Cancro e precancro orale: un aggiornamento per l`Odontoiatra

P patologia orale
Cancro e precancro orale:
un aggiornamento per l’Odontoiatra
N
44
ildentistamoderno
maggio 2011
• Andrea Sardella
• Giovanni Lodi
• Marco Tarozzi
• Alberto Pispero
• Antonio Carrassi
Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria,
Università degli Studi di Milano
Dipartimento Testa-Collo,
Azienda Ospedaliera San Paolo, Milano
Nel nostro Paese si sono sviluppate, durante
Odontostomatologici, il Cancer Day
fattori di rischio che lo determinano. Iniziative
gli ultimi decenni e anche all’interno del
annualmente implementato dall’ANDI, il Corso
meritevoli che auspichiamo vengano non solo
circuito odontoiatrico, molteplici iniziative
di aggiornamento itinerante sul “Carcinoma
mantenute ma anche rese più cogenti da un
volte alla promozione della prevenzione delle
Orale” promosso dalla Commissione
adeguato percorso di formazione continua
neoplasie, al contrasto ai principali fattori
Nazionale Albo Odontoiatri FNOMCeO con
post laurea.
di rischio delle più diffuse forme cliniche e
la collaborazione della Società Italiana di
Elenchiamo alcuni punti da noi ritenuti
all’adozione di corretti stili di vita. Il progetto
Patologia e Medicina Orale e della Società
significativi.
della Società Italiana di Parodontologia sugli
Italiana di Odontostomatologia e di Chirurgia
■ Il cancro della bocca colpisce
stili di vita ne è un ottimo esempio
Maxillo-Facciale. Gli stessi Ordinamenti
maggiormente l’uomo rispetto alla donna ed
In particolare, per quanto riguarda i tumori
Universitari, a partire dalla declaratoria della
è su base mondiale l’ottava sede più frequente
della bocca, crediamo sia importante
cosiddetta Classe 52S sino al più recente
per la comparsa di neoplasie; più frequente,
sottolineare il ruolo proattivo che le Società
Ordinamento delle Classi di Laurea Magistrale
quindi, dei tumori del pancreas, delle
Scientifiche, le Associazioni Professionali del
LM-46, hanno indicato tra le competenze
leucemie o del melanoma cutaneo. I valori di
settore Odontoiatrico e le Istituzioni hanno
che il percorso Universitario si impegna a
incidenza risentono sensibilmente dall’area
recentemente svolto e tuttora svolgono.
sviluppare negli studenti del Corso di Laurea
geografica considerata. Ad esempio, in Asia
Solo per nominare alcune fra le più recenti
in Odontoiatria tutte quelle che stanno alla
il carcinoma orale è molto più diffuso che in
iniziative, ricordiamo il progetto Predica
base della prevenzione e della diagnosi
Europa. Anche all’interno di una medesimo
promosso alla fine degli anni 90 dai Cenacoli
precoce del carcinoma orale e del contrasto ai
continente possono poi esistere significative
Riassunto
Summary
Il cancro del cavo orale rappresenta approsimativamente il 3% delle lesioni
maligne che ogni anno vengono diagnosticate al mondo. Queste lesioni si
pensa che progrediscano da lesioni potenzialmente maligne, partendo da
tessuto displastico e sviluppando un carcinoma invasivo. Malgrado la buona
accessibilità al cavo orale durante una visita odontoiatrica, alcune lesioni
maligne vengono diagnosticate negli stadi avanzati della malattia. Per
prevenire la trasformazione maligna delle lesioni precancerose al cavo orale si
rendono necessarie visite seriate e l’utilizzo di tecniche di diagnosi precoce.
Cancer and precancerous lesions in oral cavity: an up-to-date for general dental
practitioner
Cancers of the oral cavity account for approximately 3% of malignancies diagnosed
annually in the word. Cancers of the oral cavity are thought to progress from
premalignant/precancerous lesions, beginning as dysplastic tissue and developing
into invasive squamous cell carcinoma. Despite the general accessibility of the oral
cavity during visit, many malignancies are not diagnosed until late stages of disease.
To prevent malignant transformation of these oral precursor lesions, multiple screening
and detection techniques for secondary prevention have been developed to address this
problem.
zz Parole chiave: cancro orale, lesioni potenzialmente maligne orali
zz Keywords: oral cancer, oral precancerouse lesions
variazioni. In Europa, infatti, i valori di incidenza
scende al 50% e si riduce ulteriormente se si
oncologia orale travalica il problema di come
sono molto più alti nei Paesi dell’Est Europeo
considerino i tumori in stadio III e IV.
si presenti o di come si diagnostichi un caso
rispetto a quelli della Scandinavia1.
■ Diagnosticare un carcinoma orale nelle sue
di cancro orale. Mentre, infatti, raramente il
In Italia l’incidenza media è di 8,4 nuovi casi
fasi iniziali è tutt’altro che semplice. Le molte
dentista avrà occasione di confrontarsi con
all’anno ogni 100.000 abitanti per gli uomini e
condizioni che condividono con il carcinoma
un carcinoma orale, frequentemente, avrà
2,2 nuovi casi all’anno per 100.000 abitanti per
molti aspetti morfologici creano, anche ai
invece occasione di identificare e gestire il
le donne. Anche a livello del singolo Paese, ad
più esperti, oggettivi problemi di diagnosi
percorso clinico di un soggetto che presenti
esempio il nostro, è poi possibile riscontrare
differenziale e rendono la biopsia e l’esame
lesioni orali che cancro non sono ma che ne
valori di incidenza diversa dipendentemente
istologico un ausilio insostituibile.
presentino un aspetto morfologico simile o
dall’area geografica che venga considerata.
Se consideriamo il numero di nuovi casi
con lesioni che possiedano la potenzialità
In Italia, le neoplasie orali sono più frequenti
di cancro della bocca che annualmente
di diventare con il passare degli anni un
nel cosiddetto Nord-Est rispetto all’Italia
si registrano nel nostro Paese in rapporto
carcinoma orale, cioè con lesioni cosiddette
Meridionale.
al numero degli odontoiatri che in Italia
“potenzialmente maligne”.
■ La mortalità associata al carcinoma orale
operano, sembrerebbe ragionevole chiedersi
è elevata, con valori che sono stati per molto
se abbia senso sviluppare competenze che,
Con questo articolo ci proponiamo di
tempo immodificati o poco modificati.
nei fatti, un odontoiatra sarà chiamato poche
fornire uno strumento che contribuisca a
Durante gli ultimi vent’anni, invece, è emersa
volte a utilizzare: una volta ogni quindici anni
sviluppare nei meno esperti le fondamentali
in diversi Paesi, tra i quali l’Italia, una tendenza
mediamente, ammesso e non concesso che
competenze teoriche e cliniche e negli
alla riduzione del fenomeno verosimilmente
tutti i pazienti che si ammalino di carcinoma
odontoiatri più esperti a rinforzare le proprie
riconducibile ai cambiamenti, principalmente
orale vengano in prima battuta visitati da un
capacità nel settore dell’oncologia orale.
nei maschi, nei livelli di esposizione al
odontoiatra invece che dal medico di famiglia,
Il nostro obiettivo in questo aggiornamento
tabacco e all’alcol, considerati i principali
da un otorinolarigoiatra o da un’altra tipologia
non è proporre una rassegna esaustiva dei
fattori di rischio del cancro oro-faringeo.
di specialista.
vari temi ma indicare su quali basi e con che
In Francia, ad esempio, si sarebbe passati
È appropriato costruire e aggiornare
modalità il dentista di base può contribuire,
da una mortalità di 15,66 (1980-1984) ogni
costantemente competenze cliniche che
con misure di prevenzione e di diagnosi
100.000 abitanti a una del 12,43 nel periodo
potrebbero non venir mai utilizzate nell’arco
precoce, a tutelare la salute dei nostri
1990-1994 a una del 10,75 per il periodo
temporale di una singola vita professionale?
concittadini nei confronti delle neoplasie orali.
