Le muffe possono essere ovunque

Transcript

Elena Calcinai, Alessandra Caddeo, Sara El Oksha, Luigi Terracciano, Alessandro Fiocchi
Ospedale Universitario Macedonio Melloni, Milano
Introduzione
Le muffe di interesse allergologico sono i
deuteromiceti, in particolare gli ifomiceti,
tra cui ritroviamo: Alternaria, Cladosporium,
Aspergillus, Peniccillum.
Sono organismi ubiquitari appartenenti
al regno vegetale incapaci di sintetizzare clorofilla, di cui hanno bisogno per la
loro crescita. Il loro miglior terreno di
crescita è un ambiente con un’umidità
relativa tra i 75 e 90% con temperatura
tra i 18 e i 40 gradi. Ciò che è responsabile della sensibilizzazione allergica non
sono le muffe in sé, ma le spore fungine,
che hanno un diametro tra 1-300
micron. Quelle di maggior importanza
allergologica hanno un diametro variabile tra 1-8 micron e proprio per questa
caratteristica impattano sulle vie aeree
inferiori creando principalmente sintomi respiratori. Le spore sono presenti
nell’aria, ma si trovano anche negli
ambienti chiusi (indoor e outdoor); le
manifestazioni cliniche più frequenti
riguardano le vie respiratorie e sono
rappresentate da asma e rinite.
È nota ormai da tempo la correlazione che
esiste tra l’incidenza di asma grave e la
cutipositività per Alternaria.In Inghilterra è
ben dimostrato che le morti per asma
sono più comuni nei mesi di Luglio,
Agosto e Settembre che coincide con i
picchi di contrazione di spore fungine nel-
l’aria, così come è dimostrata un’aumentata percentuale di riacutizzazioni asmatiche in pazienti con presenza indoor di
Alternaria. Inoltre la maggior parte dei
pazienti con allergia ad Alternaria presenta sintomi perenni e non stagionali,aggravando il quadro della malattia.
La situazione italiana mostra, nei soggetti sensibilizzati all’Alternaria, una presenza di sintomi perenni con riacutizzazioni nei mesi estivi-autunnali e con presentazioni asmatiche severe che si
hanno prevalentemente nei bambini
che sono quelli che si sensibilizzano più
facilmente.
Questo caso vuole far riflettere sull’importanza di questa allergia nelle riacutizzazioni asmatiche, anche in soggetti
ben controllati dalla terapia che, se sottoposti a dosi elevate di allergene, possono manifestare sintomi importanti e a
volte a rischio di vita.
Caso clinico
Anamnesi
Anamnesi familiare. Madre con rinite
allergica, padre con asma allergico.
Anamnesi fisiologica. Bambino nato a
termine da gravidanza normodecorsa.
Peso alla nascita kg 3.300, periodo neonatale nella norma. Svezzamento regolare.Vaccinazioni normoeseguite. Sviluppo
17
psicomotorio nella norma.
Anamnesi patologica remota. Alessio
ha iniziato a presentare episodi di
bronchiti asmatiformi dai 2 anni di vita
(almeno 4-5 episodi/anno), trattate al
bisogno con aerosol con salbutamolo.
A 4 anni viene eseguita la prima visita
allergologica in cui risultano prick test
per i comuni inalanti negativi e in cui
non viene impostata nessuna terapia
di fondo. Ad 11 anni vengono eseguiti
nuovamente i prick test che risultano
positivi per Graminacee, acari,
Alternaria, olivo, nocciolo, gatto. Viene
impostata una terapia continuativa
nei mesi primaverili con antistaminico
per rinocongiuntivite e lasciata terapia al bisogno con salbutamolo per gli
episodi broncostruttivi. Nel 2007 (14
anni) giunge presso il nostro Centro di
Allergologia e Pneumologia pediatrica
dove la madre riferisce episodi frequenti di broncospasmo (circa 3-4 episodi/anno), trattati solamente con
terapia al bisogno, e asma da sforzo.
Viene eseguita una spirometria basale
che mostra un FEV 1/FVC (indice di
Tiffenau) <85% e del FEF25-75% <75%,
indicativa di una broncostruzione a
qualsiasi livello dell’albero respiratorio, con una broncoreversibilità parziale (Fig. 1).
Figura 1. Spirometria basale alla prima visita.
