06 alimentazione complemetare
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06 alimentazione complemetare
Le basi fisiologiche dell’alimentazione complementare: perché, quando, cosa, quanto, come Adriano Cattaneo [email protected] L’introduzione di alimenti complementari in lattanti a dieta lattea (preferibilmente latte materno) è uno dei temi più dibattuti da ricercatori, accademici, medici, operatori e genitori interessati all’alimentazione infantile. Le domande cui cercheremo di rispondere, dopo alcune premesse, sono: Perché? Quando? Cosa? Quanto? Come? Alimentazione complementare vs. svezzamento • Svezzamento: togliere il vizio (sottinteso: del latte materno) • Alimentazione complementare: aggiungere altri alimenti al latte materno (complementarlo) • Due filosofie diverse; la seconda è quella giusta Conflitti d’interesse Il mio primo dovere come operatore sanitario è proteggere la salute dei cittadini. Pertanto, non posso e non voglio ricevere nessun denaro e nessun regalo da ditte che si occupano di alimenti per bambini, perché ciò potrebbe influenzare le mie opinioni e i miei comportamenti. Dichiaro di essere membro e di aderire ai principi di: www.ibfanitalia.org www.nograziepagoio.it Conflitti d’interesse? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Agostoni C et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110 Lanigan JA et al. Systematic review concerning the age of introduction of complementary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001;55:309–20 Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB. Factors associated with the age of introduction of solid foods in full term and preterm infants. Arch Dis Child 2003;88:F296–301 Reilly JJ, Wells JCK. Duration of exclusive breastfeeding: introduction of complementary feeding may be necessary before 6 months of age. Br J Nutr 2005;94:869–72 EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. The EFSA Journal 2009;7:1-38 Fewtrell M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 2011;342:c5955 Prescott SL et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008 Aug;19:375-80 More J et al. BDA Paediatric Group Position Statement: weaning infants onto solid foods. British Dietetic Association, 2010 etc Il commento dell’ESPGHAN, per esempio • Una nota a piè di pagina sulla prima pagina dice: – “declaration of conflicts of interest of members of the Committee on Nutrition are submitted yearly to the CoN secretary and are available on request.” • Uno strano modo di dichiarare conflitti d’interesse • Equivalente a nasconderli, dato che solo una sparuta minoranza di lettori molto meticolosi si prenderà la briga di scrivere alla segreteria del CoN o agli autori Eppure • Il primo autore era dal 2009 membro del gruppo della European Food Safety Authority (EFSA) che si occupa di alimenti complementari e che ha pubblicato le relative raccomandazioni (ref 5 nella penultima diapositiva) • In quanto tale ha dichiarato i suoi conflitti d’interesse, pubblicati sul sito dell’EFSA • La sua dichiarazione, datata 17 Marzo 2010, mostra che ha lavorato, collaborato e scritto per Ferrero, Danone, Dicofarm, Dietetic Metabolic Food, Heinz, Hipp, Humana, Martek, Mead Johnson, Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa, SHS/Nutricia e per la Federazione Italiana dei Produttori di Alimenti per l’Infanzia E l’ESPGHAN? • Sul sito si trovano le dichiarazioni di conflitto d’interessi dei singoli membri, ma non le fonti di finanziamento dell’associazione • Eppure tutti i congressi e gli eventi che organizza sono pesantemente sponsorizzati dall’industria • Fino al 2005 i suoi incontri annuali si tenevano al quartier generale della Nestlé, a Vevey, Svizzera Perchè • Dai 6 mesi circa il latte (preferibilmente materno) da solo non è più sufficiente a coprire i fabbisogni crescenti del bambino – I primi nutrienti che cominciano a scarseggiare rispetto ai fabbisogni del bambino sono il ferro e lo zinco, poi altri minerali e alcune vitamine • Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. WHO, Geneva, 2002 • Il latte materno può fornire circa il 70% dei fabbisogni nutritivi a 12 mesi, per diminuire progressivamente fino al 30% a 24 mesi • Anche dopo i 24 mesi il latte materno non è mai “acqua” (anche se in realtà, fin dalla nascita, è 80% acqua) Evidenze scientifiche per EBF fino a 6 mesi • Ci sono molte evidenze scientifiche sull’adeguatezza dell’allattamento esclusivo per 6 mesi: • 23 studi indipendenti da paesi a basso e alto reddito, compresi 2 RCT: nessun deficit di crescita con EBF fino a 6 mesi • Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003517. DOI: 10.1002/14651858.CD003517.pub2 • I figli di madri ben sostenute possono essere allattati esclusivamente per 6 mesi senza correre nessun rischio, con adeguato stato di salute, nutrizione e crescita • Nielsen SB et al. Adequacy of milk intake during exclusive breastfeeding: a longitudinal study. Pediatrics 2011;128;e907 • L’EBF fino a 6 mesi non compromette la crescita e la