Dichiarazione per la concessione in uso di attrezzatura

Dichiarazione per la concessione in uso di attrezzatura
(ai sensi dell art. 72, comma 2, del D.Lgs. 81/2008)
Il sottoscritto _______________________________ in qualità di ___________________________
della Compagnia ______________________________ [Compagnia Utilizzatrice attrezzatura
concessa in uso], in relazione alla concessione in uso delle seguenti attrezzature (barrare quelle
interessate):
BARRARE
CASELLA
MARCA
MATRICOLA
ARTICOLO
CEA Gala
A 40338
TRONCATRICE PER FERRO
STAYER TD 305
002298
TRABATTELLO
Genie-Industries
GENEX
Larghezza doppia
54
SCALA
WURTH Fiberglass
096293031
SCALA
FACAL
Super Scala 450-3
COMPA 300 Jet
00564/2003
E Gobbo Engineering
Modello 101
Mat. 9412
Del 1994
DESCRIZIONE ATTREZZATURA
SALDATRICE Elettrodo
TRONCATRICE PER LEGNO
PIATTAFORMA
ELETTROIDRAULICA
SCARICO
CARICO
TRAPANO COLONNA
MOLA SMERIGLIO da banco
FELISATTI
160 1F
YAMATO BG1505
86736
DICHIARA
(conformemente a quanto richiesto dall Art. 72, comma 2, del D.Lgs. 81/2008)
di aver preso visione delle attrezzature ricevute in uso, di non aver notato anomalie evidenti
e di giudicarle idonee allo svolgimento delle attività per le quali se ne richiede la concessione
in uso.
di aver preso visione dei relativi manuali d uso e manutenzione messi a disposizione.
che i lavoratori di seguito elencati sono stati correttamente informati, formati ed addestrati
all utilizzo delle suddette attrezzature in conformità a quanto richiesto dall art. 72, comma 2,
del D.Lgs. 81/2008, e saranno i soli incaricati all utilizzo dell attrezzatura concessa in uso:
1
COGNOME
NOME
Data ________________
___________________________
Timbro e firma dell utilizzatore
dell attrezzatura concessa in uso
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