Spirometria
Espirazione forzata
Ref
16
Pre
Post
12
FLusso
8
4
0
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
FEF 25-75%
FEF 25%
FEF 50%
FEF 75%
Litri
Litri
Litri
L/sec.
L/sec.
L/sec.
L/sec.
L/sec.
Pre
Meas
3,92
2,98**
76**
7,37
2,34
5,57
2,78**
1,14**
Pre
% Ref
93
86**
Pre
Meas
4,80 3,86**
3,63
94
5,34
5,08
0,55
14:27
Pre
% Ref
80**
4,22
3,49
84
7,11
3,98
6,14
4,36
2,25
104
59
91
64**
51**
Post
Meas
4,07
3,31
81
7,03
3,19
6,40
4,05
1,59
Post
% Ref
97
95
Post
% Chg
4
11
99
80
104
93
71
-5
37
15
46
39
Post
Meas
3,65
3,25
89
5,03
3,88
1,04
15:00
Post
% Ref
76**
Post
% Chg
-5
-11
-4
Inspirazione forzata
-8
Ref
-12
-2
0
2 4
6
Volume
8
FIVC
FIV1
FIV1/FIVC
PIF
FIF 50%
FEF/FIV 50
FVL ora
Litri
Litri
%
L/sec.
L/sec.
-6
-24
91
**fuori 95% intervallo di confidenza
18
I prick test confermano la positività per
DPP, DPF, Graminacee, erba canina,
betulla, nocciolo, Alternaria, cane e
gatto. Per la storia anamnestica e per i
valori spirometrici prima descritti, il
ragazzo viene classificato secondo le
linee guida GINA come un asma persistente non controllato e viene posto in
terapia con budesonide 200, una dose
al mattino e una la sera. Al controllo
dopo 3 mesi il ragazzo mostra un
miglioramento del quadro clinico e spirometrico anche se permangono sintomi sotto sforzo. Viene quindi program-
mata una spirometria da sforzo che
risulterà francamente positiva con una
diminuzione del FEV1 del 26% a 7 minuti (Fig. 2). Viene quindi posto in terapia
con fluticasone/salmeterolo 25/125: 1
puff mattino e 1 puff alla sera + monteleukast cpr 10 mg: 1 cpr alla sera.
Dopo 3 mesi viene ripetuta spirometria
da sforzo (Fig. 3) che mostra ancora una
caduta del FEV1 del 20% a 10 minuti per
cui viene aumentata la terapia a fluticasone/salmeterolo 25/125: 2 puff al mattino +1 puff alla sera + monteleukast cpr
10 mg: 1 cpr alla sera.
Figura 2. Prima spirometria da sforzo.
Spirometria pre/post
Ref
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF 25-75%
FEF 25%
FEF 50%
FEF 75%
PEF
4,59
3,79
83
4,20
6,54
4,64
2,40
7,61
Litri
Litri
%
L/sec
L/sec
L/sec
L/sec
L/sec
Pre
% Ref
92
87**
Pre
Meas
4,24
3,29**
78**
2,79
6,58
3,18**
1,55**
7,56
67
101
69**
65**
99
Post
% Ref
94
91**
Post
Meas
4,32
3,44**
80
3,10
7,34
3,49
1,65
7,74
74
112
75
69
102
Post
% Chg
2
4
11
12
10
6
2
Test di broncostimolazione specifico; esercizio fisico
120
100
80
60
40
20
0
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF 25-50%
Litri
Litri
%
L/sec.
Pre
4,24
3,29**
78**
2,79
Pre 1 3 5 7 10 15
Post
1 min.
-8
-12
3 min.
-13
-21
5 min.
-12
-22
7 min.
-10
-26
10 min.
-10
-18
15 min.
2
-8
-17
-30
-34
-45
-27
-20
Post
4,32
3,44**
80
3,10
% Post
2
4
11
19
Figura 3. Seconda spirometria da sforzo dopo 3 mesi di terapia.
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF 25-75%
FEF 25%
FEF 50%
FEF 75%
PEF
Litri
Litri
%
L/sec.
L/sec.
L/sec.
L/sec.
L/sec.