1995-1999 con una riduzione percentuale del
A nostro avviso la risposta non può essere che
20,63%. Dati stabili sarebbero invece indicati
positiva. Basiamo quest’affermazione su due
Alcuni dati epidemiologici
per Belgio, Danimarca, Grecia, Portogallo e
principali considerazioni.
Il cancro della bocca è una neoplasia tutt’altro
Scozia. Nettamente più grave la situazione
1. È vero che un odontoiatra potrebbe non
che rara. Le stime indicano un numero globale
in Ungheria (mortalità per cancro orale di
venire mai a contatto con un paziente che si
di nuovi casi su base annua compreso tra
20,2 ogni 100.000 abitanti se considerata per
rivolga a lui perché affetto da un cancro orale.
250.000 e 400.0003. Si tratta nella stragrande
tutte le età, che si eleva addirittura a 51,4 se
Fortunatamente è altrettanto infrequente
maggioranza dei casi di una neoplasia del
si considera esclusivamente la fascia d’età
che un odontoiatra debba durante la propria
tessuto epiteliale, quindi un carcinoma, che
compresa tra i 35 e i 64 anni) in Slovacchia,
pratica professionale fronteggiare l’evenienza
predilige il sesso maschile in età adulto-
Slovenia e Federazione Russa2.
di un paziente con una crisi anginosa, con una
anziana e che presenta figure di incidenza
■ La tempestività della diagnosi è
sindrome coronarica acuta, con una perdita
maggiori nei Paesi in via di sviluppo, dove si
fondamentale. Un paziente avviato al
di conoscenza, con una sindrome allergica
registrano annualmente i due terzi dei nuovi
trattamento nelle fasi precoci della malattia
acuta. La rarità dell’evento non può, tuttavia,
casi di cancro orale. L’Oceania sembrerebbe
ha ottime possibilità di guarigione. La
giustificare la mancanza di competenze che
essere l’area maggiormente colpita: in
sopravvivenza a cinque anni dei soggetti
in questo tipo di situazioni l’odontoiatra è
alcune aree di questo continente si registra
trattati con lesioni inferiori ai 2 centimetri,
chiamato a possedere pur all’interno del
un’incidenza di 31,5 nuovi casi ogni 100.000
senza linfonodi interessati e privi di metastasi,
setting e dei limiti ambulatoriali in cui opera.
abitanti per anno. Gli stili di vita, le abitudini
è di oltre l’80% . Tale dato se calcolato sulla
2. In realtà il problema delle competenze
voluttuarie e quelle alimentari sembrerebbero
media di tutte le presentazioni cliniche
che l’odontoiatra deve possedere in tema di
spiegare la maggiore incidenza del cancro
45
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P patologia orale
orale nei Paesi asiatici e in quelli in via di
malattia biologicamente diversa anche per
la sopravvivenza media a 5 anni è di circa
sviluppo. Tra i fattori di rischio considerati
una diversa esposizione a ulteriori fattori
il 50%. Ovviamente le figure di mortalità
di particolare importanza, oltre al fumo e
di rischio, come ad esempio il virus del
si riferiscono a medie. Va sottolineato che
all’alcol, ritenuti i principali fattori causali,
papilloma umano.
la prognosi della malattia è sensibilmente
vengono comprese abitudini particolari
Il carcinoma orale è gravato da elevati tassi
correlata allo stadio in cui la malattia viene
come la masticazione del paan, composto a
di mortalità. Ogni anno si ritiene che muoia
diagnosticata e conseguentemente trattata.
base di foglie di betel, noce di areca e lime, la
per cancro orale un numero di soggetti
Nella tabella 2 vengono indicati i dati
frequente assunzione di cibi bollenti, lo scarso
pari al 50% dei nuovi casi che vengono
di sopravvivenza del carcinoma orale
consumo di verdure e di frutta.
registrati. In Italia, nel 2003, sono morte
dipendentemente dallo stadio in cui venga
I dati relativi ai Paesi europei mostrano dati di
2723 persone per carcinoma orale; di questi
trattato.
incidenza diversi, più alti in Ungheria,
i due terzi erano uomini e un terzo donne;
Il cancro è attualmente, e si ritiene sarà
Russia, Slovacchia, Slovenia, e più bassi in
Grecia e in Albania. L’Italia sembrerebbe
posizionarsi su un livello intermedio e con
un’incidenza maggiore di nuovi casi di
malattia nelle zone del Nord-Est e del NordOvest rispetto a quelle dell’Italia centrale e
Tabella 1 - Mortalità per tutti
i tipi di cancro e per cancro
orofaringeo nelle varie Regioni
italiane, riferita al 2003
(dati ISTAT 2008)
Regione
meridionale.
Ponendo a media i dati di incidenza
Piemonte
prodotti dai numerosi Registri Tumori
Valle D’Aosta
Italiani è possibile indicare la media
nazionale di 8,4 nuovi casi all’anno ogni
persone muoiono ogni anno perché malati
di cancro. Una situazione che, grazie alle
misure di contrasto ai fattori di rischio,
sta fortunatamente migliorando pur
13.859
276
restando estremamente grave. Il sensibile
350
14
miglioramento delle misure preventive e
27.915
524
terapeutiche ha oggettivamente migliorato
la prognosi dei tumori, ma molto resta
ancora da fare in particolar modo per la
2.617
66
i motivi precisi di queste differenze;
Veneto
12.696
309
Friuli
4.156
100
fattori di rischio ambientali.
Liguria
5.935
92
accumunare tutti: personale sanitario,
Nella tabella 1 sono riportati i dati di
Marche
4.422
45
cittadini, insegnanti, politici, governanti.
Emilia-Romagna
13.447
192
varie regioni italiane come indicati dall’ISTAT
Toscana
11.635
166
per il 2003.
Umbria
2.447
35
14.050
173
3.136
58
781
10
12.314
168
mortalità globale per tutti i tumori e per
quelli a localizzazione oro-faringea per le
Il cancro orale, predilige il sesso maschile
con un rapporto di 4:1. L’età è un fattore
Lazio
particolarmente importante. Sono, infatti,
Abruzzo
prevalentemente colpiti gli adulti e gli
Molise
adulti anziani; i giovani rappresentano
probabilmente meno del 5% dei casi.
Campania
lotta agli stili di vita scorretti, come il fumo,
l’abuso di alcol, il sovrappeso, gli inquinanti
ambientali ecc. È un impegno che deve
Il rischio di ammalare di cancro,
come mostrato nella tabella 3, resta
inaccettabilmente alto: un maschio su due
e una femmina su tre ammaleranno di
una qualche forma di cancro nell’arco della
loro vita7.
I principali fattori di rischio
Fumo e alcol sono considerati i principali
fattori di rischio del carcinoma orale e sono
Va sottolineato, peraltro, che durante gli
Puglia
8.772
126
ritenuti essere fattori di rischio indipendenti
ultimi 20 anni i reparti che si occupano di
Basilicata
1.249
15
l’uno dall’altro. Va sottolineato che l’aumento
Calabria
3.925
85
10.750
165
assunto ma anche alla durata del periodo di
3.821
104
assunzione: sono pochi i pazienti malati di
739
23
oncologia orale hanno diagnosticato con
sempre maggiore frequenza la malattia in
soggetti giovani.
Sicilia
Questo dato non ha ancora trovato una
Sardegna
interpretazione certa4; non è possibile
escludere che in questi casi si tratti di una
maggio 2011
soli Stati Uniti d’America più di 500.000
Trentino
essere attribuito a una diversa esposizione a
ildentistamoderno
di morte nei Paesi industrializzati6 . Nei
100.000 abitanti. È problematico individuare
verosimilmente un importante ruolo può
46
Lombardia
N°. di decessi N° di decessi
per tutti i tumori per ca orale
anche nei prossimi anni, la seconda causa
Estero e non ind.
di rischio relativamente l’uso di tabacco è
correlato non solo alla quantità di tabacco
cancro orale che si dichiarino non fumatori.