composizione corporea dei lattanti, e l’assunzione di energia è comparabile a quella di lattanti con alimentazione complementare la cui assunzione di energia non era frenata da quella di LM • Wells JCK et al. Randomized controlled trial of 4 compared with 6 months of exclusive breastfeeding in Iceland: differences in breast-milk intake by stable-isotope probe. Am J Clin Nutr 2012;96:73–9 Iniziare troppo presto non è consigliabile perché: • • • • • Il latte materno può essere sostituito da alimenti di qualità nutrizionale inferiore Dare altri alimenti può ridurre la produzione di latte materno L’esposizione precoce a patogeni e la mancanza di latte materno fanno aumentare il rischio di infezione I bambini non sono ancora pronti a digerire alcuni alimenti La diminuzione delle poppate favorisce il ritorno delle mestruazioni Iniziare troppo tardi non è consigliabile perché: • • • Il latte da solo non copre tutti i fabbisogni di nutrienti, a cominciare da ferro e zinco Il latte da solo non fornisce energia sufficiente e ciò potrebbe causare ritardi di crescita Lo sviluppo ottimale delle abilità motorie (portare alla bocca, masticare, etc) e l’accettazione di alimenti da parte del bambino potrebbero essere rallentati Supplementi di micronutrienti in EBF • Ferro, zinco, vitamina D – Sicuramente necessari in individui e popolazioni deprivate • In popolazioni non deprivate, dipende dai depositi e dalla nutrizione della madre. Per il ferro, ad esempio: – Dieta e stato di nutrizione in gravidanza – Parto e legatura del cordone – Dieta e stato di nutrizione durante la lattazione • Non necessari se la dieta e la salute di madre e bambino sono buoni e non vi sono fattori di rischio Quando • Raccomandazioni OMS (UNICEF, AAP, ILCA, Ministero della Salute, etc) • Global strategy for infant and young child feeding. WHO, Geneva, 2002 Come raccomandazione sanitaria generale, per avere le migliori possibilità di crescere e svilupparsi in maniera regolare, nei primi sei mesi di vita i neonati dovrebbero essere nutriti esclusivamente con latte materno . In seguito, per soddisfare il crescente fabbisogno nutrizionale, la dieta va integrata con cibi complementari idonei e sicuri, proseguendo l’allattamento fino all’età di due anni o oltre. • Queste raccomandazioni riguardano le popolazioni (as a public health measure) Le raccomandazioni OMS: • Si applicano a popolazioni: – Per migliorare il livello medio di salute di una popolazione – Per valutare le pratiche nutrizionali di una popolazione – Per fare statistiche – Per elaborare politiche e piani d’azione – Per sviluppare leggi, regolamenti, linee guida – Per governare il marketing (confezioni, etichette, pubblicità etc) • Non si applicano all’individuo: – – – – – Ogni mamma e bambino sono diversi Hanno diverse riserve e diversi fabbisogni nutrizionali Hanno diverso sviluppo metabolico (digestivo, epatico, renale) Hanno diverso sviluppo neuromotorio Hanno una diversa cultura e diversi determinanti sociali Ma: • ESPGHAN commentary 2008: – “Complementary feeding should not be introduced to any infant before 17 weeks, and all infants should start complementary feeding by 26 weeks.“ • Che evidenze ci sono per un’affermazione così categorica? Forza dell’affermazione • L’ESPGHAN non descrive: – – – – I metodi usati per la ricerca della letteratura I criteri usati per selezionare gli articoli I metodi usati per valutare la qualità degli stessi Come sono stati estratti ed analizzati i dati che sostengono conclusioni e raccomandazioni • Tutte le evidenze derivano da studi osservazionali – Gli stessi che l’ESPGHAN respinge per precedenti raccomandazioni (come il ritardare o evitare l’introduzione di cibi allergenici per prevenire o ritardare l’insorgere di allergie) • L’affermazione non è accompagnata da nessuna dichiarazione sul livello di evidenza e la forza della stessa Inoltre • L’ESPGHAN non discute le implicazioni dell’implementazione dell’affermazione • Non dice se c’è stata qualche consultazione interdisciplinare o intersettoriale (non c’è stata) • L’affermazione è stata sviluppata da uno sparuto gruppo di super specialisti ed è quindi una “expert opinion”, il livello più basso di evidenza nella moderna Evidence-Based Medicine Sviluppo metabolico e neuromotorio • É il fattore più importante per decidere l’età di introduzione di alimenti – Progressiva riduzione delle riserve (soprattutto ferro e zinco) – Funzioni digestive e renali, processi metabolici – Abilità di afferrare, portare alla bocca, tenere in bocca, masticare e deglutire in sicurezza • Appena accennato nel commento dell’ESPGHAN, e non usato Comp feeding Segnali che il bambino è pronto • Sta seduto da solo e riesce a tenere dritta la testa • Coordina occhi, mani e bocca, guarda con interesse il cibo, lo afferra e lo porta alla bocca da solo senza estrusione della lingua • Deglutisce il cibo; i bambini che non sono ancora pronti sputano il cibo e ne hanno più in faccia che in bocca % of infants Probabile curva di distribuzione dell’essere