modulo titoli valutabili corretto

Servizio Amministrazione e attività di supporto
Ufficio Reclutamento e gestione disciplinare personale della scuola
MODULO DICHIARAZIONE TITOLI VALUTABILI
CONCORSO PUBBLICO STRAORDINARIO, PER TITOLI ED ESAMI,
DEL PERSONALE DOCENTE
D.G.P. n. 2146 del 5 ottobre 2012
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA
DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
i dati riportati dall’aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi
dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di
carattere amministrativo e penale per l’aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti in quanto strettamente funzionali all’espletamento
della presente procedura di reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dal decreto
legislativo del 30/06/2003, n. 196.
AL SERVIZIO AMMINISTRAZIONE E ATTIVITA’ DI SUPPORTO
UFFICIO RECLUTAMENTO
VIA GILLI, 3
38121 TRENTO
__l__ sottoscritt ___
DATI ANAGRAFICI
COGNOME
NOME
NATO/A
IL
COMUNE
SESSO
/
/
PROV.
CODICE FISCALE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
DATI DI RECAPITO
INDIRIZZO
COMUNE
PROV.
TELEFONO
C.A.P.
CELL.
POSTA ELETTRONICA
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA
Data, ___________________
Firma _____________________________
1
In qualità di candidato al concorso per le seguenti cattedre:
CLASSE DI
CONCORSO/AMBITO
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
ai sensi di quanto previsto dall’articolo 12 del bando di concorso, e del relativo allegato A
consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci e falso in atti ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445/00,
DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti titoli
TITOLI DI CUI ALL’ALLEGATO 4) LETTERA A.1 (titolo di studio; titolo di abilitazione per l’accesso
al concorso)
TITOLI DI LAUREA
Titolo di laurea
_______________________________________________________________________
Anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
conseguito il __________________________________ con votazione ______________________________
presso _________________________________________________________________________________
Se conseguita all’estero: provvedimento di riconoscimento ________________________________________
Ente che ha effettuato il riconoscimento _______________________________________________________
Esami sostenuti prescritti per l’ammissione ____________________________________________________
TITOLI DI ABILITAZIONE ALL’INSEGNAMENTO
Abilitazione all’insegnamento
___________________________________________________________
conseguita il _______________________ con votazione _________________________________________
presso _________________________________________________________________________________
Modalità di conseguimento _________________________________________________________________
Se conseguita all’estero: provvedimento di riconoscimento ________________________________________
Ente che ha effettuato il riconoscimento ______________________________________________________
Data, _________________
Firma _____________________________
2
TITOLI DI CUI ALL’ALLEGATO 4) LETTERA A.2 (ulteriori titoli di abilitazione, altri titoli accademici
o di post diploma, lauree e diplomi accademici AFAM, altri titoli professionali)
ABILITAZIONI IN ALTRE CLASSI DI CONCORSO
Titolo
_____________________________________________________________________________
anno accademico/scolastico di conseguimento _________________________________________________
conseguito il __________________________________ con votazione ______________________________
presso
________________________________________________________________________________
Se conseguita all’estero: provvedimento di riconoscimento ________________________________________
Ente che ha effettuato il riconoscimento _______________________________________________________
ALTRI TITOLI E CERTIFICAZIONI
Diplomi di specializzazione universitari ________________________________________________________
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
Area ____________________________________ente ___________________________________________
Diplomi di perfezionamento post-diploma o post-laurea ___________________________________________
(coerente con gli insegnamenti ai quali si riferisce la classe di concorso)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
Area ____________________________________ente ___________________________________________
Master di primo livello _____________________________________________________________________
(coerente con gli insegnamenti ai quali si riferisce la classe di concorso)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Master di secondo livello ___________________________________________________________________
(coerente con gli insegnamenti ai quali si riferisce la classe di concorso)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
ALTRE LAUREE/DIPLOMI
Titolo
_____________________________________________________________________________
anno accademico/scolastico di conseguimento _________________________________________________
conseguito il __________________________________ con votazione ______________________________
presso
________________________________________________________________________________
Se conseguita all’estero: provvedimento di riconoscimento ________________________________________
Ente che ha effettuato il riconoscimento _______________________________________________________
ALTRI TITOLI E CERTIFICAZIONI
Diplomi di perfezionamento post-diploma o post-laurea ___________________________________________
(nell’ambito delle TIC)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
Area ____________________________________ente ___________________________________________
Data, _________________
Firma _____________________________
3
ALTRI TITOLI E CERTIFICAZIONI
Master di primo livello _____________________________________________________________________
(nell’ambito delle TIC)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Master di secondo livello ___________________________________________________________________
(nell’ambito delle TIC)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Titolo di specializzazione sul sostegno ________________________________________________________
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
Area ____________________________________ente ___________________________________________
Diplomi di perfezionamento post-diploma o post-laurea ___________________________________________
(sui disturbi specifici di apprendimento o nell’ambito dei bisogni educativi speciali)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
Area ____________________________________ente ___________________________________________
Master di primo livello _____________________________________________________________________
(sui disturbi specifici di apprendimento o nell’ambito dei bisogni educativi speciali)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Master di secondo livello ___________________________________________________________________
(sui disturbi specifici di apprendimento o nell’ambito dei bisogni educativi speciali)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Certificazioni CeClil o titolo equivalente conseguito all’estero _______________________________________
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
ente ___________________________________________
Diplomi di perfezionamento post-diploma o post-laurea ___________________________________________
(negli ambiti dell’internazionalizzazione e della interculturalità)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
Area ____________________________________ente ___________________________________________
Master di primo livello _____________________________________________________________________
(negli ambiti dell’internazionalizzazione e della interculturalità)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Data, _________________
Firma _____________________________
4
ALTRI TITOLI E CERTIFICAZIONI
Master di secondo livello ___________________________________________________________________
(negli ambiti dell’internazionalizzazione e della interculturalità)
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Certificazione in glottodidattica _____________________________________________________________
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
ente ___________________________________________
Dottorato _______________________________________________________________________________
anno accademico di conseguimento __________________________________________________________
area ____________________________________ente ___________________________________________
Abilitazione all’esercizio della libera professione _________________________________________________
Iscrizione all’albo
_
TITOLI DI CUI ALL’ALLEGATO 4) LETTERA B.1 (pubblicazioni)
PUBBLICAZIONI
Pubblicazioni di articoli e/o libri strettamente inerenti ai contenuti disciplinari della specifica classe di concorso
(indicare l’elenco delle pubblicazioni che il candidato dovrà consegnare alla commissione
esaminatrice solo in caso di superamento della prova scritta e secondo le indicazioni ed i tempi
che saranno successivamente comunicati)
Data, _________________
Firma _____________________________
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