Il rischio relativo di ammalare di cancro orale
Tabella 2 - Sopravvivenza e medie percentuali di sopravvivenza
dei pazienti affetti da carcinoma orale in relazione allo stadio
di malattia
astemio. L’alcol peraltro è, come anticipato, un
Periodo di
sopravvivenza mesi
Sopravvivenza
I stadio %
Sopravvivenza
II stadio %
Sopravvivenza
III stadio %
Sopravvivenza
IV stadio %
alla quantità di alcol giornalmente assunta e
6
100
100
98
75
a livelli di rischio di 27 volte superiori a quelli
12
100
96
86
33
riscontrabili nei non fumatori non bevitori.
24
100
88
56
8
Non è chiaro attraverso quale meccanismo
36
100
77
42
5
48
94
72
33
5
promuove quelli delle vie digestive superiori,
60
94
65
27
5
sappiamo infatti che l’etanolo di per sé
fattore di rischio autonomo. Nei bevitori che
non fumino il livello di rischio è proporzionale
può giungere nei forti bevitori-non fumatori
l’alcol promuova l’oncogenesi dei tumori
del cavo orale così come più in generale
non possiede una vera e propria azione
Modificata da: Giannone N, Lo Russo L, Lo Muzio L. Epidemiologia del carcinoma orale. In: Lo Muzio L,
Pelo S (eds). Il Carcinoma Orale. Foggia: Grilli Editore, 2009.
mutagena10. Parte di questo effetto potrebbe
essere diretto e legato all’aumento della
Tabella 3 - Rischio di ammalare di cancro, dalla nascita alla morte,
per singola persona per varie sedi*
Localizzazione
permeabilità di membrana delle cellule
epiteliali indotto dall’alcol con conseguente
Rischio nel maschio
Rischio nella femmina
1 su 2
1 su 3
1 su 26
1 su 84
//
1 su 8
Colonretto
1 su 18
1 su 19
Leucemia
1 su 66
1 su 92
Polmone e bronchi
1 su 13
1 su 16
delle perplessità riguardo all’uso di collutori
Melanoma cutaneo
1 su 37
1 su 56
contenenti alcol. Alcuni Autori hanno, infatti,
1 su 6
//
Cervice uterina
//
1 su 145
Utero corpo
//
1 su 40
Tutte le sedi
Apparato urinario
Seno
Prostata
*I dati riportati sono rappresentativi della media del rischio considerato su tutto l’arco della vita.
Da: DEvCan. Probability of Developing or Dying of Cancer Software,Version 6.4.0. Statistical Research
and Application Branch, National Cancer Institute, 2009; www.srab.cancer.gov/devcan
maggiore possibilità di penetrazione da parte
di sostanze cancerogene. Parte potrebbe
essere, invece, attribuito all’aumentata
produzione di un metabolita dell’alcol etilico,
l’acetaldeide, che possiede un dimostrato
effetto cancerogeno.
Durante gli ultimi anni sono state sollevate
sostenuto che l’uso cronico di collutori
contenenti percentuali di alcol possa
rappresentare un fattore di rischio per i tumori
del cavo orale11,12. È questo un tema su cui è
difficile essere definitivamente assertivi. Una
risposta finale a questa ipotesi potrebbe solo
venire da un grande studio caso-controllo
nei fumatori rispetto ai non fumatori è di 4
sembrerebbe svolgere sul controllo
che al momento nessuno è in grado di
volte superiore se riferito a fumatori leggeri, di
dell’apoptosi da parte della proteina p53.
sviluppare. Va sottolineato che l’evidenza
14 volte superiore nei fumatori medi e di 25
Se la stessa persona assume sia tabacco che
epidemiologica non supporta le perplessità
volte superiore nei forti fumatori8. Il tabacco
alcol l’effetto oncogenico che ne conseguirà
di cui sopra. Numerosi studi epidemiologici
contiene centinaia di sostanze cancerogene
sarà di tipo sinergico. Chi assuma sia tabacco
condotti in vari Paesi non hanno trovato
ben note, tra le quali vanno inclusi gli
che forti quantità di alcol vedrà, quindi,
associazioni significative tra uso dei collutori
idrocarburi aromatici policiclici, le nitrosamine,
aumentare il proprio rischio di ammalare di
e carcinoma orale13-15. Recentemente è stata
le amine aromatiche, le aldeidi ecc. Queste
cancro orale non in modo additivo bensì
pubblicata una revisione critica sul rapporto
sostanze potrebbero favorire la formazione
moltiplicativo; il livello di rischio nei fumatori
tra cancro orale e collutori condotta da uno
del carcinoma attraverso meccanismi diversi,
che assumano alcol può superare di trenta
dei ricercatori più autorevoli in tema di fattori
diretti e indiretti.
volte quello dei non fumatori e non bevitori .
rischio per il carcinoma orofaringeo16.
Tra questi ultimi è considerato di particolare
Nei forti fumatori-forti bevitori il rischio può
In questa revisione l’Autore ha considerato 10
importanza l’effetto inibitorio che il tabacco
arrivare a 70 volte quello di un non fumatore
diversi studi di tipo caso controllo pubblicati
9
47
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
durante gli ultimi trent’anni. Di questi, tre
tipi di lesioni cutanee e mucose (verruche,
A questo punto la paziente viene riferita
mostravano un livello di rischio leggermente
condilomi, papillomi) e che era sospettato,
a un centro oncologico specialistico che
superiore a 1:7, escludendo un’associazione.
aspetto in seguito esaustivamente sostenuto
la segue nel tempo e la sottopone a un
L’Autore sottolineava, peraltro, che pochi studi
e confermato , di essere il principale fattore
riuscito intervento chirurgico nel momento
fornivano informazioni sul contenuto alcolico
di rischio del cancro della cervice uterina.
in cui la displasia si aggrava e mostra le
o meno dei collutori assunti nei soggetti
Syrjanen e i suoi collaboratori studiarono
caratteristiche di un carcinoma. Gail conclude
esaminati e concludeva che alla luce dei dati
le biopsie di 40 casi di carcinoma orale
con queste parole: “ ….Mi considero fortunata,
attualmente disponibili in letteratura non sono
spinocellulare sia utilizzando nei preparati
considerando che avrei potuto perdere buona
presenti prove scientifiche che indichino un
la classica tecnica di colorazione con
parte del palato della mia bocca e che avrei
possibile rapporto tra cancro orale e uso di
ematossilina-eosina sia adottando tecniche
dovuto portare una protesi molto invasiva. Ora
collutori. Il rapporto tra dieta e cancro orale è
immunologiche e notando in numerosi
porto solo una piccolo protesi parziale e mi va
stato più volte indagato: il consumo di vegetali,
campioni la presenza di anomalie cellulari
bene così. Credo che il fatto che il mio cancro
frutta fresca e un aumentata assunzione di
associabili alla presenza di virus HPV. Queste
sia stato individuato precocemente e seguito
vitamina C sembrerebbero rappresentare
prime osservazioni vennero poi confermate.
con visite regolari abbia fatto la differenza. Mi
un significativo fattore protettivo, così come
Importanti studi caso controllo20,21 hanno
considero fortunata. Lo sono realmente.”
avviene anche per neoplasie che si localizzino
definitivamente indicato in alcuni tipi di
La signora Gail ha ragione; in altri, molti altri,
in altri distretti, mentre il consumo di grassi
HPV, in particolare il 16, il 18 il 31 e il 33, un
casi la situazione avrebbe potuto essere
animali si assocerebbe a un aumentato rischio
importante fattore di rischio per il carcinoma
diversa. Per prima cosa va sottolineato
di ammalare di cancro orale17.
orale a localizzazione tonsillare e orofaringea22.
