Le agevolazioni e i contributi per l`acquisto degli ausili e dei sussidi

Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Le agevolazioni e i contributi per l’acquisto degli ausili e dei sussidi informatici
di Carlo Giacobini
Il tema delle agevolazioni e dei contributi in materia di ausili e sussidi informatici va inquadrato in tre
ambiti: quello delle forniture a carico del Servizio Sanitario Nazionale, quello delle agevolazioni fiscali e,
infine, quelli dei contributi che alcune regioni prevedono.
LA FORNITURA DI AUSILI A CARICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
La fornitura delle protesi, delle ortesi e degli ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale è
regolamentata dal Decreto del Ministero della Sanità del 27 agosto 1999, n. 332 (“Regolamento
recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario
nazionale: modalità di erogazione e tariffe.”)
Questo regolamento è articolato in un decreto, che reca le indicazioni normative specifiche per le
modalità di erogazione dei vari dispositivi, e da due allegati.
Il primo allegato contiene la descrizione dei prodotti che possono essere prescritti a carico del
Servizio Sanitario Nazionale tramite le Aziende Usl e le aziende Ospedaliere. È questo il
Nomenclatore Tariffario delle protesi, anche se comunemente, quando si parla di Nomenclatore,
si intende sia il decreto vero e proprio, sia gli allegati.
Il primo allegato è suddiviso in tre elenchi.
Il primo elenco contiene prodotti personalizzati o su misura per cui viene previsto un codice e
una tariffa. Il secondo elenco prevede un elenco di prodotti di serie. Il terzo elenco prevede
alcuni ausili molto particolari (es. respiratori, montascale ecc.)
Il secondo allegato, infine, fissa i tempi minimi di rinnovo di ciascun presidio prescritto, i
termini massimi di consegna o fornitura e i termini di garanzia dei diversi dispositivi.
Codificazione
Il Nomenclatore Tariffario in vigore in precedenza si rifaceva a codici elaborati dal Ministero
della Sanità seguendo una logica di suddivisione per “famiglie” o “gruppi”. Ad esempio nella
“Famiglia 22” erano raggruppati i presidi per la stabilizzazione, postura e deambulazione. Vi
erano compresi sia ausili su misura, sia ausili di serie; tutte le carrozzine, ma anche le stampelle,
i tripodi, i montascale afferivano a questo gruppo di ausili. La loro codificazione quindi iniziava
con il numero 22. Ad esempio la carrozzina superleggera aveva il codice 22.51.124.
I codici adottati con il Tariffario più recente riprendono invece le più efficaci catalogazioni
dell’International Standard Organization (ISO). Tale strumento permette un raffronto ed una
comparazione assai più precisa da un punto di vista scientifico. Per semplificare il lavoro dei
prescrittori, chi ha elaborato il Nomenclatore Tariffario, ha previsto specifiche tavole di
corrispondenza fra sistemi di classificazione e segnala, a fianco dei nuovi codici ISO, la
precedente catalogazione. Chi prescrive un ausilio ora deve comunque rifarsi alla codificazione
ISO.
Aventi diritto
1
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Il regolamento è piuttosto rigoroso nell’individuazione degli aventi diritto alla fornitura a
carico del Servizio Sanitario Nazionale; non vi sono novità di rilievo rispetto al precedente
decreto. Hanno diritto alle prestazioni protesiche:
• gli invalidi civili e per servizio;
• gli invalidi di guerra e le categorie assimilate (es. vittime civili di guerra);
• i privi della vista, cioè coloro che sono colpiti da cecità assoluta o hanno un residuo visivo non
superiore ad un decimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione;
• i sordi, cioè coloro che sono colpiti da sordità dalla nascita o contratta prima
dell’apprendimento del linguaggio;
• i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura, e riabilitazione di
un’invalidità permanente;
• gli invalidi in attesa di accertamento che si trovano nell’impossibilità di deambulare senza
l’aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani
della vita, necessitano di un’assistenza continua;
• coloro che presentano istanza e sono in attesa di riconoscimento, ai quali, in seguito
all’accertamento sanitario effettuato dalla commissione medica dell’Azienda Usl, sia stata
riscontrata e verbalizzata una menomazione che comporta una riduzione della capacità
lavorativa superiore a un terzo;
• coloro che hanno subito un intervento di entero-urostomia, tracheotomia o amputazione di un
arto, e che, dopo aver presentato istanza, si trovano in attesa di accertamento; le donne che
abbiano subito un intervento di mastectomia ed i soggetti che abbiano subito un intervento
demolitore sull’occhio, previa presentazione di certificazione medica;
• i ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, con menomazione grave e
permanente, per i quali il medico responsabile dell’unità operativa certifichi la contestuale
necessità e urgenza dell’applicazione di una protesi, di un’ortesi o di un ausilio prima della
dimissione, per l’attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo, a fronte di
una menomazione grave e permanente. In questo caso, contestualmente alla fornitura della
protesi o dell’ortesi, deve essere avviata la procedura per il riconoscimento dell’invalidità.
Va ricordato che l’erogazione di dispositivi protesici per gli invalidi sul lavoro è regolamentata
da un’altra norma (DPR 1124/1965) ed è garantita dall’Istituto nazionale per l’assicurazione
contro gli infortuni sul lavoro (INAIL).
Modalità di erogazione
Il procedimento per l’erogazione di protesi, ausili e ortesi a carico del Servizio Sanitario
Nazionale deve seguire obbligatoriamente quattro tappe (la prescrizione, l’autorizzazione, la
fornitura e il collaudo) previste dal decreto del Ministro della Sanità che accompagna il
Nomenclatore Tariffario. In ogni passaggio sono coinvolti in modo diverso l’utente, il
prescrittore e il fornitore.
Prescrizione
La fase della prescrizione dell’ausilio, della protesi o dell’ortesi è il momento più significativo e
delicato per il disabile. Il fatto che troppo spesso questo passaggio sia stato ritenuto un mero atto
burocratico ha costituito la causa prima di molti abusi, disagi, sprechi. Tentiamo di capire il
perché.
La prescrizione viene redatta da un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale,
dipendente o convenzionato. Questi deve essere competente per la tipologia di menomazione o
2
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
disabilità per cui si prescrive il prodotto; per fare un esempio, un ventilatore polmonare non
può essere prescritto da un ortopedico, ma da pneumologo o da uno specialista in fisiopatologia
respiratoria.
La prescrizione costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e
riabilitazione delle lesioni, o delle patologie che determinano la menomazione e la disabilità; la
prevenzione non ha quindi solo valenze mediche, ma anche sociali.
La prima prescrizione dovrebbe derivare da un’attenta valutazione clinica del paziente e deve
quindi presentarne una diagnosi circostanziata.
Va poi specificata l’indicazione del dispositivo protesico, ortesico o dell’ausilio prescritto,
completa del codice ISO identificativo; devono inoltre essere precisati gli eventuali adattamenti
necessari per la personalizzazione del dispositivo. La prescrizione è accompagnata da un
programma riabilitativo (vedi sotto) di utilizzo del dispositivo prescritto.
Il paziente, o chi lo assiste, deve essere informato circa le caratteristiche funzionali e terapeutiche
e sulle modalità di utilizzo del dispositivo stesso.
Un’attenzione particolare merita il concetto di “programma terapeutico”. Il programma
terapeutico non è solo un requisito per la concessione di un ausilio a carico del Servizio Sanitario
Nazionale, ma è essenziale per rendere efficace tale fornitura e, più in generale, l’intervento
riabilitativo stesso. In questo programma deve essere descritto il significato terapeutico e
riabilitativo e cioè con quali premesse e con quali finalità si intende utilizzare un determinato
dispositivo indicandone le modalità e i limiti di utilizzo e la prevedibile durata di impiego come
pure le possibili controindicazioni. Vanno poi previsti dei momenti di verifica dell’andamento di
questo programma terapeutico. Anche questo momento, troppo spesso, viene risolto
sbrigativamente.
Autorizzazione
È uno dei passaggi necessari per ottenere un ausilio, o un dispositivo protesico, o una ortesi.
