Annuncio d`infortunio-bagattella LAINF Avvertenze per il datore di

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Numero di sinistro
Annuncio d’infortunio-bagattella LAINF
01. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
495 11040.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato/a (ramo d’impresa)
02. Infortunato/a Cognome e nome
Via
NPA
03. Impiego
Domicilio
4. Data dell’infortunio
Giorno
Data d’uscita
Quadro superiore
Orario di lavoro:
N. AVS
Stato civile
Nazionalità
Altri datori di lavoro
Data d’ingresso nell’impresa
Qualifica
Data di nascita
Quadro medio
Giorni/settimana;
Mese
Anno
Professione svolta
Impiegato/operaio
Apprendista
ore settimanali; Orario di lavoro aziendale:
Praticante
ore settimanali;
irregolare
Alle ore
05. Luogo dell’in- Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. officina, strada)
fortunio
06. Descrizione
Attività svolta al momento dell’infortunio; dinamica, persone coinvolte, oggetti coinvolti, veicoli
dell’infortunio
07. Infortunio
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad. es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso)
professionale
08. Infortunio
non prof.
09. Lesione
Fino a quando ha lavorato l’infortunato/a per l’ultima volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora)?
Fina a
Motivo dell’assenza
sinistra
Parte del corpo lesa
destra
indefinita
Natura della lesione
10. Indirizzi
dei medici
Primo medico/ospedale
11. Cassa malati
Nome e indirizzo con NPA
Luogo e data
Medico/ospedale successivo
Firma del lavoratore/della lavoratrice
Timbro e firma del datore di lavoro
Avvertenze per il datore di lavoro
Questo annuncio d’infortunio-bagatella deve essere utilizzato nei casi in cui non esiste alcuna incapacità lavorativa o questa non sia
superiore a tre giorni (giorno dell’infortunio e i due giorni successivi).
Eccezioni:
invece dell’annuncio d’infortunio-bagatella va utilizzato il modulo multiplo bianco quando si tratta di
– malattia professionale, lesione dentaria o ricaduta
Alle domande di rimborso dovranno essere allegate le fatture già pagate e dovrà esserci comunicato qui di seguito l’indirizzo per il
rimborso (conto bancario/postale).
Va a:
modulo verde
modulo giallo
modulo rosso
modulo blu
830.382.141 10.04
PANVICA, Effingerstrasse 14, 3001 Berna
Copia per i vostri atti
Primo medico curante Mobiliare Svizzera Società d’assicurazione, Bundesgasse 35, 3001 Berna
Persona infortunata Farmacia Mobiliare Svizzera Società d’assicurazione, Bundesgasse 35, 3001 Berna
Numero di sinistro
Annuncio d’infortunio-bagattella LAINF
Copia per l’impresa
01. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
495 11040.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato/a (ramo d’impresa)
02. Infortunato/a Cognome e nome
Via
NPA
03. Impiego
Domicilio
4. Data dell’infortunio
Giorno
Data d’uscita
Quadro superiore
Orario di lavoro:
Quadro medio
Giorni/settimana;
Mese
N. AVS
Stato civile
Nazionalità
Altri datori di lavoro
Data d’ingresso nell’impresa
Qualifica
Data di nascita
Professione svolta
Impiegato/operaio
Apprendista
ore settimanali; Orario di lavoro aziendale:
Anno
Praticante
ore settimanali;
irregolare
Alle ore
05. Luogo dell’in- Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. officina, strada)
fortunio
A
I
P
06. Descrizione
Attività svolta al momento dell’infortunio; dinamica, persone coinvolte, oggetti coinvolti, veicoli
dell’infortunio
O
C
07. Infortunio
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad. es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso)
professionale
08. Infortunio
non prof.
09. Lesione
Fino a quando ha lavorato l’infortunato/a per l’ultima volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora)?