che molte persone ignorano che il cancro
Il livello di igiene orale e più in generale lo
HPV è un DNA virus epiteliotropo che
può colpire anche la bocca. Tutti sanno
stato di salute orale sono stati ripetutamente
attraverso soluzioni di continuo delle barriere
dell’esistenza del cancro del polmone, della
annoverati tra i possibili fattori di rischio di
mucose e cutanee penetra nell’epitelio
mammella, dell’intestino ecc. Non più del 50%
cancro orale. Non appare facile giungere a
infettandone lo strato basale. Il questa sede
delle persone sa, invece, che il cancro può
conclusioni sicure in questo settore poiché
il virus si replica determinando alterazioni
colpire anche i tessuti orali. Spesso chi ne è
spesso nei soggetti con scadente stato
cellulari e susseguenti lesioni cutanee e
colpito attende settimane prima di richiedere
di salute orale sono anche presenti altri
mucose che si manifestano molti anni dopo
la visita di uno specialista. Sorprende sapere
importanti fattori di rischio, quali il fumo e
l’avvenuta infezione23.
che un cancro orale viene diagnosticato con lo
l’alcol. A questo tipo di problematica ci si
ruolo esercitato dal livello socio-economico
di appartenenza. Più chiaro è il ruolo dell’èta
In un recente articolo pubblicato sul Journal
situazione sono diversi, non ultimo le difficoltà
come fattore di rischio non solo sul cancro
of Canadian Dental Association è stata
che spesso contraddistinguono l’approccio
orale ma più in generale sul livello di salute-
riportata una interessante intervista a Gail,
clinico alla gestione di pazienti affetti da lesioni
malattia, così come all’interno delle regioni
una signora di 59 anni ammalatasi di cancro
orali e in particolare da lesioni potenzialmente
del cavo orale il pavimento della bocca, la
orale e curata tempestivamente in modo
maligne o francamente maligne. Quando un
lingua, e la regione glosso-amigdalo-palatina
tale da non aver subito né un danno estetico,
pazienti presenti una lesione orale che non si
sono considerate sedi più a rischio rispetto
né un danno funzionale. Nell’intervista, la
sia in grado di valutare e per la quale non sia
alle altre.
signora Gail afferma di avere tempo prima
possibile escluderne la possibile malignità, è
Su un ulteriore fattore di rischio è doveroso
notato una macchia a livello della mucosa
opportuno non prescrivere farmaci o collutori
soffermarsi: i virus.
palatale e di essersi rivolta immediatamente
nella speranza che la lesioni sparisca. I farmaci
Nel 1983 venne pubblicata una ricerca che
al proprio odontoiatra per un parere. La storia
vanno normalmente prescritti solo quando si
per la prima volta suggeriva l’ipotesi di un
di Gail prosegue con l’invio della paziente
sia posta una diagnosi. Meglio riferire il paziente
possibile ruolo del virus del papilloma umano
da parte del proprio dentista curante a un
a un centro specialistico oppure rivalutarlo,
maggio 2011
24
un cancro del colon, struttura molto più
difficilmente indagabile. I motivi di questa
nell’eziopatogenesi del carcinoma orale .
parodontologo; quest’ultimo effettua una
senza effettuare alcuna terapia, dopo quindici
A quel tempo era noto che HPV era un
biopsia incisionale della lesione il cui esame
giorni: se la lesione fosse immodificata
microrganismo in grado di provocare alcuni
istologico evidenzia gradi di displasia.
il paziente andrà riferito a una struttura
18
ildentistamoderno
stesso ritardo con cui può essere diagnosticato
Le attitudini dei dentisti
riguardo al cancro orale
può riferire anche per quanto riguarda il
48
19
specialistica. I dentisti, come giustamente
attraverso la visione della documentazione
potenzialmente maligne: 59,5% la sensibilità
sottolineato da Claire Tilstone , giocano un
iconografica di circa 50 casi clinici
e 73,2% la specificità. Risulta chiara dall’analisi
ruolo cruciale nella diagnosi delle neoplasie
comprensivi di casi di carcinoma, di lesioni
dei risultati di questa ricerca spagnola la
orali, anche tenuto conto che spesso i casi
orali potenzialmente maligne e di lesioni
necessità di maggiore sensibilizzazione,
di cancro orale vengono preceduti da una
benigne delle mucose orali. I risultati di
formazione universitaria e formazione
lesione potenzialmente maligna. In realtà
questa indagine sono stati, a nostro avviso,
continua degli odontoiatri nelle tematiche
sembrerebbe esistere un ampio spazio
sconfortanti. La sensibilità diagnostica media,
dell’oncologia orale.
di miglioramento per quanto riguarda le
nei confronti di cancro, dei dentisti che si
Queste ultime considerazioni, in realtà, sono
competenze oncologiche degli odontoiatri.
sono sottoposti alla ricerca è stata del 61,5%
facilmente generalizzabili. Nella tabella 4
Pochi anni fa è stato condotto in Spagna
e la specificità dell’86,5%. Molti i casi, quindi,
sono esposte le conclusioni di una serie di
una interessante ricerca26. Gli Autori di
di cancro non diagnosticati e molti i casi che
recenti lavori condotti in vari Paesi europei e
questo studio hanno cercato di valutare
cancro non erano ma diagnosticati come tale.
in Stati Nord Americani e Sud Americani volti
le competenze cliniche di un gruppo di
Simile è risultato il livello di non accuratezza
a conoscere il grado di conoscenze e il livello
odontoiatri riguardo al cancro orale attraverso
diagnostica dei colleghi, nello stesso lavoro,
di competenza clinica degli odontoiatri circa
la compilazione di un questionario e
quando si fossero considerate le lesioni
le basi eziopatologiche, i fattori di rischio, le
25
Tabella 4 - Attitudini degli Odontoiatri nei confronti del carcinoma orale
Metodo
utilizzato
Principali attitudini degli odontoiatri nei confronti
del carcinoma orale
Conclusioni
Valutare le conoscenze, le
opinioni e le competenze cliniche 489 odontoiatri
di odontoiatri e igienisti in tema 630 igienisti
di carcinoma orale
Questionario postale
Dentisti e igienisti possiedono buone conoscenze
teoriche ma presentano serie lacune riguardo ai fattori
di rischio e alle tecniche d’esame clinico.
Sono raccomandati interventi di formazione
Valutare le conosceze, le abitudini
e i comportamenti
1000 odontoiatri
di Odontoiatri Italiani nei
confronti del carcinoma orale
Questionario distribuito a
odontoiatri partecipanti
a corsi di aggiornamento
nella Regione Campania
Insoddisfacente conoscenza riguardo ai fattori di rischio
e alla morfologia delle lesioni iniziali. Solo il 32% degli
intervistati appare in grado di indicare le forme più
comuni di cancro e precancro orale
Questionario
Grave carenza di competenze specifiche in un
campione di odontoiatri che nel 70% è già
venuto a contatto con pazienti affetti da cancro
o precancro orale
Area geografica e
Obiettivo
anno di pubblicazione
USA Stato
di New York27, 2006
Italia28, 2008
Brasile 2005
29,
Canada30, 2002
Scozia31, 2003
USA Stato
Di Massachusetts32,
2009
Germania33, 2010
Campione
esaminato
Esaminare le conoscenze e le
attitudini di Odontoiatri Brasiliani
riguardo all’eziologia, alla diag129 odontoiatri
nosi precoce e alla prevenzione
del cancro orale
Valutare le procedure cliniche, la
conoscenza dei fattori di rischio
nei confronti
del carcinoma orale
670 odontoiatri
Questionario
Il 70% degli intervistati di chiara di effettuare sempre
una visita completa delle mucose orali, mentre il 32%
ritiene di non essere aggiornato in oncologa orale.
La necessità di interventi di formazione continua viene
avvertita dal 77% del campione
Esaminare in un campione di
medici di base e di odontoiatri:
■ conoscenze sul carcinoma
orale
■ attività cliniche svolte
■ percezione del proprio ruolo
■ necessità di ulteriore training
198 medici di famiglia
225 odontoiatri
Questionario postale
Sentire la necessità di interventi di formazione continua
da parte di ambedue le figure
Valutare le conoscenze
e le attitudini di medici
di famiglia e di dentisti
riguardo al cancro della bocca
118 medici
27dentisti
Questionario postale
I dentisti prestano molta più attenzione dei medici alle
patologie delle mucose orali; a fronte
di questo non sono in grado di indicare le sedi
più frequentemente colpite dal carcinoma orale
e non sanno indicare che cosa siano la leucoplachia
e l’eritroplachia
Valutare le conoscenze
dei dentista e della popolazione
sul carcinoma orale
306 dentisti
1000 cittadini
Questionari ai dentisti
Indagine telefonica per i
cittadini
Buona preparazione dei dentisti e drammatica
carenza di informazioni nei cittadini: necessità
di campagne informative
49
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
modalità di presentazione clinica, le tecniche
un campione di 1894 soggetti adulti di
sulla base delle cartelle cliniche di 100
preventive e diagnostiche del carcinoma
età superiore ai 16 anni solo il 56% degli
pazienti consecutivamente ricoverati alla
orale27-33. Le ricerche condotte sembrerebbero
intervistati era consapevole dell’esistenza
Maxillofacial Unit del Rotherhum Discrict
giungere a simili conclusioni:
del cancro della bocca mentre il 97% era
General Hospital, South Yorkshire40; in
■■ gli operatori sanitari, siano essi dentisti,
consapevole dell’esistenza del cancro del
questa indagine solo il 39% dei pazienti ha
igienisti, medici, sono poco preparati nel
polmone, il 96% del cancro della cute e l’86%
richiesto una visita entro un mese dall’inizio
settore dell’oncologia orale;
del cancro della cervice uterina34.
della sintomatologia, mentre il 29% circa
La scarsità di informazioni è meno avvertita
avrebbe atteso più di 3 mesi.
■■ si reputano necessari interventi di
formazione continua per gli operatori e
nei Paesi in cui il carcinoma orale presenta
campagne informative per il pubblico per
dati di incidenza maggiore.
correggere questa situazione.
In Sri Lanka il cancro della bocca è uno dei
Alterazioni molecolari
nel carcinoma orale
Va precisato che i lavori riportati nella
più comuni tipi di tumore con una incidenza
È opinione condivisa che il carcinoma
tabella presentano delle criticità legate
di 14,1 nuovi casi ogni 100.000 abitanti
del cavo orale evolva con un processo
alla metodologia adottata, cioè alla
nell’uomo e 3,8 nella donna .
di alterazioni genetiche e metaboliche
somministrazione dei questionari.
Non meraviglia quindi che i cittadini di questo
che trovano nell’esposizione a un evento
I questionari sono stati, talvolta, distribuiti
Paese ne siano molto più consapevoli: l’84%
carcinogenico il momento di avvio. L’insieme
senza che fosse prima definito il numero
di loro è infatti a conoscenza dell’esistenza del
di queste alterazioni viene detto “instabilità
minimo dei partecipanti cui il questionario
cancro orale. A dispetto di questo la maggior
genomica”41, e si esprime dal punto di
avrebbe dovuto essere indirizzato, e la
parte dei cittadini di quel Paese non sa che
vista fenotipico con una patologia orale
percentuale di risposta minima ai questionari
la masticazione di betel quid, il fumo e l’alcol
potenzialmente maligna (leucoplachia,
stessi che si sarebbe dovuta ottenere per
sono tra i più importanti fattori di rischio36.
eritroplachia o lichen planus), mentre da un
avere risultati significativi ed estendibili.
Un’indagine più recente, condotta su 1022
punto di vista genotipico con alterazioni
Sarebbe molto utile, anche se oggettivamente
cittadini turchi indica nel 60,7% la percentuale
di oncogeni e soppressori tumorali e/o
più complesso, che queste indagini venissero
di soggetti intervistati che non hanno mai
alterazioni nella struttura del DNA.
condotte con tecniche diverse, possibilmente
sentito parlare di cancro orale37.
Per queste ultime analisi, sono ora
ricorrendo a interviste e a valutazioni dirette.
Dati più incoraggianti emergono da una
disponibili differenti tecniche che vanno
recente ricerca multicentrica condotta in Italia
dalla ibridizzazione in situ, alle analisi
su 2200 pazienti afferenti ad alcune Cliniche
Southern and Western blot, alla Polymerase
Odontoiatriche universitarie e interrogati
Chain Reaction (PCR), sino alla tecnologia
Come abbiamo potuto esporre nelle righe
sulle loro conoscenze riguardo al cancro
micro-array42.
precedenti, solo una piccola porzione di
orale: buona parte dei soggetti intervistati
La PCR quantitativa Real Time (RT-PCR)
sanitari effettua di routine durante le prime
hanno identificato nel tabacco (87,8%) e
viene oggi applicata per validare i profili di
visite ai propri pazienti un esame accurato di
nell’alcol (58,6%) i principali fattori di rischio38
espressione genica ottenuti dall’approccio
screening per il cancro orale. Molti, invece,
pur dichiarando che solo nel 15% avevano
micro-array43. Ma quali dati forniscono queste
dichiarano di essere non sufficientemente
ricevuto una qualche forma di counseling sul
tecniche così sofisticate?
aggiornati per quanto riguarda il carcinoma
cancro orale.
Il denominatore comune delle ricerche tese
orale e indicano la necessità di promuovere
Il 30% dei soggetti che avverte una situazione
a valutare eventuali alterazioni molecolari
misure di aggiornamento continuo.
anomala nella propria bocca o un sintomo
è rappresentato da un duplice obiettivo:
Dobbiamo anche sottolineare che buona
riferibile alla presenza di una neoformazione
proporle come indicatori di una eventuale
parte dei cittadini non è consapevole della
attende oltre 3 mesi prima di rivolgersi
degenerazione maligna di una lesione
possibilità che anche in bocca si possa
a un sanitario39. Tra i motivi alla base di
preneoplastica, o come rilevatori di una più
localizzare un tumore. È interessante notare
questo ritardo sono da includersi le scarse
elevata aggressività tumorale.
che il 50% delle persone ignora che esistano
conoscenze dei pazienti riguardo al cancro
Fra le alterazioni più indagate vi sono quelle
i tumori del cavo orale e che fumo e alcol
orale e l’incapacità di individuare il tipo di
relative alle aberrazioni cromosomiche,
possano rappresentare fattori di rischio.
sanitario cui rivolgersi. Questi dati sono
rappresentate soprattutto da delezioni o
In una indagine condotta in Inghilterra su
simili a quanto riportato da altri ricercatori
fenomeni di ricombinazione durante la
Le cause del ritardo nella
diagnosi di cancro orale
50
ildentistamoderno
maggio 2011
35
mitosi. Tali perdite di materiale cromosomico
di betel). Ancora, la sovra-espressione della
individuato una relazione fra un’incrementata
(dette anche perdite di eterozigosità, Loss
ciclina D è proporzionale a una prognosi
espressione di COX2 e la trasformazione
Of Heterozigosity LOH) possono coincidere
più infausta del carcinoma orale48, mentre
di leucoplachie orali, affermando che tale
con la perdita di siti che codificano per geni
una sovra-espressione della ciclina A appare
anomalia costituisce una delle più precoci
oncosoppressori, facendo così mancare
direttamente proporzionale alla possibilità
alterazioni misurabili55.
un meccanismo di controllo/difesa
di una degenerazione neoplastica delle
Accanto all’alterata proliferazione cellulare,
fondamentale.
precancerosi orali49.
anomalie nei rapporti fra cellule e cellule
In oncologia orale sono molte le aberrazioni
Una seconda evenienza legata alla perdita
costituiscono una delle caratteristiche dei
cromosomiche messe in relazione allo
di materiale nucleare è la perdita di geni
tessuti displastici.
sviluppo di neoplasie della bocca: fra
soppressori tumorali. Tali molecole sono in
In questo ambito, sono state indagate
le più riportate le delezioni ai bracci 2q
grado di controllare la divisione cellulare
le differenti molecole che governano
dei cromosomi 21 e 24, 33 e 35. Uno
intervenendo in differenti momenti del ciclo
l’adesione cellulare, le cosiddette annessine.
studio recente ha correlato la perdita di
cellulare, favorendo fenomeni di riparazione
Tali molecole sono strutturalmente simili
eterozigosità nei bracci 3p del cromosoma
o avviando la cellula verso la morte
alle proteine leganti il calcio e i fosfolipidi
14 e 9p del 21 agli stadi di sviluppo iniziale di
programmabile, detta apoptosi.
di membrana cellulare e sono implicate nel
un carcinoma orale
La molecola più indagata in questo ambito
mantenimento di una corretta struttura del
Studi oramai classici di Miriam Rosin45 hanno
è senz’altro la proteina p53. Una sua
citoscheletro, nell’integrità della matrice
determinato che la perdita di eterozigosità
alterazione sembra essere presente in più
extracellulare e della crescita cellulare.
in corrispondenza dei bracci cromosomici
della metà di tutte le neoplasie orali50.
È stata dimostrata la profonda riduzione
3p e 9p accresce la possibilità che una
Fra le conseguenze di una p53 alterata ci
dell’espressione di un’annessina, l’ANXA1,
leucoplachia, la più comune fra le lesioni
sarebbe la maggiore capacità angio-genetica
nell’epitelio displastico confrontato con
potenzialmente maligne, si trasformi in
della neoplasia, aspetto fondamentale per la
epitelio normale56 suggerendo l’utilità di
carcinoma di quasi 4 volte.
progressione del volume neoplastico e per
questo test nella valutazione di tessuto
Nell’eventualità che la perdita di materiale
le possibilità di indurre metastasi a distanza .
displastico.
cromosomico conduca a un mancato
Analogamente, l’inattivazione del gene p16
Ancora, l’unità del telomero è considerata
controllo, e quindi all’attivazione di oncogeni,
sembra essere uno degli eventi più iniziali
fondamentale nel mantenere la stabilità
possono attivarsi alcuni recettori che
delle neoplasie del distretto testa-collo; nei
del cromosoma, di cui forma la parte più
stimolano la crescita cellulare. Fra questi,
tessuti normali, il p16 è capace di frenare
terminale. Il fenomeno di immortalizzazione
i recettori della famiglia EGFR (Epidermal
la progressione cellulare inibendo alcune
della cellula prevede che il telomero venga
Growth Factor Receptor) che promuovono in
cicline . La letteratura scientifica suggerisce
continuamente ripetuto e amplificato nei
particolare la crescita degli epiteli come gli
di valutare, nelle lesioni potenzialmente
cromosomi coinvolti.
erbB (erbB1 o Her-1, erbB2 o Her-2 o Neu).
maligne border-line, i livelli di espressione di
Per questo, l’attività del telomero (TA), in
La sovra-espressione di questi recettori
p16 che sembrano positivamente correlati
situazioni normali non identificabile, diviene
è stata dimostrata in lesioni orali
a un aumentato rischio di trasformazione
misurabile nelle leucoplachie e nei carcinomi
potenzialmente maligne46 e, inoltre, è stata
maligna53.
orali, rappresentando un altro marcatore che
correlata a una prognosi peggiore nel
Anche un’alterata espressione di enzimi
merita ulteriori valutazioni57.
carcinoma orale47.
usualmente coinvolti nei processi
Esistono, poi, numerosi marcatori di
Altri oncogeni coinvolti nella genesi sia
infiammatori è stata considerata un
proliferazione cellulare, la cui presenza
di precancerosi che di cancro orale sono
potenziale marcatore neoplastico. In
correla con l’aumento incontrollato delle
quelli della famiglia ras o della famiglia
particolare, gli enzimi COX1 e COX2, che
cellule e del tessuto neoplastico.
delle cicline. Mutazioni geografiche dei
catalizzano la conversione dell’acido
Fra i più noti, il Ki67, le proteine colorate
geni H-ras e K-ras, frequenti in India,
arachidonico in prostaglandine, possono
dall’argento della regione nucleolare
possono spiegare l’elevata frequenza di
rallentare i fenomeni di apoptosi e,
(AgNORs silver staining of nucleolar organizer
carcinomi orali in questa regione, e correlare
contemporaneamente, promuovere
region-associated proteins).
le alterazioni alle particolari abitudini
l’angiogenesi54.
Un incremento della presenza di AgNOR
voluttuarie tipiche (masticazione di foglie
Recentemente, alcuni Autori hanno
è stato dimostrato in uno studio inglese58
44.
51
52
51
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
che ha poi condotto a ulteriori valutazioni
e non infiltranti. La sfida, ovviamente, è
La metodologia maggiormente utilizzata per
anche sul Ki67. Tale antigene è stato
diagnosticare queste lesioni in uno stadio
esaminare in modo sistematico mucose orali,
studiato come marker immunoistochimico
iniziale. Un semplice esame intraorale,
lingua e orofaringe e visita delle mucose
della proliferazione cellulare. Esso viene
sapendo quali segni e anomalie ricercare,
orali prevede un esame ispettivo condotto
espresso durante tutte le fasi del ciclo
può fare la differenza; un esame clinico della
in direzione antero-posteriore partendo
cellulare dei mammiferi, tranne che nella
durata di pochi minuti, che non necessita se
dall’area della pseudomucosa labiale, con il
fase di quiescenza G0: una sovra-espressione
non di alcune competenze e di una buona
paziente a bocca chiusa, procedendo poi in
di Ki67 è stata osservata nei carcinomi
fonte di luce, può cambiare il destino dei
senso antero-distale: pseudomucosa labiale,
squamocellulari orali e tale caratteristica
nostri pazienti61.
commessure labiali, mucosa labiale, fornici
sembra correlata proporzionalmente a una
peggiore prognosi59.
I progressi dell’oncologia molecolare hanno
consentito di meglio comprendere molte
delle fasi della carcinogenesi.
L’applicazione clinica dei numerosi marcatori
individuati, però, è ancora lontana da
un’applicazione di routine e nessuno di
questi, singolarmente o in combinazione con
altri, può oggi dare risposte certe.
Accanto a tale indeterminatezza va, però,
ricordata la progressione rapida degli
approcci tecnologici a questo ambito
sperimentale: ulteriori progressi delle
tecniche di micro-array, la determinazione
dell’espressione proteica (proteomica),
la possibilità di discriminare singoli
cambiamenti nucleotidici (SNP, Single
Nucleotide Changes) suggeriscono un
pacato ottimismo nella corsa verso diagnosi
precoci e addirittura preventive delle
neoplasie orali60.
L’aspetto iniziale del
carcinoma orale e le lesioni
potenzialmente maligne
Diagnosticare una neoplasia orale in uno
stadio avanzato non è difficile. Si tratta per
lo più di lesioni di dimensioni significative,
di tipo neoformativo, ulcerativo o misto di
consistenza dura, senza limiti netti con i
tessuti periferici apparentemente sani (figura
1a,b). Non ci sono, in questi casi, particolari
problemi diagnostici.
Sappiamo, peraltro, che le grandi lesioni
prima di essere tali, sono state anche per
lungo tempo, lesioni molto più piccole
52
ildentistamoderno
maggio 2011
1.a,b. Esteso carcinoma spino cellulare che ha invaso l’emilingua destra di una paziente di 64 anni.
Per mesi la paziente ha notato l’anomalia, ma ha preferito non chiedere il supporto di un sanitario
non ritenendo trattarsi di qualche cosa di grave.
2-5. L’esame delle mucose del cavo orale è particolarmente semplice da condurre e non richiede
più di un paio di minuti. La procedura prevede che l’esame venga condotto in direzione anteroposteriore iniziando con la valutazione della pseudomucosa labiale con il paziente a bocca chiusa.
Il paziente viene successivamente invitato ad aprire la bocca e vengono ispezionati i vestiboli
labiali superiori e inferiori, quelli laterali superiori e inferiori. L’attenzione deve essere posta a
individuare qualsiasi modificazione di colore, di forma e di consistenza dei tessuti. L’esame deve
associare all’ispezione anche la palpazione dei distretti considerati.
labiali e vestibolari superiori e inferiori destri
porzione dorsale, quella ventrale e le due
e sinistri, palato duro e molle e pavimento
pareti laterali (figure 6 e 7).
orale (figure 2-5).
Per ispezionare l’orofaringe è, infine,
L’esame clinico delle superfici linguali va
necessario utilizzare un abbassalingua di
condotto invitando il paziente a estrudere
legno e disporre di una buona fonte di
la lingua, afferrandone la porzione
illuminazione (figura 8).
anteriore con un garza ed esaminandone la
L’esame si conclude con la palpazione degli
53
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
6,7. La lingua è una delle sedi più frequentemente colpite dal cancro orale. Il paziente va invitato a estruderla, consentendoci così di valutarne la
porzione dorsale. Afferreremo, quindi, con una garza la porzione anteriore della lingua, spostandola a destra e sinistra. Osserviamo la morfologia
delle superfici laterali, mentre contemporaneamente ne apprezziamo la consistenza.
9. L’esame intraorale si conclude con l’osservazione della regione glosso-amigdalopalatina e dell’orofaringe. Per poter indagare quest’area utilizzeremo una spatola
abbassalingua o uno specchietto.
54
ildentistamoderno
maggio 2011
8. Il pavimento orale va osservato e palpato
con attenzione. È normale notare in quest’area
la presenza di varici la cui numerosità e
grandezza sono in relazione all’età del soggetto
esaminato.
poco frequente così come poco frequente è
pazienti affetti da carcinoma della base della
il sanguinamento.
lingua) o ad altro specialista.
Spesso il dentista è il primo sanitario che
L’aspetto clinico iniziale di un cancro orale
ha la possibilità di diagnosticare un cancro
è quasi costantemente rappresentato da
spazi laterocervicali, sottomandibolari
orale. Se, come spesso succede, l’eventuale
una modificazione di colore della mucosa:
(figure 9 e 10) e retroauricolari.
sintomatologia associata alla lesione
bianco, rosso o misto bianco e rosso.
Quali segni vanno ricercati? Ricercheremo
neoplastica si sviluppa a livello
Meno frequentemente il cancro si
principalmente modificazioni tessutali
orale, l’odontoiatra sarà il primo
presenterà con una piccola ulcera o una
legate a variazione di colore, di superficie,
specialista cui il paziente si rivolgerà; in
piccola neoformazione.
di consistenza rispetto al tessuto periferico
altri casi il paziente potrà rivolgersi a un
Le osservazioni proposte da Mashberg
sano.
otorinolaringoiatra (ad esempio, in caso
e collaboratori sull’aspetto clinico
Il dolore riferito dal paziente è un sintomo
di dolore all’orecchio, spesso riferito dai
del carcinoma orale, anche se datate,
11.a. Maschio di 54 anni che si è presentato nei nostri ambulatori per una sensazione di
bruciore all’emilingua sinistra ed alla porzione corrispondente di pavimento orale. Il carattere
distintivo di questa lesione, rivelatasi poi un carcinoma spinocellulare, è il cambiamento di
colore. Alla palpazione non era possibile notare una modificata consistenza dei tessuti. Il quadro
istopatologico evidenziato alla biopsia era quello di un carcinoma infiltrante.
tipologia superficiale, all’integrità, al
grado di rilevatezza e di sanguinamento
vengono riportate nella tabella 5.
C’è però un grosso problema: le lesioni
bianche, rosse, bianche e rosse e le
neoformazioni sono tipiche della
presentazione clinica di molte malattie e
condizioni e non solo del cancro.
Come ci dobbiamo comportare?
Alcune condizioni che si presentano con
lesioni bianche sono di frequente riscontro
e probabilmente famigliari a ognuno di noi.
Classiche le candidosi cosiddette
pseudomembranose e quelle di tipo
cronico iperplastico.
La diagnosi in questi casi è semplice: nella
10.a,b. È utile valutare palpatoriamente la presenza di linfoadenopatie a livello laterocervicale,
sottomandibolare e retroauricolare.
candidosi pseudomembranosa le lesioni
sono multiple con aspetto leggermente
rilevato, cupoliformi e, segno di particolare
mantengono tutto il loro valore
.
dei casi, bianca e rossa in un altro 30%, in
valore diagnostico, la superficie di queste
Secondo questi Autori il carcinoma in situ,
modo predominante bianco nel restante.
lesioni viene modificate raschiandone la
in cui le cellule neoplastiche non hanno
Nel carcinoma invasivo il colore rosso
superficie (figura 11d).
ancora superato la membrane basale, si
sarebbe l’anomalia più rappresentativa
Il colore bianco è, infatti, legato alla
manifesta come una lesione a componente
della lesione in oltre l’80% dei casi (Figura
presenza di depositi superficiali di cellule
esclusivamente rossa nel 27% dei casi, in
11a,b,c).
epiteliali necrotiche sfaldate e di ife fungine
modo predominante rossa in un altro 27%
Ulteriori caratteristiche iniziali relative alla
che vengono allontanate facilmente dal
61,62
55
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
distalmente e mostrano frequentemente
una superficie rilevata.
Il colore bianco è secondario all’impossibilità,
stante il consistente aumento dello strato
cheratinizzato, di poter attraverso l’epitelio
visualizzare il connettivo e i suoi vasi.
Un’ulteriore condizione che è caratterizzata
da lesioni bianche, a volte rosse e altre
volte bianche e rosse è il lichen planus
orale, malattia mucocutanea infiammatoria
cronica di origine immunitaria la cui
precisa eziopatogenesi resta ancora non
perfettamente chiarita.
Nel lichen planus orale, le lesioni bianche
sono assolutamente tipiche, hanno un
aspetto di tipo lineare con una morfologia
che ricorda quella delle foglie di felce
11.b,c. Queste immagini si riferiscono a una
giovane paziente di 27 anni, quando visitata
nei nostri ambulatori per la prima volta 16
anni or sono. L’aspetto clinico era quello di
una eritroleucoplachia localizzata in una sede
fortemente a rischio.
L’anomalia di questo caso era rappresentata
dalla giovane età della paziente e
dall’assenza di fattori di rischio. L’esame
bioptico risultò positivo, come evidente
dall’immagine istologica in cui si nota una
displasia grave e aree di carcinoma in situ.
Questa paziente, che oggi sta perfettamente
bene, venne trattata conservativamente
e negli anni successivi presentò diverse
recidive che diagnosticate immediatamente
consentirono ulteriori eradicazioni con un
danno funzionale contenuto.
56
ildentistamoderno
maggio 2011
raschiamento della superficie residuando
(figura 14). Le lesioni si localizzano alle
una superficie erosa.
mucose geniene, alla gengiva, alla lingua.
La candidosi cronica iperplastica
Usualmente non viene interessato il palato.
è tipicamente bilaterale e per lo
Su questa condizione torneremo più avanti.
più localizzata nella zona mucosa
Nelle situazioni sopra riportate il clinico
paracommissurale (figure 12 e 13). In
può facilmente individuare gli elementi per
questo caso la lesione non è legata alla
arrivare a una diagnosi corretta.
presenza di depositi superficiali, ma a una
Molte lesioni bianche sono, poi, semplici
franca ipercheratosi; le lesioni si estendono
e innocenti ipercheratosi frizionali
11.d. Donna di 62 anni che ha necessitato di una lunga terapia antibiotica. Le lesioni bianche
evidenti nell’immagine sono tipiche di una forma di candidosi pseudomembranosa. Raschiando
la superficie di queste lesioni vengono rimossi i depositi di cellule epiteliali necrotiche e di ife
fungine residuando una superficie lievemente erosa.
