il comparto posteriore

EVIDENZE IN ARTROSCOPIA
DI CAVIGLIA
IL COMPARTO
POSTERIORE
E. Sabetta, V. Montemaggiori
Arcispedale Santa Maria Nuova
Reggio Emilia
S.C. Ortopedia e Traumatologia
Direttore Dott. E. Sabetta
Cause dolore posteriore caviglia
ü Intra-articolari
ü Peri-articolari
ü Extra articolari
van Dijk et al., 2000
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Sinoviti
Corpi mobili
Difetti osteo-condrali
Artrosi TT e SA
Fratture-avulsioni ossee
Calcificazioni post-traumatiche
Fibrosi - Rigidità
Conflitto posteriore
Os trigonum
Tendinite FLA
Tendinite TP – Peronei
Cause dolore posteriore caviglia
•  Diagnosi spesso difficile
•  Più fattori in causa
•  Diagnostica strumentale
•  Infiltrazioni diagnostiche
van Dijk et al., 2000
D.D. DOLORE POSTERIORE
•  Postero-mediale: tendinite flessore lungo alluce
•  Postero-laterale: conflitto tibio-astragalico
•  Achilleo:
1- Tendinite/Tendinosi vera
2- Tendinopatia inserzionale (Haglund, borsite
retrocalcaneare o sottocutanea)
Hamilton GH, 1995
Complicazioni Artroscopia Caviglia
9% (49% neurologiche) causa distrattori e vie accesso
Ferkel, 2001
2000
1° accesso PL out-in dietro ai
peronei
2° accesso coassiale in-out dietro
al malleolo mediale
- PL tra t. Achille e n. Surale
- PM tra t. Achille e fascio VN
2000
2000
CRITICHE
•  Difficoltà nell’accesso
PM negli obesi e quando
la capsula non è ben
distensibile
•  Incompleta visione recesso
PL
2000
Accesso PM dietro al TP,
attraverso la sua guaina
A 2-Portal Endoscopic Approach for Diagnosis and Treatment
Of Posterior Ankle Pathology
C. Niek van Dijk, M.D., Ph.D., Peter E. Scholten, M.D., and Rover Krips, M.D.
Arthroscopy, vol 16, No 8, 2000: 871-876
Arthroscopy 2003
2007
1° accesso PM out-in nella guaina
del TP
2° accesso coassiale in-out
davanti ai peronei
Posterior Ankle Impingement (PAI)
•  Conflitto tra processo posteriore
dell’astragalo e tibia in flessione
plantare
•  Sportivi che lavorano in flessione
plantare forzata e ripetuta
•  Ballerini professionisti
•  Calciatori
TEY M. et al.: Benefits of arthroscopic tubercoloplasty in posterior ankle
impingement syndrome
Knee Surg Sports and Traumatol Arthrosc 2007, 15, pp 1235-1239
Posterior Ankle Impingement (PAI)
•  Dolore cronico posteriore
•  Peggiora durante i
movimenti di flessione
plantare
•  Sede postero-laterale e/o
postero-mediale se si
associa tendinite FLA
TEY M. et al.: Benefits of arthroscopic tubercoloplasty in posterior ankle
impingement syndrome
Knee Surg Sports and Traumatol Arthrosc 2007, 15, pp 1235-1239
POSTERO-LATERALE: conflitto tibio-astragalico
•  Dolore posteriore
•  In genere correlato all’attività
•  Aumenta nella flessione plantare (D.D. tendinite FLA)
•  Migliora con il riposo
POSTERO-MEDIALE: tendinite F.L.A.
•  Dolore postero-mediale
•  Correlato all’attività
•  Aumenta nella flessione dorsale (D.D. conflitto postero-laterale)
•  Evocato dai movimenti dell’alluce
Diagnosi Strumentale
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Radiologia std
RMN
TC
Scintigrafia
RIGIDITA’ POST-TRAUMATICA TIBIO-TARSICA
•  Esiti fratture articolari ben ridotte
•  Esiti fratture articolari viziosamente consolidate
•  Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi)
L’artrofibrosi post-traumatica è causata da residui di legamenti
rotti e da fibrosi della membrana sinoviale
Umans H, 2002
Conflitto fibroso doloroso dopo fratture della tibio-tarsica
Lee et al., 2004
Gulish et al., 2005
Utsugi et al. 2007
40-60% di disturbi residui dopo distorsioni della caviglia
Smith RW, Reischl 1986
Gerber JP et al. 1998
Lohrer H, Arentz S 2004
Capsulite Adesiva Post-traumatica Caviglia
•  Sintomi: Limitazione sia in plantar-flessione che dorsi-flessione
•  Trattamento
Release anteriore
Release posteriore
Capsulectomia
•  Controindicazioni - Edema importante
- Cause extra-articolari
wAderenze tendinee
wContratture muscolari
- Pseudoartrosi intraarticolari
- Artrosi
Tun Hing Lui. Arthroscopy and endoscopy of the foot and ankle:
indications for new techniques. Arthroscopy 2007, 23, 8, pp 889-902
2009
Tubercolo postero-laterale astragalo
•  Grandi dimensioni: processo di STIEDA (1869)
•  Fratturato: frattura di SHEPHERD (1882)
•  Separato: OS TRIGONUM (Rosenmüller, 1804)
!38 anni
Os Trigonum
•  Presente nel 7-11%
•  Bilaterale 50%
•  Sport che prevedono flessione plantare massima
è Conflitto
2008
•  Buoni risultati nel 75% dei casi dopo trattamento chirurgico
del conflitto posteriore
•  Peggiori risultati in presenza di os trigonum isolato rispetto a
tubercolo ipertrofico o fratturato
•  Attenzione ad associare la presenza di os trigonum con i
disturbi presenti
Haglund
Haglund
D.D. Haglund
CONCLUSIONI
•  La patologia posteriore di interesse chirurgico della
caviglia è meno frequente di quella anteriore. A volte
è ad essa associata.
•  Scelta delle vie accesso posteriori in funzione della
patologia da trattare
•  Attenzione a non sopravvalutare la presenza e il ruolo
dell’os trigonum
GRAZIE