Mod. 1 - Domanda di Partecipazione

Domanda di partecipazione
Concorso “L’Oro dei Bruzi” IV^ edizione
(Mod.1)
IL SOTTOSCRITTO_____________________________________________________________________
LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA: _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CON SEDE IN _________________________________________________________________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________________________
Tel _______________________ Cell.____________________________ Fax _______________________
C.F.o P.IVA ___________________________________________________________________________
e-mail ________________________________________________________________________________
Sito web: _____________________________________________________________________________
NELLA QUALITA’ DI: __________________________________________________________________
Presa visione del Regolamento del Concorso, che dichiara di accettare in tutte le sue disposizioni,
FA DOMANDA
di partecipazione per l’olio indicato:
DENOMINAZIONE DELL’OLIO (quella indicata in etichetta): ________________________________
LOTTO PRODUZIONE:
N° Lotto________________________Quantità Kg._______________________________________
Cisterna n°_____________________ Capacità cisterna Hl ________________________________
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LOTTO IMBOTTIGLIAMENTO:
N° Lotto ________________________ Quantita(imbottigliata) Kg. ____________________________
N° Contenitori ___________________ Tipologia contenitori (bottiglie) da: _____________________
Ai sensi del D.Lgs 30.06.2003 n.196 (Codice Privacy), l’Azienda esprime il consenso al trattamento
ed alla comunicazione di tutti i dati della presente scheda esclusivamente per fini collegati alle
attività del Concorso.
DATA…………………..
TIMBRO E FIRMA
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Domanda di partecipazione
Concorso “L’Oro dei Bruzi”IV^ edizione
(Mod.1)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (art.47 DPR 445/2000)
Il sottoscritto _____________________________________ nato a ________________________________
Il ________________________ residente a ___________________________________________________
nella mia qualità di rappresentante legale dell’Azienda _______________________________________
consapevole delle sansioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso
di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445,
DICHIARA
- di essere il titolare/legale rappresentante della ditta ________________________________________
- che quanto indicato nella presente domanda corrisponde a verità;
- che l’olio presentato al Concorso è ottenuto da olive prodotte sul territorio della provincia di
Cosenza, nella campagna olearia 2016/2017.
DATA
TIMBRO E FIRMA
Si allega alla presente copia di documento di identità del legale rappresentante in corso di validità,
quale autentica della sottoscrizione.
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