L’autorizzazione alla fornitura del dispositivo è rilasciata dall’Azienda Usl di residenza
dell’assistito. Questa deve verificare se il richiedente rientra fra gli aventi diritto, e se vi è
corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del Nomenclatore. Inoltre,
quando si tratta di forniture successive alla prima, dovrà essere accertato il rispetto delle
modalità e dei tempi di rinnovo. L’Azienda Usl deve pronunciarsi tempestivamente sulla
richiesta di autorizzazione e comunque, in occasione di prima fornitura, entro venti giorni dalla
richiesta. In caso di silenzio della Usl, trascorso tale termine, l’autorizzazione alla prima
fornitura si intende concessa (silenzio assenso).
Nel documento di autorizzazione viene riportato il corrispettivo riconosciuto al fornitore per
l’erogazione del dispositivo prescritto. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo
riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa Azienda
di residenza dell’assistito.
Attenzione: può accadere che una persona venga ricoverata presso una struttura non ubicata
presso l’Azienda Usl di residenza e che necessiti di un ausilio. In questa ipotesi, sempre che vi
siano condizioni di necessità o urgenza e che le strutture sanitarie (pubbliche o private) siano
accreditate, la prescrizione è inoltrata alla Azienda Usl di residenza, che rilascia l’autorizzazione
tempestivamente, anche a mezzo fax. Se si tratta di prodotti su misura e c’è silenzio assenso della
Azienda Usl, trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l’autorizzazione si
intende concessa. Nel caso dell’autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è
pari alla tariffa fissata dalla regione di residenza dell’assistito.
3
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
La fornitura
Le aziende fornitrici dei dispositivi prescritti sono tenute a rispettare tempi di consegna o
fornitura specificamente previsti dal secondo allegato al regolamento e che variano a seconda
del prodotto. In caso di ritardo può essere applicata al fornitore una penalità. Per le forniture
urgenti riservate ai disabili ricoverati i tempi di fornitura e consegna devono essere inferiori a
quelli normalmente vigenti.
Il regolamento precisa che la fornitura di protesi di arto provvisoria o temporanea non modifica
il tempo massimo di rilascio della prima fornitura definitiva.
È bene sottolineare che il conteggio dei giorni (sempre lavorativi) inizia dal momento
dell’acquisizione dell’autorizzazione da parte del fornitore.
Le norme in materia di fornitura di ausili non potevano non rifarsi alle direttive europee in
materia di dispositivi medici recepite anche in Italia dal 1997 (decreto legislativo 46/1997). Le
regole sono quindi molto cambiate rispetto al Nomenclatore Tariffario del 1992 e
“l’accreditamento” richiesto per i fornitori e diverso a seconda del tipo di prodotto realizzato o
distribuito.
Ausili su misura: alla fornitura sono ammesse solo quelle aziende (fabbricanti o rappresentanti
autorizzati) che siano iscritte presso il registro del Ministero della Sanità; questo registro era
previsto dal decreto legislativo 46/1997.
Ausili di serie predisposti: sono ammesse le ditte in regola con la normativa vigente e che
dispongano di un tecnico abilitato in grado di garantire il rispetto dei tempi di consegna dei
prodotti prescritti e autorizzati;
Per ambedue i tipi di ausili era possibile, in via transitoria, riferirsi ai “vecchi” elenchi regionali
dei fornitori previsti dal precedente Nomenclatore Tariffario. In molte realtà tale “provvisorietà”
viene ancora accettata.
Ausili di serie: il prezzo e le condizioni di fornitura sono fissati da procedure pubbliche di
acquisto (gare); in questo caso saranno le Regioni a fissare anche i requisiti cui dovranno
rispondere i fornitori partecipanti alla gara.
Collaudo
Il collaudo è l’ultima fase del procedimento di concessione degli ausili. Le procedure di collaudo
sono avviate dopo la consegna del prodotto. In tal senso il fornitore dell’ausilio deve informare
l’Azienda Usl entro tre giorni (lavorativi) dalla consegna. L’assistito viene quindi invitato, entro
15 giorni, a presentarsi per il collaudo; se il disabile non è deambulante la pratica viene
effettuata a domicilio o presso la struttura di ricovero. Attenzione: nel caso in cui l’assistito non
si presenti alla verifica può incorrere in sanzioni fissate da ciascuna regione.
Il collaudo viene eseguito dallo specialista prescrittore o dalla sua unità operativa verificando la
corrispondenza fra quanto prescritto e quanto fornito; il termine massimo per questa operazione
è 20 giorni dalla data di consegna, dopodiché il collaudo si intende effettuato e la relativa fattura
deve essere posta in pagamento nei tempi e nei modi prestabiliti.
Il nuovo decreto prevede anche che il collaudo verifichi la “congruenza clinica” fra quanto
prodotto e le effettive esigenze del paziente; nel caso in cui tale congruenza non sussista il
prodotto viene comunque pagato al fornitore; nell’ipotesi in cui, invece, il dispositivo non sia
rispondente alla prescrizione il fornitore è tenuto ad adeguarlo.
Per i prodotti monouso (ad esempio: cateteri, pannoloni ecc.) non è previsto alcun collaudo.
4
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Garanzia
Gli ausili forniti attraverso il Servizio Sanitario Nazionale e pagati in toto o in parte dall’Azienda
Usl, sono coperti, pur in modo diversificato, da garanzia che cambia a seconda del prodotto. Il
secondo allegato del decreto ministeriale fissa i termini minimi di garanzia per ciascuna
tipologia di prodotto e variano da sei a dodici mesi. Bisogna tuttavia prestare molta attenzione
nella lettura di questo allegato, perché vi sono delle importanti eccezioni soprattutto per i
prodotti su misura. Per alcune carrozzine a spinta, ad esempio, il termine di garanzia fissato
nella descrizione del prodotto (primo elenco) viene stabilito in ventiquattro mesi, cioè un
periodo doppio rispetto a quello indicato nel secondo allegato. Allo stesso modo, sempre a due
anni viene fissata anche la garanzia per i montascale, o per le carrozzine elettriche o, ancora, per
taluni sistemi di postura. Il rischio di un contenzioso con le ditte fornitrici è più reale che mai.
Per i prodotti di serie il termine di garanzia viene fissato dalle gare di appalto, o meglio dalle
procedure pubbliche di acquisto; anche in questo caso, tuttavia, la garanzia non può essere
inferiore a quella prevista del secondo allegato.
Un’annotazione particolare meritano i prodotti indicati nel terzo elenco (respiratori, ventilatori,
alimentatori); data la loro peculiarità, da cui potrebbe dipende la stessa sopravvivenza del
paziente, il Ministero della Sanità obbliga le Aziende Usl ad assicurarne la perfetta funzionalità
stipulando contratti con i fornitori che prevedano la manutenzione e la tempestiva riparazione
per tutto il periodo di assegnazione in uso all’assistito.
Ultimo appunto: anche sulle riparazioni è previsto un tempo minimo di garanzia di tre mesi.
Quelle che seguono sono le disposizioni contenute nell’allegato citato. E’ opportuno ricordare
che solitamente la garanzia viene ritenuta valida quando la rottura non è da imputare a
dimostrata imperizia o utilizzo improprio del prodotto in questione. Le riparazioni effettuate nel
periodo di garanzia del prodotto, se non imputabili all’imperizia o all’uso scorretto dell’utente,
sono a carico del fornitore. La garanzia sulle riparazioni è relativa al solo intervento e non al
prodotto nella sua globalità.
