Incretine e insufficienza renale cronica

Perle di pratica professionale
79
MeDia 2014;14:79
Incretine e insufficienza renale cronica
Roberta Manti
S.C. Malattie Metaboliche
e Diabetologia
ASL TO5 Moncalieri (TO)
L’insufficienza renale (IR) è una condizione clinica presente nel 10-16% della popolazione
adulta, spesso secondaria al diabete che rappresenta una delle principali cause di ingresso in dialisi. Le opzioni terapeutiche nel paziente diabetico affetto da IR sono limitate dalla
riduzione del filtrato glomerulare (GFR) che determina l’accumulo dei farmaci stessi o dei
metaboliti; è noto, infatti, che molti ipoglicemizzanti orali richiedono l’aggiustamento della
dose in caso di IR lieve e sono controindicati in caso di IR grave. Inoltre, con la progressiva
perdita di tessuto renale funzionante, la clearance dell’insulina si riduce, con conseguente
aumento della vita media dell’insulina circolante, per cui è necessario adeguare in base al
GFR anche la dose di insulina somministrata s.c. Tra i nuovi antidiabetici ad azione sull’asse
delle incretine, gli inibitori della dipeptidil peptidase-4 (DPP-4i o gliptine), ipoglicemizzanti
orali che incrementano i livelli circolanti delle incretine tramite l’inibizione dell’enzima di
degradazione DPP-4, rappresentano un’opzione terapeutica importante nell’IR anche di
grado avanzato; infatti, gli algoritmi AMD, che delineano percorsi terapeutici personalizzati
in base alle caratteristiche cliniche del paziente diabetico, propongono l’utilizzo dei DPP‑4i
nell’IR lieve-moderata 1, indipendentemente dalla connotazione dell’iperglicemia (pre- o
postprandiale); inoltre questi farmaci sono indicati come unica opzione terapeutica alternativa all’insulina anche in caso di IR di grado avanzato/dialisi 2. Tali raccomandazioni si
basano sui risultati di numerosi studi, compresa un’interessante metanalisi 3 di 4 lavori,
in cui si sono testati sitagliptin, vildagliptin e saxaglitin in vari stadi dell’IR fino alla dialisi
(sitagliptin e vildagliptin), che hanno dimostrato l’efficacia di questa categoria di farmaci
nei pazienti con IR o in dialisi e, soprattutto, la loro sicurezza in termini di insorgenza di
ipoglicemie, in una tipologia di paziente già di per sé a maggior rischio ipoglicemico. Anche
le linee guida nefrologiche KDOQI 4 propongono l’utilizzo di questi farmaci nel diabetico
con riduzione del GFR e indicano, come le RCP dei singoli farmaci, l’aggiustamento della
dose da applicare sulla base del grado di IR: richiedono adeguamento della dose sitagliptin, vildagliptin e saxagliptin, mentre il linagliptin, eliminato principalmente per via biliare a
differenza degli altri DPP-4i, non richiede aggiustamento anche in caso di peggioramento
dell’IR fino allo stadio terminale. Studi clinici recenti inoltre collocherebbero la terapia con
DPP-4i anche già nelle fasi precoci della nefropatia diabetica, quando il quadro clinico è
caratterizzato dalla presenza di microalbuminuira senza ancora alterazione del filtrato. Esistono infatti dati a favore di un miglioramento della microalbuminuria (e conseguente verosimile prevenzione della progressione del danno renale) con l’utilizzo dei DDP-4i sia su
modelli animali sia nell’uomo 5.
Bibliografia
1
2
3
Corrispondenza
4
ROBERTA MANTI
5
[email protected]
http://www.aemmedi.it/algoritmi_it_2013/algoritmo-ea1-bis.html
http://www.aemmedi.it/algoritmi_it_2013/algoritmo-ec1.html
Mikhail N. Use of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for the treatment of patients with type 2 diabetes
mellitus and chronic kidney disease. Postgrad Med 2012;124:138-44.
National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update.
Am J Kidney Dis 2012;60:850-86.
Haluzík M. Renal effects of DPP-4 inhibitors: a focus on microalbuminuria. Int J Endocrinol
2013;2013:895102.
Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche