr. Controllo peggiora
La sessione di richiamo mantiene il beneficio
4
SPE
CTR
2
0
SPAN0
SPAN1
SPAN2
SPAN3
Test Fluenza verbale
semantica
Il gr. Controllo peggiora la sua performance mentre
il training arresta il declino del gr, sperimentale
La sessione di richiamo mantiene il beneficio nel gr.
sperimentale
30
20
10
0
SPE
CTR
FLUENZA0
FLUENZA1
FLUENZA2
FLUENZA3
Cornell Scale
Il training non sembra influire sul tono
dell’umore
La sessione di richiamo non modifica l’asse
timico
20
SPE
CTR
10
0
CORNELL0 CORNELL1 CORNELL2 CORNELL3
N.P.I. – Disturbi
Comportamentali
Il training non sembra influire sulla manifestazione
di alterazioni del comportamento.
La sessione di richiamo non modifica il piano
comportamentale.
60
40
20
0
SPE
CTR
NPISOGG0 NPISOGG1 NPISOGG2 NPISOGG3
D.A.D. -Pianificazione
Il training non sembra influire sulla pianificazione
delle abilità funzionali.
La sessione di richiamo non modifica la
pianificazione delle capacità della vita quotidiana
del gr. Sperimentale.
0,4
SPE
CTR
0,2
0
PIAN0
PIAN1
PIAN2
PIAN3
N.P.I. – Distress degli
O.S.S.
Il training non sembra influire sul carico
assistenziale.
La sessione di richiamo non modifica il distress
associato all’assistenza del gr. Sperimentale.
30
20
10
0
SPE
CTR
NPIOSS0
NPIOSS1
NPIOSS2
NPIOSS3
D.A.D. -Totale
Il training non sembra influire sulle abilità
funzionali.
La sessione di richiamo non modifica le capacità
della vita quotidiana del gr. Sperimentale.
4
SPE
CTR
2
0
DADTOT0
DADTOT1
DATOT2
DADTOT3
D.A.D. -Iniziativa
Il training non sembra influire sull’iniziativa rispetto
alle abilità funzionali.
La sessione di richiamo non modifica l’iniziativa
nelle abilità della vita quotidiana del gr.
Sperimentale.
3
2
1
0
SPE
CTR
INIZ0
INIZ1
INIZ2
INIZ3
D.A.D. -Rendimento
Il training non sembra influire sul rendimento delle
abilità funzionali.
La sessione di richiamo non modifica il rendimento
delle capacità della vita quotidiana del gr.
Sperimentale.
1,5
1
0,5
0
SPE
CTR
RENDIM0
RENDIM1
REND2
REND3
Conclusioni
Il training produce un miglioramento
nel dominio cognitivo ed in particolare
nella fluenza semantica e nello Span in
avanti.
La sessione di richiamo riattiva le
strategie mnesiche apprese.
Limiti
Il campione è esiguo ma sono in corso
altri cicli di training e quindi nei
prossimi mesi la numerosità del
campione andrà incrementandosi.
VARIANTE
INDIVIDUALIZZATA DEL
PROTOCOLLO
Protocollo di stimolazione
cognitiva per soggetti con
deterioramento cognitivo severo*
severo*
S. Faggian
2007;55:134-143
G Gerontol 2007;55:134-
* Sperimentato presso la R.S.P. Anni Sereni (Scorzè(Scorzè-VE)
PECULIARITA’ DEL
TRAINING
INTERVENTO INDIVIDUALE DELLA
DURATA DI CIRCA 40’ CON
FREQUENZA DI 3 VOLTE ALLA
SETTIMANA PER 2 MESI
RISULTATI
La stimolazione specifica di abilità cognitive
in soggetti con demenza grave produce un
significativo incremento delle performances
cognitive, del tono dell’umore e delle abilità
della vita quotidiana, nonché una
importante riduzione dei disturbi
comportamentali e del distress degli
operatori addetti all’assistenza procedendo
in direzione opposta, quindi, rispetto alla
naturale involuzione della malattia.
FATTORI DETERMINANTI
1.
2.
INTENSITA’ DEL TRAINING: persone con
grave deterioramento cognitivo
necessitano di un intervento massivo ed
altamente specifico.
FATTORI PSICOSOCIALI: persone con
grave compromissione sembrano
beneficiare meno dei fattori psicosociali
rispetto a soggetti con lieve
deterioramento cognitivo e ad anziani
sani.
La stimolazione cognitiva produce
maggiori risultati quando assume una
prospettiva più globale e centrata sulla
persona, soprattutto nell’ambito della
demenza severa.
Linda Clare, 2007