Prodotti
Plantari ad alta resistenza
Plantari in materiale deperibile
Rialzi
Calzature ortopediche predisposte di serie
Calzature ortopediche su misura
Apparecchi ortopedici per arto inferiore
Apparecchi ortopedici per arto superiore
Apparecchi ortopedici per tronco
Protesi di arto inferiore
Protesi di arto superiore
Dispositivi per la deambulazione e carrozzelle
Apparecchi acustici
Protesi per laringectomizzati
Protesi oculari
Dispositivi addominali
Dispositivi ottici correttivi
Protesi fisionomiche
5
mesi
12
6
6
6
6
6
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Sistemi per la postura
Riparazioni
Ausili tecnici attinenti la funzione visiva
Ausili tecnici attinenti la funzione acustica
Ausili tecnici attinenti la funzione della fonazione e della comunicazione
Ausili tecnici attinenti la funzione motoria
12
3
12
12
12
12
Riparazioni
L’unico passaggio del regolamento che sfiora la questione della riparazione è il quinto articolo,
ma non per descriverne le caratteristiche e le modalità di accesso, quanto per precisare che
quando non è conveniente riparare un ausilio, una protesi o un’ortesi è meglio sostituirli anche
se il periodo “canonico” non è ancora trascorso. Se ne riparla solo nel secondo allegato laddove
si precisa che anche la riparazione è coperta da garanzia (tre mesi). Le riparazioni sono poi
“tariffate” all’interno del primo elenco per quanto riguarda: ortesi spinali, ortesi e protesi per
l’arto superiore, apparecchi ortopedici e protesi per arto inferiore, calzature ortopediche, ausili
per la mobilità e la posizione seduta (carrozzine, passeggini, seggioloni).
Anche nell’elenco 2, quello dei prodotti realizzati in serie, sono inserite le riparazioni (ad
esempio per le carrozzine a telaio rigido); in questo caso, tuttavia, anche il costo e le condizioni
che regolano le riparazioni derivano da capitolati fra le Usl e le ditte che partecipano alle gare
per la fornitura di dispositivi protesici.
Tempi minimi di rinnovo
I tempi minimi di rinnovo sono disciplinati dal secondo allegato al regolamento ministeriale. Ma
attenzione: vi sono delle eccezioni che permettono una pur minima flessibilità. Va subito
precisato che questi limiti temporali fra la prima fornitura e quella successiva non riguardano i
minori di diciotto anni.
Inoltre i tempi di rinnovo possono essere abbreviati, sulla base di una dettagliata relazione del
medico prescrittore, per particolari necessità terapeutiche o riabilitative o in caso di modifica
dello stato psicofisico dell’assistito. Ad esempio, se una persona ha subito importanti
modificazioni alla colonna vertebrale che necessitino di adeguate soluzioni posturali, la
carrozzina elettrica può essere sostituita anche prima dei sei anni previsti.
Ancora, in caso di smarrimento, di rottura accidentale, di particolare usura del dispositivo, di
impossibilità tecnica o non convenienza della riparazione oppure di non perfetta funzionalità
del presidio riparato, l’Azienda Usl può autorizzare, per una sola volta, la fornitura di un nuovo
dispositivo protesico prima del tempo previsto.
Riguardo a questi aspetti il regolamento tutela le Aziende Usl precisando che, alla scadenza del
tempo minimo, il rinnovo della fornitura è in ogni caso subordinato alla verifica di idoneità e
convenienza alla sostituzione o riparazione da parte del medico specialista prescrittore. Questo
significa che se un dispositivo al termine del periodo previsto è ancora in perfetto stato di
funzionamento, il rinnovo può essere rifiutato. Nella tabella che segue riportiamo le indicazioni
del decreto del Ministro della Sanità.
Prodotto
A) Dispositivi ortopedici:
Plantari:
- in fibra ad alta resistenza
Tempi
36 mesi
6
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
- in materiale deperibile
Calzature e rialzi:
- soggetti deambulanti con gravi difficoltà della marcia tali da comportare
notevole usura
- soggetti non deambulanti e con gravi deformità ai piedi
Tutori per arto inferiore
Apparecchi ortopedici per arto superiore
Ortesi spinali
Dispositivi addominali
Protesi estetica tradizionale o modulare di arto superiore
Protesi funzionale ad energia corporea di arto superiore
Protesi mioelettrica per arto superiore
Protesi tradizionale di coscia
Protesi modulare di coscia o disarticolazione di ginocchio
Protesi tradizionale di gamba
Protesi modulare di gamba
Protesi di piede:
- tradizionale (cuoio ecc.)
- laminato
Carrozzina a telaio rigido non riducibile
Motocarrozzina o carrozzina a trazione a manovella
Carrozzina a trazione elettrica
Carrozzina ad autospinta pieghevole
Carrozzina ad autospinta riducibile
Montascale mobile
Stampelle, tripodi e quadripodi
Deambulatori, sollevatori e biciclette
Stabilizzatori
Ausili per l’evacuazione
Sistemi di postura
Ausili ortopedici:
- letto ortopedico
- materasso antidecubito in materiale espanso
- materasso antidecubito a settori pneumatici
- cuscino antidecubito
- traversa in vello naturale, in materiale sintetico, in fibra cava siliconata e a
bolle d’aria interscambio
B) Apparecchi acustici
C) Ausili per la comunicazione informazione e segnalazione:
- sistemi di trasmissione del suono
- comunicatore telefonico
- ausili per la comunicazione interpersonale
D) Protesi per laringectomizzati:
- cannula tracheale in plastica morbida o in metallo cromato o argentato
- cannula tracheale in plastica rigida
- cannula tracheale in argento
7
12 mesi
12 mesi
18 mesi
2 anni
3 anni
3 anni
2 anni
5 anni
5 anni
5 anni
5 anni
5 anni
4 anni
4 anni
2 anni
4 anni
6 anni
6 anni
6 anni
5 anni
6 anni
8 anni
4 anni
8 anni
4 anni
5 anni
5 anni
8 anni
5 anni
5 anni
3 anni
5 anni
5 anni
8 anni
8 anni
7 anni
2 anni
3 anni
4 anni
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
E) Protesi oculari:
- in vetro
- in resina
F) Dispositivi ed ausili tecnici per non vedenti e ipovedenti:
- bastone bianco rigido o pieghevole
- orologio da tasca o da polso, sveglia
- termometro
- ausili ottici elettronici: ingranditori per PC e sistema ICR
- periferiche input, output e accessori stampante Braille, sintetizzatore vocale
- macchina da scrivere, sistema di elaborazione testi
- dispositivi - ausili per la funzione visiva: lenti oftalmiche e a contatto
- dispositivi - ausili per la funzione visiva: sistemi ottici ed ottico-elettronici
ingrandenti
G) Protesi fisiognomiche
H) Ausili tecnici attinenti la funzione respiratoria
I) Ausili tecnici per il recupero della capacità di alimentarsi
L) Ausili tecnici per la terapia ferrochelante
2 anni
3 anni
3 anni
6 anni
4 anni
6 anni
6 anni
6 anni
4 anni
6 anni
3 anni
7 anni
7 anni
4 anni
Proprietà
Il nuovo decreto affronta l’annosa questione della proprietà di ausili, protesi e ortesi. I
dispositivi realizzati su misura, quelli adattati e quelli di serie vengono ceduti in proprietà
all’assistito. All’Azienda Usl rimane comunque l’obbligo di assicurarne la perfetta funzionalità e
sicurezza. I fornitori, da parte loro, sono tenuti alla garanzia sui prodotti anche quando questi
non sono effettivamente di proprietà dell’Azienda Usl che ha saldato in toto o in parte la relativa
fattura.
Va detto che le regioni hanno facoltà di disciplinare la modalità di cessione in comodato dei
dispositivi per i quali sia possibile il riutilizzo.
Gli ausili compresi nel terzo elenco (respiratori, broncoaspiratori, montascale ecc.) rimangono di
proprietà dell’Azienda e vengono concessi in uso al disabile. Data la particolarità di questi
prodotti, i contratti stipulati con i fornitori di quegli apparecchi devono prevedere la
manutenzione e la tempestiva riparazione per tutto il periodo di assegnazione in uso all’assistito.
Aspetti particolari nella prescrizione
Il nuovo decreto lascia aperto lo spiraglio per la concessione, da parte delle Aziende Usl, di
ausili non inclusi nel Nomenclatore Tariffario, né riconducibili a prodotti aventi la stessa finalità
riabilitativa; la condizione determinante è che i beneficiari siano persone con gravissime
disabilità.
Il regolamento prevede che la disposizione divenga applicativa solo dopo che il Ministero della
Salute, di intesa con la Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome,
avrà fissato chi sono i soggetti aventi diritto a queste forniture, quali sono le modalità di
prescrizione e di controllo e, infine, che tipi di ausili possono essere autorizzati.
Ad oggi questo decreto non è ancora stato emanato e questo è causa di una forte disomogeneità
di orientamenti e prassi nel territorio.
Riconducibilità
8
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Il concetto di riconducibilità era già stato espresso dal precedente regolamento, ma sovente è
stato scarsamente utilizzato o addirittura contestato in sede di autorizzazione alla fornitura,
facendo prevalere, troppo spesso, il parere del funzionario amministrativo rispetto a quello dello
specialista prescrittore. Nel nuovo testo in concetto è leggermente più chiaro.
Cosa significa riconducibilità? Se il disabile sceglie un tipo o un modello di dispositivo non
incluso nel Nomenclatore, ma riconducibile per omogeneità funzionale a quello prescritto,
l’Azienda Usl di competenza deve autorizzarne la fornitura, ovviamente sulla scorta del
giudizio dello specialista prescrittore. Non si tratta, banalmente, di concedere un prodotto più
costoso di quelli previsti dal Nomenclatore, ma piuttosto di autorizzare la fornitura di prodotti
diversi da quelli descritti che però svolgono la medesima funzione. È dirimente, quindi, il
concetto di omogeneità funzionale; facciamo un esempio: il Nomenclatore prevede la
concessione di una motocarrozzetta con motore a scoppio a persone non deambulanti con una
piena efficienza degli arti superiori; a questi stessi soggetti potrebbe essere concessa, essendo
omogenea funzionalmente, la carrozzina a tre ruote (scooter) a trazione elettrica.
È il caso di precisare che l’Azienda Usl copre il costo del prodotto scelto solo fino alla tariffa
prevista o al prezzo determinato per il dispositivo presente nel Nomenclatore e corrispondente
(o meglio “simile”) a quello erogato.
Simultaneità
È un termine utilizzato, pur di sfuggita, a proposito dell’ampio gruppo degli “ausili per la
mobilità e la posizione seduta”, cioè di quella che nel precedente Nomenclatore veniva definita
“Famiglia 22 - Ausili per destabilizzazione, postura e deambulazione”. Questo gruppo di ausili
comprende le carrozzine su misura, gli stabilizzatori, tricicli, seggioloni ecc..
Nella premessa a questo capitolo il Legislatore ha voluto precisare che: “Ciascun ausilio,
particolarmente se allestito con dispositivi aggiuntivi e complementari, ha una funzione ben definita e
diversa da altro similare o non, e quindi è ammessa la prescrizione, anche simultanea di ausili a condizione
che abbiano finalità riabilitativa o di recupero differenziata.”. Si tratta di un’indicazione molto
importante perché permette di prescrivere, salvo che non siano precisate incompatibilità, anche
tipi diversi di carrozzine (es. elettriche e manuali) ed a patto che vi sia un programma
riabilitativo ben motivato.
Diverse tipologie di dispositivi
La distinzione fra tipologie di dispositivi (ausili, protesi e ortesi) è particolarmente importante
nel nuovo decreto. Non si tratta solo di una distinzione che deriva dalle procedure di
costruzione e realizzazione degli stessi, ma soprattutto di un diverso modo di fissare i prezzi. I
dispositivi di serie sono quelli con caratteristiche polifunzionali, costruiti con metodi di
fabbricazione continua o in serie, che non necessitano dell’intervento di un tecnico abilitato per
essere personalizzati al paziente. Qualche esempio: i cateteri, i cuscini e i materassi antidecubito,
il comunicatore simbolico, le stampanti Braille ecc. Questi ausili sono riportati nel secondo
elenco del primo allegato al regolamento.
Dispositivi su misura
I dispositivi su misura sono quelli realizzati singolarmente in conformità ad una prescrizione
medica e sono destinati ad essere applicati o utilizzati solo da un determinato paziente, secondo
metodi che prevedono sempre la rilevazione di grafici, misure, calchi, anche quando nella
lavorazione sono utilizzate parti realizzate in serie. Eccezionalmente, infatti, sono considerati
9
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
dispositivi su misura anche quei prodotti realizzati in serie che, per essere utilizzati da un
determinato paziente, necessitano di un intervento di un tecnico abilitato, dietro prescrizione del
medico specialista. Qualche esempio: le carrozzine elettroniche o leggere, le scarpe ortopediche,
i plantari, i rialzi ecc. Questi ausili sono riportati nel primo elenco del primo allegato al
regolamento.
Dispositivi protesici di riserva
Quella dei dispositivi di riserva ha rappresentato un’aspettativa e un’illusione per molti disabili.
Purtroppo l’attuale, più precisa, definizione ha chiarito che questa eccezione riguarda solo i casi
di amputazione di arto inferiore o amputazione bilaterale di arto superiore. La disposizione
viene generalmente motivata affermando che l’utilizzo di tali dispositivi richiede un lungo
periodo di addestramento.
Il decreto tuttavia, nel precisare che “nei confronti di altri soggetti con gravi difficoltà di
deambulazione, cui non è riconosciuto il diritto alla fornitura di una protesi di riserva”,
sottolinea che “l’Azienda Usl è tenuta ad assicurare la tempestiva sostituzione dei dispositivi
divenuti temporaneamente non utilizzabili”.
Dispositivi protesici provvisori e temporanei
Il decreto del Ministero della Sanità precisa che gli ausili devono sempre essere forniti nella loro
configurazione definitiva; non devono perciò essere provvisori, salvo due eccezioni. La prima
consiste nei dispositivi protesici ancora provvisori ma necessari ad iniziare subito la
riabilitazione (si pensi, ad esempio, a tutori, protesi d’arto ecc.) e non utilizzabili, se non
marginalmente, per la realizzazione della protesi definitiva. In questo caso non sarà la protesi o
l’ortesi fornita in un primo tempo ad essere utilizzata per costruire il prodotto finale.
La seconda eccezione consente la fornitura di dispositivi protesici temporanei che possono
essere utili per la realizzazione dei dispositivi definitivi; questo permette, negli ausili ad
altissima personalizzazione (ad esempio alcune protesi d’arto), di effettuare delle prove di
assestamento prima di giungere alla protesi definitiva.
Va sottolineato che i dispositivi provvisori e temporanei sono prescrivibili esclusivamente in
favore delle donne mastectomizzate, dei soggetti con enucleazione del bulbo oculare e dei
soggetti con amputazione di arto. Per gli amputati di arto inferiore o con amputazione bilaterale
di arto superiore, la fornitura del dispositivo provvisorio è alternativa a quella del dispositivo
temporaneo.
Aspetti di bilancio
Il vecchio Nomenclatore Tariffario conteneva, oltre alla descrizione dei prodotti prescrivibili,
anche la tariffa massima che per ciascuno di essi poteva essere corrisposta dalle Aziende Usl.
Con il regolamento in vigore dal 1999 la fissazione delle tariffe risulta completamente
rivoluzionata ed è diversa a seconda del tipo di dispositivo o meglio dell’elenco in cui questo è
compreso. Gli elenchi come abbiamo visto sono tre.
Primo elenco (dispositivi su misura o di serie adattati): sono indicate le tariffe massime per
ciascun prodotto, tuttavia le regioni possono ridurre queste tariffe fino ad un massimo del venti
per cento.
10
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Secondo elenco (ausili tecnici di serie) e terzo elenco (apparecchi assegnati in uso ai disabili): le
tariffe vengono determinate mediante “procedure pubbliche di acquisto”. Ciò significa che il
prezzo viene determinato in base a gare cui partecipano i potenziali fornitori.
Anche in questo caso è diffuso il timore di un trattamento non omogeneo fra le diverse regioni,
se non addirittura fra Aziende Usl della medesima regione.
Le tariffe dei dispositivi prodotti in serie e di quelli acquistati dalle Aziende Usl e dati in uso ai
disabili, sono determinati “mediante procedure pubbliche di acquisto espletate secondo la
normativa vigente”. Questa è l’indicazione, pur non chiarissima, del regolamento.