Ref
Pre
Meas
Pre
% Ref
Post
Meas
Post
% Ref
4,91
4,05
83
4,31
6,86
4,87
2,52
8,02
444
3,37**
76**
2,73
6,34
3,33**
1,41**
7,04
90
83**
4,47
3,74
84
3,81
6,89
4,60
1,97
7,43
91
92
1
11
88
100
94
78
93
40
9
38
40
6
63
92
68**
56**
88
Post
% Chg
120
100
80
60
40
20
0
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF 25-50%
Litri
Litri
%
L/sec.
Pre
4,44
3,37
76**
2,73
Pre 1 3 5 7 10 15
Post
1 min.
-10
-4
3 min.
-6
-11
5 min.
-10
-13
7 min.
-12
-17
10 min.
-19
-20
15 min.
-6
-17
11
-18
-18
-23
-21
-32
Post
4,47
3,74
84
3,81
% Post
1
11
40
Accertamenti eseguiti
Durante una visita di controllo per asma
bronchiale il ragazzo, che pratica normalmente attività fisica agonistica (basket)
senza alcun problema dopo l’ultimo
aumento della terapia inalatoria, riferisce
alcuni episodi caratterizzati da comparsa
di dispnea durante l’allenamento in una
determinata palestra. Alessio, infatti, esegue regolarmente 3 allenamenti settimanali in 3 palestre differenti e, per 3 settimane consecutive presenta sempre asma
da sforzo solo in una palestra. I sintomi si
risolvono dopo circa 30 minuti che il
20
ragazzo termina l’attività fisica dopo aver
praticato 2 puff di salbutamolo.
Per il ripetersi degli episodi il padre del
ragazzo decide di ispezionare la palestra
e rileva la presenza di 2 pannelli di
sughero ricoperti da muffa, a cui il
ragazzo risulta allergico. I genitori decidono quindi di non farlo più allenare in
quella palestra.
E.O alla visita. P: 50 Kg H: 170 cm. Buone
condizioni generali. Cute integra.
Rinoscopia: ipertrofia dei turbinati con
mucosa pallida. Otoscopia: nella norma.
Al torace: MV normotrasmesso senza
rumori aggiunti. Addome trattabile non
dolente. Restante obiettività nella
norma.
Procedimento diagnostico e trattamento
La diagnosi differenziale indica:
- asma da sforzo scatenato da Alternaria;
- asma non controllato.
Si sospende l’attività fisica fino al completamento degli accertamenti. Si prosegue la terapia di fondo dell’asma con:
• fluticasone/salmeterolo 25/125: 2 puff
al mattino +1 puff alla sera + montelu-
kast cpr 10 mg: 1 cpr alla sera.
- Si programma il test da sforzo che, eseguito a distanza di circa 2 settimane dal
controllo, risulta negativo (Fig. 4); l’asma
quindi è in controllo completo.
La diagnosi è di asma da sforzo da
Alternaria. Si prescrivono i seguenti
provvedimenti terapeutici:
- evitare di allenarsi in quella determinata palestra;
- intraprendere immunoterapia specifica per Alternaria per via orale: 8 gtt/die 3
volte alla settimana.
Figura 4. Spirometria da sforzo durante il periodo degli episodi di dispnea in palestra.
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF 25-75%
FEF 25%
FEF 50%
FEF 75%
PEF
Litri
Litri
%
L/sec.
L/sec.
L/sec.
L/sec.
L/sec.
Ref
Pre
Meas
Pre
% Ref
5,15
4,24
83
4,53
7,11
5,05
2,62
8,34
5,35
4,47
84
4,50
8,45
5,50
2,36
8,92
104
105
Post
Meas
Post
% Ref
Post
% Chg
99
119
109
90
107
120
100
80
60
40
20
0
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF 25-50%
Litri
Litri
%
L/sec.
Pre
5,35
4,47
84
4,50
Pre 1 3 5 7 10 15
1 min.
-9
-2
3 min.
-8
-2
5 min.
-3
-3
7 min.
-4
-2
10 min.
-5
-3
15 min.
-1
-2
8
-7
-4
-1
-1
-2
Post
% Post
21
Andamento clinico
Nell’anno successivo il ragazzo ha un
asma ben controllato. A distanza di un
anno dall’inizio dell’immunoterapia il
ragazzo, nel mese di ottobre, torna ad
allenarsi nella palestra incriminata, che
non è ancora stata bonificata, e non presenta attacchi broncostruttivi.