pronti per l’alimentazione complementare 0 3 6 Age in months 9 12 Cosa • Se non vi sono evidenze di un’associazione con allergie, malattia celiaca e diabete: – Non preoccuparsi per ordine e sequenza – Iniziare con cibi ricchi di nutrienti di cui il bambino ha più bisogno (ferro, zinco, vitamina D); non dare la precedenza a zuppe di vegetali e purea di frutta – Offrire cibi che piacciono al bambino (sapori conosciuti dalla dieta materna); offrire ripetutamente cibi con sapori sconosciuti – Offrire cibi che aiutano il bambino a sviluppare abilità neuromotorie (preferire i solidi ai semisolidi, offrire semisolidi quando è ora di imparare ad usare il cucchiaio) – Adattarsi progressivamente alle abilità acquisite dal bambino • In pratica, offrire gli stessi cibi che si mangiano in famiglia (ed assicurarsi che la famiglia mangi bene) Cibi proibiti? • Continuare col latte materno (o di formula): resta il cibo principale per molti mesi ancora • Limitare il latte vaccino (o altro animale) fino a circa 12 (9?) mesi – Non usarlo come alimento principale – Usarlo come ingrediente di altri cibi – Usare liberamente dopo i 12 (9?) mesi (latte intero) • Limitare sale e zucchero (come per tutta la famiglia) • Evitare miele non pastorizzato nel primo anno • Evitare thé (nessun nutriente, troppo zucchero, chela il ferro) e bevande zuccherate; l’acqua è la bevanda ideale Cibi industriali • Molti prodotti disponibili, ma è una varietà solo apparente – 60% del mercato dominato da una manciata di ditte • Non sono più sicuri dei cibi (sani) caserecci – Possono contenere sostanze chimiche, micotossine, metalli pesanti, additivi, coloranti, etc • Non è tutto oro ciò che luccica – False affermazioni (claims), ingredienti di bassa qualità (grassi) • Stesso sapore, profumo, aspetto e consistenza, sempre e ovunque (non sorprende che non piacciano ai bambini) • Se si usano come alimenti complementari, c’è bisogno di una doppia transizione (prima o dopo il bambino mangerà la dieta familiare), con possibili problemi • Costano molto e non sono amici né dell’etica né dell’ambiente • Eccetto rarissime occasioni, non c’è ragione di preferirli ai cibi sani e freschi fatti in casa Quanto Alimentazione guidata dal bambino NASCITA Autoregolazione 6-24 MESI ? 3 ANNI E OLTRE Autoregolazione Bambini che rifiutano il cibo? • I bambini – sanno di quanto cibo hanno bisogno (non forzare) – preferiscono i sapori che conoscono – imitano gli adulti – devono assaggiare i nuovi sapori più volte prima di accettarli – non amano essere forzati oltre i loro fabbisogni, e possono autoregolarsi – hanno bisogno di un ambiente favorevole Come • Sicurezza innanzitutto – – – – – Supervisare tutti i pasti Attenzione ai soffocamenti (noci, uva, cibo a pezzetti) Lavare bene le mani (madre o chi per lei e bambino) Maneggiare con cura durante preparazione e conservazione Pulire bene utensili e superfici • Creare un’atmosfera rilassata e confortevole – Opportunità per interazione sociale e sviluppo cognitivo – Rispondere alla domanda (responsive feeding), incoraggiare gentilmente, non forzare, evitare i conflitti – Regolarità nei tempi e nei luoghi dei pasti, evitare disturbi (no TV) • Smettere il biberon il più presto possibile (se usato) • Andare verso i 5 pasti (3 principali, 2 merende) • Non sostituire il latte materno (o di formula, o di mucca); sarà il bambino ad assegnare priorità Alimentazione complementare a richiesta? • Se: – Si rispettano i tempi di sviluppo del bambino e le sue preferenze per i cibi – Non lo si forza a mangiare, ma si adatta l’offerta ai bisogni e alla domanda – Lo si lascia controllare le quantità, riducendo così il rischio di sovra-alimentazione – Si costruisce una buona relazione, evitando lo stress e divertendosi • Allora siamo sulla strada dell’ACR e si guiderà il bambino verso una dieta salutare, con i genitori in qualità di facilitatori • I bambini sono soggetti, non oggetti, meno che meno consumatori Il ruolo dell’operatore • Non dimenticare la fisiologia (o ristudiarla) • Aiutare i genitori a capire quando il bambino è pronto (empowerment) • Consigliare (counseling) i genitori per una dieta salutare per tutta la famiglia • Considerare i bisogni specifici (anche sociali, economici etc) di ogni bambino e genitore • Ricordare che l’alimentazione infantile non è solo nutrizione e salute, ma anche cultura, economia, ecologia, relazione etc • Guardare al contesto e alle circostanze sociali, hanno un’importanza fondamentale sull’applicabilità dei vostri consigli • E ancor di più sull’applicabilità delle raccomandazioni di salute pubblica Per riassumere • Proteggere e promuovere la fisiologia – De-medicalizzare • Proteggere l’allattamento, esclusivo e totale – Fino a quando è naturale e fisiologico – Fino a quando è possibile e desiderato • Proteggere l’alimentazione complementare a richiesta – Da ingiustificate pressioni commerciali – Per una dieta familiare sana • Proteggere le relazioni – Alimentarsi non è solo biologia – È soprattutto relazione Grazie 32