Le Regioni
Rispetto ai precedenti nomenclatori, il ruolo delle regioni è oggi molto più rilevante; ciò deriva
da una progressiva e globale tendenza al decentramento di numerose funzioni prima mantenute
a livello centrale. La competenza principale delle regioni è la fissazione delle tariffe e delle
relative procedure pubbliche di acquisto (ad esempio, gare), ma anche quella di individuare
standard che garantiscano capillarità nella distribuzione dei prodotti, la qualità degli stessi, e di
vigilare sull’applicazione del regolamento in materia di assistenza protesica. Il rischio paventato
da alcuni è che il livello e la qualità di queste prestazioni sia assolutamente disomogeneo sul
territorio nazionale e che, soprattutto in sede di prima applicazione, vi siano numerosi ritardi e
lacune.
Aspetti organizzativi: il riciclo
Nel Nomenclatore del 1999 per la prima volta che il Ministero della Sanità si esprime in modo
inequivocabile sul controverso concetto di proprietà del presidio. Esclusi i montascale, i
respiratori, e pochi altri prodotti inclusi nel terzo elenco, tutti gli altri dispositivi sono di
proprietà dell’assistito. Contestualmente però il Legislatore indica la possibilità, se non
l’opportunità, di attivare procedure di riciclo, senza peraltro fornire modalità operative e
lasciando alle regioni la facoltà di disciplinare la materia come meglio ritengono.
Ancora una volta, tuttavia, la realtà ha preceduto la norma: molte Aziende Usl e regioni, infatti,
avevano già da tempo sperimentato modelli operativi di riciclo degli ausili. Attraverso queste
procedure si sono realizzati risparmi (più o meno sostanziosi) rispetto alla spesa protesica.
Va detto che le esperienze sono diverse da Usl a Usl; alcune riescono a riciclare molto materiale,
a igienizzarlo e a riattivarlo ricorrendo a proprio personale e strutture. Altre si affidano ad
aziende ortopediche o sanitarie individuate attraverso gare. Altre ancora si limitano a ritirare i
prodotti e a immagazzinarli senza ordine né logica (ma questo non è riciclo).
Alcune Usl riciclano solo letti e carrozzine manuali, altre recuperano anche carrozzine elettriche
e montascale mettendo a norma questi ausili presso le proprie sedi.
Sarebbe allora opportuno che si giungesse, anche in questo caso, ad una direttiva comune per
tutte le regioni e per tutte le Aziende Usl; un’indicazione che eviti gli abusi e che permetta di
ridistribuire il risparmio fra gli stessi cittadini-utenti. Infatti, se è un dovere delle Aziende Usl
risparmiare recuperando il riciclabile, è altrettanto intangibile il diritto dell’assistito ad ottenere,
comunque, un presidio con le medesime caratteristiche di uno nuovo. Quali devono essere
allora i criteri per far sì che una Azienda Usl possa fornire un servizio di riciclo efficace ed equo
ai propri cittadini?
Innanzitutto è essenziale che le Usl abbiano chiaro il quadro quantitativo e qualitativo degli
aventi diritto e dei potenziali utenti nella propria area di competenza; questi dati troppo spesso
mancano. Anche in questo le prestazioni protesiche sono le sorelle povere delle prestazioni
11
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
farmaceutiche: per le seconde infatti è possibile ottenere dati, tabelle, prospetti, uscite; per la
fornitura dei dispositivi protesici tutto è invece molto aleatorio e improbabile.
In secondo luogo è necessario che la dotazione dei prodotti ammessi al riciclo sia sufficiente al
fabbisogno presunto.
In terzo luogo deve essere garantito un efficiente servizio di consegna e ritiro a domicilio; non va
poi dimenticata la necessità di poter contare su un magazzino inteso non solo come uno spazio
dove parcheggiare gli ausili, ma anche come un sistema che permetta in tempo reale, meglio se
con modalità informatizzata, di conoscere l’entità, la locazione e la tipologia di prodotti
disponibili.
Infine si dovrebbero poter soddisfare anche le esigenze dei cittadini che hanno
temporaneamente necessità di ausili. Quest’ultima istanza, che può sembrare bizzarra,
porterebbe notevoli benefici sia ai cittadini che alle casse della Usl. Ci spieghiamo con un
esempio: un ultrasessantacinquenne che si frattura il femore viene ormai dimesso dall’ospedale
in tempi brevi, ma potrà tornare a casa propria in modo autonomo solo se avrà a disposizione
anche alcuni ausili. Rimarrà altrimenti in ospedale, a carico della Usl, oppure verrà dimesso ma
con rischi per la sua salute e sovraccarichi assistenziali per la famiglia e per la stessa Azienda.
Inoltre:
• la mancanza di ausili può far scattare, anche in caso di non necessità, la domanda di invalidità;
• la mancanza di ausili può costringere l’anziano a ricoveri ulteriori presso strutture sanitarie
accreditate per riabilitazione, allontanandolo inoltre per lungo tempo dalla propria realtà;
• la mancanza di ausili può ritardare o impedire un recupero e un reinserimento nel tessuto
sociale.
Ecco quindi che con un buon “servizio ausili” quella Usl realizzerebbe un risparmio nella sua
più ampia accezione. Con un’assistenza immediata, non solo protesica, quell’anziano può essere
recuperato al proprio contesto in tempi molto più rapidi.
12
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
ASPETTI FISCALI E TRIBUTARI IN MATERIA DI AUSILI, SUSSIDI TECNICI E INFORMATICI
Vanno in premessa proposte le definizioni che il legislatore ha fornito per gli ausili e per i
sussidi tecnici ed informatici, giacché sono diverse fra loro.
Ausili
Gli ausili sono prodotti specificamente realizzati per compensare una disabilità o una
menomazione (protesi e ausili inerenti a menomazioni funzionali permanenti).
In questo caso dobbiamo far riferimento alla Circolare Ministeriale - Ministero delle Finanze 18
novembre 1994, n. 189 che prevede l’applicabilità dell’IVA agevolata solo agli ausili e protesi che
abbiano univoca ed esclusiva utilizzazione da parte di soggetti portatori di menomazioni
funzionali permanenti.
Riportiamo il passaggio della Circolare citata.
“(…) l’aliquota agevolata del 4% deve intendersi applicabile alle sole cessioni di ausili e protesi che per
loro caratteristiche oggettive hanno univoca ed esclusiva utilizzazione da parte di soggetti portatori di
menomazioni funzionali permanenti e che non possono, quindi, avere altro impiego se non quello di
compensare menomazioni che non siano legate a situazioni temporanee.”
Sussidi tecnici ed informatici.
La definizione specifica la troviamo nel decreto del Ministero delle Finanze del 14 marzo 1998.
“Si considerano sussidi tecnici ed informatici rivolti a facilitare l’autosufficienza e l’integrazione dei
soggetti portatori di handicap le apparecchiature e i dispositivi basati su tecnologie meccaniche,
elettroniche o informatiche, appositamente fabbricati o di comune reperibilità, preposti ad assistere la
riabilitazione, o a facilitare la comunicazione interpersonale, l’elaborazione scritta o grafica, il controllo
dell’ambiente e l’accesso alla informazione e alla cultura in quei soggetti per i quali tali funzioni sono
impedite o limitate da menomazioni di natura motoria, visiva, uditiva o del linguaggio.”
Attiriamo l’attenzione sul concetto di “comune reperibilità”. Il Legislatore ha voluto riconoscere
il fatto che possono esistere anche prodotti, non specificamente realizzati per persone disabili,
che possano avere una finalizzazione riabilitativa o utile all’integrazione sociale, lavorativa ecc..
La conferma che tali prodotti possano avere questa finalizzazione è strettamente legata alle
caratteristiche e alle esigenze soggettive del disabile che utilizzerà il prodotto. Non a caso, come
vedremo più oltre, viene richiesta una specifica prescrizione autorizzativa rilasciata da un
medico specialista della ASL di competenza. Le agevolazioni fiscali sui sussidi tecnici ed
informatici, in particolare quando questi siano prodotti di comune reperibilità, sono quindi
applicabili ai singoli casi e non sono estensibili ad altri soggetti, quali ad esempio ASL,
associazioni, cooperative ecc. che pure utilizzino tali prodotti all’interno di protocolli riabilitativi
o di valutazione.