Fina a
Parte del corpo lesa
Motivo dell’assenza
sinistra
destra
indefinita
Natura della lesione
10. Indirizzi
dei medici
Primo medico/ospedale
11. Cassa malati
Nome e indirizzo con NPA
Luogo e data
830.382.141 10.04
Medico/ospedale successivo
Firma del lavoratore/della lavoratrice
Timbro e firma del datore di lavoro
Numero di sinistro
Annuncio d’infortunio-bagattella LAINF
Modulo per il medico
01. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
495 11040.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato/a (ramo d’impresa)
02. Infortunato/a Cognome e nome
Via
NPA
Domicilio
Data di nascita
N. AVS
Stato civile
Nazionalità
Altri datori di lavoro
0
4. Data dell’infortunio
Giorno
Mese
Anno
Alle ore
05. Luogo dell’in- Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. officina, strada)
fortunio
06. Descrizione
Attività svolta al momento dell’infortunio; dinamica, persone coinvolte, oggetti coinvolti, veicoli
dell’infortunio
07. Infortunio
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad. es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso)
professionale
08. Infortunio
non prof.
09. Lesione
Fino a quando ha lavorato l’infortunato/a per l’ultima volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora)?
Fina a
Motivo dell’assenza
sinistra
Parte del corpo lesa
destra
indefinita
Natura della lesione
10. Indirizzi
dei medici
Primo medico/ospedale
11. Cassa malati
Nome e indirizzo con NPA
Medico/ospedale successivo
Annotazione del medico
A. Prestazioni secondo tariffa
Data
Cifra
tariffa
Cifra rif.
B. Medicamenti / materiale d’uso
Quantità TARMED
PM + PT
Punti (pt)
Laboratorio Fisio
Quantità
Subtotale
Natura
CHF
Totale medicamenti / materiale d’uso
CHF
Diagnosi (Parte del corpo lesa e natura della lesione)
Cura terminata?
Osservazioni
si no Totale punti TARMED x CHF/pt
= Totale TARMED
Totale punti liste d’analasi x CHF/pt
= Totale Lab.
Totale punti Fisio x CHF/pt
= Totale Fisio
Totale medicamenti / materiale d’uso
Conto bancario / postale
Importo completo
Luogo e data
Timbro e firma
del medico
Va a: Primo medico curante Mobiliare Svizzera Società d’assicurazione, Bundesgasse 35, 3001 Berna
830.382.141 10.04
Numero di sinistro
Modulo per la farmacia LAINF
01. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
495 11040.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato/a (ramo d’impresa)
02. Infortunato/a Cognome e nome
Via
NPA
Domicilio
Data di nascita
N. AVS
Stato civile
Nazionalità
Altri datori di lavoro
0
4. Data dell’infortunio
Giorno
Mese
Anno
Alle ore
0
Avvertenze per la persona infortunata
0I medicamenti prescritti dal medico vi saranno consegnati senza pagamento dal farmacista, dietro consegna di questo modulo.
Tutti i medicamenti devono essere ritirati presso la medesima farmacia.
Avvertenze per il farmacista
0Vogliate inoltrare questa nota all’assicurazione dopo la chiusura della cura medica o al più tardi entro tre mesi della data dell’infortunio.
Un nuovo modulo potrà essere chiesto direttamente all’assicurazione, se
– lo spazio per l’iscrizione delle forniture non è sufficiente;
0– dopo tre mesi sono necessari ulteriori medicamenti.
09. Lesione
sinistra
Parte del corpo lesa
destra
indefinita
Natura della lesione
10. Indirizzi
dei medici
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo
Nota della farmacia
Data della
fornitura
Natura e quantità
Data
Prezzo
CHF
Cts.
Timbro della farmacia
Conto corrente postale o
banca e numero del conto bancario
Allegare le ricette p. f.
Totale
Va a: Farmacia Mobiliare Svizzera Società d’assicurazione, Bundesgasse 35, 3001 Berna
830.382.141 10.04