Discussione
Questo caso clinico pone l’attenzione su
una patologia,l’asma bronchiale,che seppur ben controllata, può essere riesacerbata da diverse situazioni tra cui le infezioni virali ma anche l’esposizione ad
allergeni, che in questo caso più di altri
sono a rischio di riacutizzazioni gravi.
Sicuramente bonificare l’ambiente in cui i
pazienti vivono o in cui comunque passano molto tempo è un’azione fondamentale per il ridurre al minimo il rischio di riacutizzazioni asmatiche. In questo caso
addirittura la palestra dell’allenamento
risulta essere un luogo particolarmente
pericoloso perchè il ragazzo, in questo
ambiente,si sottopone a uno sforzo fisico.
Il dubbio che ci siamo posti nella diagnosi differenziale è che l’asma da sforzo non fosse ancora del tutto controllato, anche se il fatto che gli episodi si verificassero in un solo ambiente sembrava
far prevalere l’ipotesi di una causa
ambientale. Ipotesi poi confermata dalla
spirometria da sforzo negativa e dall’ispezione ambientale eseguita dal
padre del ragazzo.
I provvedimenti terapeutici sono stati il
divieto di giocare ulteriormente in un
22
ambiente così ricco di spore e quello di
intraprendere una terapia desensibilizzante orale per l’Alternaria.
Questa decisione è stata presa, seppur il
ragazzo fosse un poliallergico, in base al
fatto che gli episodi d’asma più importanti, nella sua anamnesi, si fossero sempre verificati nel periodo estivo/autunnale e che in questo momento avesse
presentato tali manifestazioni in un
ambiente ricco di Alternaria. Inoltre,
l’asma, dal punto di vista clinico e spirometrico risultava controllato e quindi
non vi era controindicazione alla terapia
desensibilizzante.
L’organizzazione mondiale della sanità
ha definito il vaccino o la terapia desensibilizzante come l’unica terapia in
grado di cambiare il decorso della
malattia.
I principali problemi dei vaccini per le
muffe, soprattutto nei primi anni della
loro produzione, erano legati alla variabilità di alcuni estratti allergenici in termini di efficacia e di contenuto allergenico. Oggigiorno si utilizzano vaccini
stabili dal punto di vista biologico oppure dei ricombinati allergoidi che non
presentano questi problemi.
Considerando che la patologia allergica a
volte si manifesta gradatamente, iniziando con sintomi quali rinite e congiuntivite per poi progredire in asma, alcuni
autori propongono di intervenire con
un’immunoterapia all’inizio della manifestazione allergica prima che si sovrappongano altre sensibilizzazioni allergiche
e prima che la malattia progredisca.
In letteratura sono pochi gli studi condotti sull’efficacia e sulla sicurezza sul
vaccino desensibilizzante per Alternaria
e soprattutto sono pochi quelli solamente pediatrici.
Cantani et al. in uno studio prospettico
caso-controllo su 39 bambini con rinite
o asma da monosenbilizzazione ad
Alternaria, sottoposti a terapia desensibilizzante sottocutanea, non rilevarono
reazioni sistemiche generalizzate e
dimostrarono un miglioramento dei sintomi nel gruppo dei pazienti trattati.
Nello studio di Tabar si ritrovarono maggiori reazioni sistemiche nel trattamento a dosi iniziali rispetto a quelle di mantenimento e con maggior frequenza nei
soggetti asmatici.
Gli studi che analizzano l’efficacia
mostrano un miglioramento dei sintomi
e un utilizzo inferiore di farmaco nei soggetti trattati rispetto a quelli non trattati,
addirittura nello studio di Tabar et al. del
2007 si ritrovano risultati statisticamente
significativi già dopo un anno di immunoterapia specifica; anche gli studi che
considerano l’immunoterapia sublinguale mostrano uguali risultati e in particolare quello di Di Rienzo mostra una
buona efficacia e tollerabilità anche nei
bambini al di sotto dei 5 anni.
Il nostro caso clinico, in accordo con gli
studi in letteratura, mostra un miglioramento della sintomatologia allergica già
dopo il primo anno di immunoterapia;
infatti Alessio esegue un nuovo allenamento nella palestra non ancora bonificata senza presentare un attacco d’asma.
Concludendo possiamo quindi dire che
l’asma è una malattia multifattoriale che,
oltre a necessitare di una terapia antinfiammatoria, di fondo, si avvantaggia di
una profilassi ambientale adeguata e di
un’immunoterapia specifica mirata.
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