Le agevolazioni sui sussidi tecnici e informatici
Il Decreto Legge 669/1996, convertito dalla Legge 30/1997, ha previsto alcune agevolazioni per
l’acquisto di sussidi tecnici e informatici volte a favorire l’autonomia e l’autosufficienza delle
persone con disabilità.
Questi benefici sono concessi sia al momento dell’acquisto (IVA agevolata) che in fase di
dichiarazione annuale dei redditi con il meccanismo della detraibilità del 19% della spesa
sostenuta.
13
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Con queste misure il Legislatore ha inteso estendere le agevolazioni già previste per gli ausili
in senso stretto, anche a prodotti di comune reperibilità che possano essere utili per l’autonomia
delle persone con disabilità.
L’IVA agevolata
Il beneficio più immediato, relativamente ai sussidi tecnici ed informatici, è l’applicazione di
un’aliquota IVA di favore all’atto dell’acquisto di quei prodotti.
Questo significa che è dovuta allo Stato un’IVA del 4% anziché del 20%.
I sussidi tecnici e informatici, secondo il Decreto 14 marzo 1998, sono “le apparecchiature e i
dispositivi basati su tecnologie meccaniche, elettroniche o informatiche, appositamente
fabbricati o di comune reperibilità, preposti ad assistere alla riabilitazione, o a facilitare la
comunicazione interpersonale, l’elaborazione scritta o grafica, il controllo dell’ambiente e
l’accesso alla informazione e alla cultura in quei soggetti per i quali tali funzioni sono impedite o
limitate da menomazioni di natura motoria, visiva, uditiva o del linguaggio”.
Come si potrà notare, potenzialmente sono inclusi nell’agevolazione un gran numero di prodotti;
si pensi, ad esempio, al computer, al modem, ai fax, ai comandi per il controllo dell’ambiente
domestico o di lavoro.
Fra le menomazioni correlate a tale beneficio, non è prevista la disabilità intellettiva e psichica;
ciò esclude dall’agevolazione, ad esempio, alcuni programmi educativi progettati per il recupero
o lo sviluppo di funzioni cognitive in caso di ritardo dell’apprendimento.
L’iter
All’atto dell’acquisto o dell’importazione, gli interessati al beneficio dovranno presentare a chi
vende il prodotto la seguente documentazione:
• copia di un certificato attestante l’invalidità funzionale permanente rilasciato dall’Azienda Usl
competente; è valido sia il certificato di invalidità civile che il certificato di handicap;
• specifica prescrizione autorizzativa rilasciata da un medico specialista dell’Azienda Usl di
residenza dalla quale risulti il collegamento funzionale fra il sussidio tecnico ed informatico e la
menomazione del soggetto beneficiario dell’agevolazione. La prescrizione può essere quindi
rilasciata dal settore che già si occupa della fornitura degli ausili, ma anche da altri medici
dell’Azienda che seguano direttamente l’interessato. Ad esempio la prescrizione autorizzativa
può essere rilasciata anche dal fisiatra di un reparto di riabilitazione, purché questo sia
dipendente dall’Azienda Usl.
Nella prescrizione autorizzativa sono indicati:
- il tipo di disabilità della persona (motorio, sensoriale, del linguaggio)
- il tipo di prodotto autorizzato prescritto
- il collegamento funzionale fra tipo di prodotto, tipo di disabilità e finalizzazione (riabilitazione,
facilitare la comunicazione interpersonale, elaborazione scritta o grafica, controllo dell’ambiente,
accesso alla informazione e alla cultura).
Va ricordato che per ottenere questa prescrizione è necessario sottoporsi ad una visita
specialistica che deve essere richiesta attraverso il medico di base (che redige la cosiddetta
impegnativa).
Questi sono i due documenti espressamente previsti dalla normativa vigente, ma è possibile che
chi vende richieda anche una semplice dichiarazione di accompagnamento a tale
documentazione.
14
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
In questa nota, che può essere rilasciata in carta semplice, l’interessato dichiara di aver diritto
all’applicazione dell’aliquota agevolata in base all’articolo 2, comma 9, del Decreto-Legge 31
dicembre 1996, n. 669 (convertito dalla Legge 28 febbraio 1997, n. 30) e al Decreto 14 marzo 1998;
gli stessi estremi vanno riportati nella fattura.
Va ribadito il fatto che tutta questa documentazione va presentata prima dell’acquisto.
La detraibilità delle spese
La normativa relativa alle imposte sui redditi delle persone fisiche (IRPeF) prevede la possibilità
di detrarre, al momento della denuncia annuale dei redditi, le spese sostenute per l’acquisto di
sussidi tecnici e informatici che possano facilitare l’autonomia e l’integrazione delle persone con
handicap, come, ad esempio, un computer, un modem o strumenti che permettano il controllo
dell’ambiente domestico (telecomandi, automazioni ecc.).
Tale detrazione è pari al 19% della spesa sostenuta per l’acquisto di quei prodotti; questa cifra va
sottratta dall’imposta lorda che, per quell’anno, si deve all’erario.
La spesa, inoltre, si assume integralmente, cioè senza l’applicazione della franchigia prevista per
altre situazioni e prodotti.
Un esempio:
Supponiamo che per acquistare un computer si sia sostenuta una spesa pari a 2000 euro;
ipotizziamo che in quell’anno si debba allo Stato un’imposta sul reddito pari a 3000 euro.
Si potrà sottrarre da questa cifra un importo pari al 19% di 2000 euro, quindi 380 euro.
Le istruzioni per la redazione della denuncia prevedono che per applicare la detrazione si
disponga della seguente documentazione:
• certificato del medico curante che attesti che quel sussidio tecnico o informatico è volto a
facilitare l’autosufficienza e la possibilità di integrazione del soggetto riconosciuto portatore di
handicap ai sensi degli articoli 3 e 4 della citata Legge 104; va precisato che il medico curante
non equivale necessariamente al medico di famiglia; può essere anche uno specialista o colui che
ha in carico in quel momento il paziente;
• fattura, ricevuta o quietanza del prodotto acquistato dal disabile o dal familiare cui questo è
fiscalmente a carico; per essere fiscalmente a carico, il disabile non deve essere titolare di redditi
propri superiori a 2840,51 euro annui; si ricorda che le provvidenze assistenziali (es. pensione
sociale, pensione di invalidità civile, indennità di accompagnamento o di frequenza) non
costituiscono reddito ai fini IRPeF.
Va poi dimostrato che il contribuente o il familiare a carico è persona con handicap; la
documentazione che è possibile esibire è la seguente:
• i certificati di handicap (non necessariamente in situazione di gravità) rilasciati dalla
Commissione ASL ai sensi degli articoli 3 e 4 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104;
• i certificati di invalidità civile, di lavoro, di servizio, di guerra rilasciati da commissioni
pubbliche;
• i soggetti già riconosciuti portatori di handicap ai sensi dell’art. 3 della Legge 104/1992
possono attestare la sussistenza delle condizioni personali richieste anche mediante
autocertificazione che non è necessario autenticare se la si accompagna con una fotocopia di un
documento di identità del sottoscrittore.
Questa agevolazione - diversamente da quella prevista per l’IVA - spetta per qualsiasi tipo di
disabilità (fisica, psichica o sensoriale), facendo riferimento le istruzioni genericamente
all’articolo 3 della Legge 104/1992 che include tutte le menomazioni.
15
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Si rileva, inoltre, che la documentazione richiesta per ottenere la detrazione IRPeF è diversa da
quella prevista per ottenere l’applicazione dell’aliquota IVA agevolata (4%) all’atto di acquisto o
di importazione degli stessi prodotti.
Le agevolazioni su ausili e protesi
Data la definizione fornita in premessa possono godere dell’aliquota IVA agevolata i seguenti
prodotti:
• apparecchi di ortopedia (comprese le cinture medico-chirurgiche);
• oggetti ed apparecchi per fratture (docce, stecche e simili);
• oggetti ed apparecchi di protesi dentaria, oculistica ed altre;
• apparecchi per facilitare l’audizione ai sordi ed altri apparecchi da tenere in mano, da
portare sulla persona o da inserire nell’organismo, per compensare una deficienza o una
infermità;
• poltrone e veicoli simili per invalidi anche con motore o altro meccanismo di propulsione;
• servoscala e altri mezzi simili atti al superamento di barriere architettoniche per soggetti
con ridotte o impedite capacità motorie;
• protesi e ausili inerenti a menomazioni funzionali permanenti.
Per quanto riguarda l’accesso a tale agevolazione si ritiene che, in linea generale, debba essere
condizionato da una specifica prescrizione autorizzativa di un medico specialista dell’Azienda
Usl nella quale si faccia anche riferimento alla menomazione permanente dell’acquirente.
La Circolare del Ministero delle Finanze 18 novembre 1994, n. 189 infatti prevede che:
“Al riguardo si precisa che sulla base della riportata disposizione legislativa l’aliquota agevolata
del 4% deve intendersi applicabile alle sole cessioni di ausili e protesi che per loro caratteristiche
oggettive hanno univoca ed esclusiva utilizzazione da parte di soggetti portatori di
menomazioni funzionali permanenti e che non possono, quindi, avere altro impiego se non
quello di compensare menomazioni che non siano legate a situazioni temporanee.
Conseguentemente, l’aliquota agevolata non può applicarsi alle cessioni di protesi ed ausili per i
quali, attesa la loro possibile utilizzazione promiscua, non è dato di individuare, all’atto di
effettuazione delle relative cessioni, il loro effettivo impiego da parte di soggetti avanti
menomazioni funzionali permanenti. In queste ipotesi, pertanto, l’agevolazione si rende
applicabile esclusivamente per le cessioni effettuate direttamente nei confronti dei soggetti
muniti di specifica prescrizione autorizzativa rilasciata dal medico specialista della UU.SS.LL. di
appartenenza, nella quale si faccia anche riferimento alla menomazione permanente
dell’acquirente.”
Lo spirito della disposizione risiede nel tentativo di limitare eventuali abusi e di concedere
l’agevolazione solo nel caso in cui si sia certi che effettivamente il prodotto sia utilizzato da una
persona con invalidità permanente. Questa disposizione e le successive risoluzioni pongono dei
limiti molto forti all’applicazione dell’agevolazione nel caso l’acquirente sia ad esempio
un’Azienda o un ospedale o un altro soggetto privato. Questi soggetti devono dimostrare
l’univocità dell’utilizzazione.
Più recentemente l’Agenzia delle entrate ha precisato che la prescrizione autorizzativa non è
necessaria se si tratta di ausili che per “vocazione” possono essere utilizzati esclusivamente da
malati affetti da menomazioni funzionali permanenti. In questo caso non c’è alcuna esigenza
della certificazione sanitaria, non ponendosi incertezze in merito alla loro inerenza. (Risoluzione
253/2002).
16
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
Vi sono altre due indicazioni, emerse dalle più recenti risoluzioni dell’Agenzia delle Entrate, di
cui tenere conto.
La prima: possono definirsi ausili i prodotti acquistati e/o utilizzati soltanto, o prevalentemente,
da disabili per alleviare o curare menomazioni funzionali permanenti. (Risoluzione 336/2002)
La seconda: la menomazione cui il bene sopperisce deve essere permanente. (Risoluzione
31/2004)
La detraibilità delle spese
La seconda agevolazione consiste nella possibilità di detrarre, in sede di denuncia dei redditi, il
19% delle spese sostenute per l’acquisto di alcune protesi e ausili.
Tra gli ausili detraibili rientrano:
• le carrozzine per disabili;
• apparecchi per il contenimento di fratture, ernie e per la correzione dei difetti della
colonna vertebrale;
• l’acquisto di arti artificiali per la deambulazione;
• ausili per il sollevamento (sollevatori, piattaforme elevatrici, servoscala, carrozzine
montascale).
La detrazione si applica integralmente e cioè sempre nella misura del 19%.
Per ottenere tale detrazione è necessario disporre della seguente documentazione:
• prescrizione del medico curante (non necessariamente il medico di famiglia); in
alternativa alla prescrizione medica, il contribuente può rendere, a richiesta degli uffici,
un’autocertificazione, la cui sottoscrizione può non essere autenticata se accompagnata
da copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore (da conservare
unitamente alle predette fatture, ricevute e quietanze e da esibire o trasmettere a richiesta
degli Uffici finanziari), per attestare la necessità per il contribuente o per i familiari a
carico, e la causa per la quale è stata acquistata la protesi;
• fattura, ricevuta o quietanza del prodotto acquistato dal disabile o dal familiare cui
questo è fiscalmente a carico; per essere fiscalmente a carico, il disabile non deve essere
titolare di redditi propri superiori ai 2840,51 euro annui; si ricorda che le provvidenze
assistenziali (es. pensione sociale, pensione di invalidità civile, indennità di
accompagnamento o di frequenza) non costituiscono reddito ai fini IRPeF.
Va poi dimostrato che il contribuente o il familiare a carico è persona con handicap; la
documentazione che è possibile esibire è la seguente:
• i certificati di handicap (non necessariamente in situazione di gravità) rilasciati dalla
Commissione ASL ai sensi degli articoli 3 e 4 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104;
• i certificati di invalidità civile, di lavoro, di servizio, di guerra rilasciati da commissioni
pubbliche;
• i soggetti già riconosciuti portatori di handicap ai sensi dell’art. 3 della Legge 104/1992
possono attestare la sussistenza delle condizioni personali richieste anche mediante
autocertificazione che non è necessario autenticare se la si accompagna con una fotocopia
di un documento di identità del sottoscrittore.
17
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
CONTRIBUTI FINANZIARI REGIONALI PER IL CONSUMATORE CON ESIGENZE SPECIFICHE
Le regioni e le province autonome prevedono, in modo difforme e disomogeneo, contributi per
l’acquisto di ausili
Abruzzo
La regione riconosce un contributo, nella misura del 20% della spesa sostenuta, può essere
richiesto all’ASL di appartenenza, sia dai disabili motori titolari di patente speciale per la
modifica degli strumenti di guida (agevolazione già ammessa a livello nazionale dall’articolo 27
della legge 104/1992), sia dai familiari conviventi di disabili motori, non titolari di patente, per
l’adattamento del veicolo al trasporto.
Emilia Romagna
Sono previsti (legge regionale n. 29/97) contributi per le spese sostenute per l’acquisto o
l’adattamento di veicoli ad uso privato utilizzati per il trasporto di disabili gravi, non in
possesso di patente di guida, e per la cui mobilità si rendono necessarie particolari tipologie di
veicoli o adattamenti degli stessi. Se la persona disabile non è titolare del veicolo, il contributo
può essere erogato ai familiari conviventi di cui il disabile è fiscalmente a carico. Di recente il
contributo è stato esteso anche ai titolari di patente speciale. Le domande, da inoltrare al
Comune di residenza entro il 30 giugno di ogni anno, devono essere corredate dalla
documentazione richiesta ovvero da copia della certificazione di handicap grave (comma 3,
articolo 3 legge 104/1992) e dalla documentazione di spesa relativa agli oneri sostenuti per
l’acquisto o l’adattamento del veicolo.
La regione concede i contributi in base ad apposita graduatoria, fino ad esaurimento delle
risorse disponibili e fino ad un massimo del 15% sulle spese di acquisto, o in alternativa, fino ad
un massimo del 50% sulle spese dell’adattamento. Il limite di spesa ammissibile è pari a
28.405,13 euro in caso di acquisto del mezzo (quindi con un massimo erogabile di 4.260,77 euro)
e 6.197,48 euro in caso di adattamento del veicolo (massimo erogabile di 3.098,74 euro). Le spese
di acquisto o quelle di adattamento non sono tra loro cumulabili.
Lombardia
La regione Lombardia (legge n. 23/1999) concede al disabile o alla sua famiglia contributi per
l’acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati. Per strumenti tecnologicamente avanzati si
intendono prodotti, servizi, strumenti, attrezzature, sistemi tecnologici (di produzione
specializzata o di comune commercio), basati su moderne tecnologie che compensano
limitazioni funzionali di tipo motorio, visivo, uditivo, intellettivo o del linguaggio che facilitino
e favoriscano l’autonomia e l’indipendenza della persona disabile. Possono prioritariamente
presentare domanda per questi contributi i disabili fino ai 64 anni. Sono altresì compresi quei
dispositivi che permettono alla famiglia di poter utilizzare in modo adeguato l’autovettura
mediante l’adattamento della stessa. Attenzione però: a tale beneficio non possono accedere le
persone disabili titolari di patente speciale. Le domande, su fac-simile regionale, devono essere
presentate alle ASL di residenza - dipartimento ASSI, Servizio Disabili - e per i residenti a
Milano al Comune - Settore Servizi alla famiglia. Si può presentare richiesta per un solo
strumento e chi ha già usufruito del contributo, dovrà attendere cinque anni prima di presentare
una nuova richiesta. Si privilegiano le domande riguardanti ausili a più alto contenuto
18
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
tecnologico. Gli ausili riguardanti l’adattamento dell’autovettura vengono considerati non
prioritari.
Marche
La Regione Marche prevede contributi ai privati per l’acquisto e l’installazione di automatismi
di guida nell’auto di proprietà guidata dal disabile. È finanziato anche l’acquisto di idonei mezzi
attrezzati che non siano normali autovetture, ma veicoli furgonati provvisti di elevatore per il
trasporto del disabile motorio gravissimo che, a causa della sua patologia, non può essere
trasportato all’interno dell’abitacolo di un’autovettura normale. Questa condizione deve essere
accertata da un medico specialista della ASL o di un centro privato autorizzato.
È ammessa inoltre al finanziamento la spesa per l’installazione di ausili per il trasporto da
montare su un’autovettura normale guidata da terzi .
I benefici della legge regionale n. 18/96 non sono cumulabili con quelli previsti da altre norme
regionali e nazionali. La domanda va rivolta al Comune di residenza corredata dalla
documentazione richiesta.
Per l’acquisto e l’installazione di automatismi di guida nell’auto di proprietà guidata dal disabile
e per l’acquisto degli adattamenti al trasporto non è fissato alcun limite di spesa. Il limite è
invece di 1.549,00 euro nel caso in cui l’adattamento alla guida consista nel solo cambio
automatico. Per l’acquisto di mezzi di trasporto privati attrezzati con elevatore e altri ausili
destinati a disabili gravissimi il limite massimo convenzionale di costo onnicomprensivo
ammissibile di 28.405,00 euro.
Provincia Autonoma di Trento
Nella provincia di Trento sono previsti contributi sia per l’acquisto di veicoli ai fini
dell’adattamento sia per le spese necessarie all’adattamento di mezzi di locomozione a favore
delle persone residenti nella provincia di Trento. Possono richiedere i contributi le persone con
disabilità motoria in possesso di patente speciale, le persone con incapacità permanente di
deambulare autonomamente e sprovvisti di patente, oppure i familiari conviventi che adattano
il mezzo al trasporto. Il contributo può essere concesso anche alle persone con ridotte e impedite
capacità motorie permanenti per l’acquisto di un veicolo la cui guida è consentita senza il
possesso della patente. Da precisare che, anche in questo caso, il veicolo deve essere adattato in
funzione delle limitazioni della persona. Le disposizioni valgono anche per i veicoli di serie già
dotati di opportuni servomeccanismi, come ad esempio il cambio automatico, e che non
necessitano di ulteriore adattamento. Le domande vanno presentate direttamente alla Provincia
autonoma di Trento, su apposito modulo bollato debitamente compilato, allegando tutta la
documentazione richiesta.
Provincia Autonoma di Bolzano
La Provincia autonoma di Bolzano prevede contributi per l’acquisto e l’adattamento del proprio
mezzo di trasporto a persone affette da permanente minorazione agli arti inferiori e/o superiori.
Per questi contributi è previsto il possesso della patente o, per veicoli per i quali la patente non è
richiesta, una certificazione che attesti l’idoneità psicofisica alla guida degli stessi. Questa
certificazione deve essere rilasciata dal servizio di medicina legale dell’Asl competente. Sono
ammesse quindi a contributo o rimborso le spese per l’acquisto e per gli adattamenti di
motoveicoli ed autoveicoli di proprietà della persona disabile "comprese le macchine agricole o
operatrici, prescritti dalla commissione di cui alla Legge Provinciale 19 agosto 1988, n. 37". I
19
Incontro di formazione – Associazione Italiana Sclerosi Tuberosa –Fossalta di Piave, 27.10.2007
contributi vengono erogati anche per l’acquisto di veicoli di serie già dotati di opportuni
servomeccanismi e che non necessitano dunque di ulteriori adattamenti (ad esempio il cambio
automatico).
In base alla legge provinciale n. 20 del 1983 e successive modificazioni ed integrazioni sono
previsti anche dei contributi per l’adattamento del mezzo alle persone che hanno un familiare
disabile convivente. Vengono ammesse a rimborso le spese sostenute per gli adattamenti di
autoveicoli approvati dagli organi competenti. Da precisare che sono considerati adattamenti
anche eventuali servomeccanismi o altre attrezzature già installate di serie.
La richiesta per ottenere i contributi e i rimborsi va presentata al distretto di assistenza
economica sociale competente. Il richiedente può beneficiare del contributo una volta ogni sei
anni salvo casi eccezionali debitamente motivati ed approvati da uno specifico Comitato tecnico.
Sardegna
Destinatari e contributi previsti: La legge regionale n. 4/88 della Regione Sardegna prevede che i
Comuni possano concedere alle persone con permanenti difficoltà di deambulazione contributi
per l’acquisto di motoveicoli ed autovetture, adattate alla guida di titolari di patente speciale, in
misura non superiore al 40% della spesa ammissibile prevedendo però un limite di reddito
familiare per poter accedere ai finanziamenti adeguato mediante deliberazione della Giunta
Regionale.
Valle d’Aosta
Sono concessi contributi (legge 3/99) per l’acquisto e l’installazione di ausili e attrezzature. Per
ausili e attrezzature si intendono tra l’altro, anche gli strumenti di adattamento degli autoveicoli
e dei motoveicoli anche se prodotti in serie. I Comuni possono concedere il 75% della spesa per
il pagamento degli interessi sui mutui o prestiti contratti per l’acquisto di mezzi necessari per la
locomozione alle persone disabili oppure a coloro che le hanno in carico. I richiedenti non
devono aver già fruito dello stesso beneficio nei quattro anni precedenti. La Giunta regionale
adotta un piano annuale di intervento con il quale, tra l’altro, ripartisce i fondi tra gli Enti
pubblici ed i Comuni, stabilendo criteri e modalità per la definizione delle graduatorie degli
aventi diritto e approvando l’ammissibilità delle domande presentate. Le domande vanno
inoltrate in bollo al Sindaco del Comune di residenza con l’indicazione delle opere da realizzare
e dei beni da acquistare prima dell’esecuzione dei lavori o dell’acquisto dei beni. La domanda
deve essere corredata della documentazione stabilita con deliberazione della Giunta regionale.
Veneto
La legge regionale 12 luglio 2007, n. 16 ha abrogato e sostituito la precedente legge regionale n.
41/93 (art. 13) prevede contributi per garantire la fruibilità degli edifici privati; per l'acquisto di
facilitatori della vita di relazione, per consentire l'accesso e l'uso dei mezzi di trasporto pubblico
locale da parte delle persone con disabilità; per l'adattamento di mezzi di locomozione privati.
È necessario presentare una domanda al Sindaco del Comune di residenza entro il 31 marzo di
ogni anno. Tutti i contributi sono cumulabili con altri erogati per i medesimi ausili o adattamenti,
comunque solo fino alla copertura della spesa sostenuta.
Per le fonti normative e gli approfondimenti si suggerisce la consultazione del sito HandyLex.org
all’indirizzo www.handylex.org
20