Tabella 5 - Caratteristiche delle superfici di un gruppo di carcinomi
spinocellulari orali e orofaringei*
Tipo di caratteristica
% nel carcinoma invasivo
% nel carcinoma in situ
Superficie
Liscia
Granulare
Fissurata
91 (39)
141 (60)
3 (1)
56 (62)
34 (38)
0 (-)
Totale
235 (100)
90 (100)
Integrità
Non ulcerato
Ulcerato
Crostoso
206 (88)
29 (12)
0 (-)
87 (97)
3 (3)
0 (-)
Totale
235 (100)
90 (100)
Rilevato
Non rilevato
Rilevato ≤ 1 mm
Rilevato ≥1 mm
124 (53)
79 (33)
33 (14)
62 (69)
26 (29%)
2 (2)
Totale
236 (100)
90 (100)
Indurimento della lesione
Non indurito
Indurito
204 (88)
27 (12)
85 (94)
5 (6)
Totale
231 (100)
90 (100)
Sanguinante
Non sanguinante
Sanguinante
231 (96)
5 (2)
89 (99)
1 (1)
Totale
236 (100)
80 (100)
12,13. Nella candidosi cronica, l’aspetto
prevalente è di tipo ipercheratosico.
Tipicamente le lesioni si localizzano
bilateralmente nelle zone paracommissurali.
*Da: Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of asymtomatic oral and oropharyngeal squamous cancers. CA Cancer
J Clin 1995;45:328-51
frequentemente legate all’utilizzo di
protesi rimovibili o a un uso eccessivo ed
esercitato con troppa forza dello spazzolino
(figura 15).
Sono lesioni che secondo alcuni Autori
vanno considerate alla stregua dei calli
cutanei63, mentre secondo altri andrebbero
comunque valutate con attenzione64.
Quest’ultima posizione è stata sostenuta
in una ricerca particolarmente interessante
condotta su biopsie pervenute a un
dipartimento di anatomia patologica
tra il 1995 e il 2004. In 477 biopsie
provenienti da lesioni diagnosticate come
ipercheratosi frizionali alveolari, gli Autori
hanno evidenziato nel 97,9% dei casi una
14. Nel lichen planus orale le lesioni ipercheratosiche presentano per lo più una morfologia lineare
con aree nelle quali le lesioni sono raggruppate a ricordare una foglia di felce.
57
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
semplice ipercheratosi benigna e nel
che gli odontoiatri possono incontrare sono,
2,1% evidenti note displastiche. Secondo
nel nostro Paese, fondamentalmente tre:
i loro suggerimenti, anche in queste lesioni
leucoplachia, eritroplachia, lichen planus.
“innocenti” nel caso in cui sia evidente una
15. Molto spesso sono individuabili sulle
mucose orali aree biancastre legate a
traumatismi cronici, secondari all’uso di protesi
rimovibili, o secondari a un uso scorretto degli
strumenti d’igiene orale.
morfologia della superficie di tipo vegetante
Leucoplachia
o nel caso in cui il paziente presenti elevati
La leucoplachia è una “ lesione bianca
fattori di rischio o abbia una storia pregressa
che non può essere ascritta clinicamente
di neoplasie orali è necessaria un’indagine
o patologicamente ad alcuna malattia o
istologica.
condizione nota”. Una definizione che,
Il dentista si trova raramente di fronte
quindi, esclude le condizioni che si
a un paziente affetto da un carcinoma
presenti come lesione bianca, ma la cui
orale; frequentemente, invece, può essere
natura possa essere ricondotta clinicamente
chiamato ad affrontare lesioni cosiddette
a una malattia nota.
“potenzialmente maligne”. Con questo
Le informazioni riguardo al quadro
termine vengono indicate le condizioni in
epidemiologico delle leucoplachie sono
passato definite con i termini “premaligne” o
piuttosto scarse. Una recente revisione
sistematica della letteratura condotta su
23 studi primari pubblicati tra il 1986 e il
2002 stimerebbe la prevalenza globale della
leucoplachia intorno al 2%65.
Un valore ritenuto da altri Autori
sovrastimato e poco realistico66.
Si riconoscono due principali tipi di
leucoplachia: la leucoplachia omogenea
e quella non omogenea; la prima ha un
aspetto piano, margini distinti, non è
rilevata, ha colore e superficie uniformi
(figure 16 e 17), mentre la seconda può
presentare una superficie rilevata, nodulare,
margini meno distinti e include spesso aree
tessutali rosse: l’eritroleucoplachia, tipologia
di lesione con l’aspetto maggiormente
preoccupante (figura 18).
16,17. Leucoplachie omogenee. Le lesioni sono state sottoposte a biopsia e hanno evidenziato
una semplice ipercheratosi. Per entrambe la localizzazione è a rischio e i due pazienti sono stati
inseriti in un programma di mantenimento.
58
ildentistamoderno
maggio 2011
La leucoplachia si associa a due ordini di
problemi.
1. A leucoplachie con aspetto clinico simile
“precancerose”. Il nuovo termine, suggerito
possono corrispondere quadri istologici
durante un workshop della WHO tenutosi nel
diversi che vanno da quello di una semplice
2005, specifica con maggiore chiarezza che
ipercheratosi (figura 19) (come si verifica nella
queste condizioni non sono da considerarsi
maggior parte dei casi), a quello di displasia
una tappa obbligata dell’oncogenesi orale
lieve, moderata o grave (10-15% dei casi) a
e che non subiranno necessariamente una
quello di carcinoma in situ o invasivo (1%)
trasformazione maligna. Il termine indica
(figura 11a) dei casi.
semplicemente che a queste lesioni si associa
A questo consegue che la precisa natura di
una potenzialità degenerativa.
una leucoplachia possa essere svelata solo
Le principali lesioni potenzialmente maligne
da un esame istologico e che la biopsia sia
18. Leucoplachia non omogenea che è stata sottoposta a esame istologico, con risultato negativo,
e rimossa nel 2007. Due anni dopo la lesione è recidivata, questa volta con le caratteristiche di un
carcinoma invasivo.
un accertamento diagnostico irrinunciabile e
diversi67. Si ritiene che, globalmente, l’1% delle
dirimente. La leucoplachia è più comune negli
leucoplachie si trasformi annualmente in un
uomini che nelle donne ed è una condizione
carcinoma. Ancora oggi, sfortunatamente,
fumo correlata che colpisce i fumatori sei volte
non sono disponibili strumenti predittivi
di più rispetto ai non fumatori. Le sedi più
che consentano di poter prevedere il
19. Immagine istologica ottenuta da una
leucoplachia omogenea che non mostra
alterazioni architettoniche o cellulari. Il dato
principale è rappresentato da un aumentato
spessore dell’epitelio. Quadro di semplice
ipercheratosi benigna.
comuni la mucosa geniena, la gengiva, il ventre
comportamento biologico di una singola
numerosi indicatori biologici e cellulari di
linguale, il pavimento orale anteriore.
lesione, molte delle quali potrebbero non
potenziale malignità: gli indici mitotici, la
2. La leucoplachia può, con il tempo,
diventare mai un cancro, e conseguentemente
perdita di eterozigosità, la survivina, l’anaploidia
degenerare e diventare un cancro.
consentano di instaurare la terapia più
ecc. ecc. Ancora oggi non disponiamo di un
La percentuale di trasformazione maligna non
appropriata. Per molto tempo si è ritenuto
indicatore sensibile e specifico che differenzi le
è precisamente nota ed è ritenuta essere molto
che il livello del riscontro istologico potesse
leucoplachie “innocue” da quelle “pericolose”.
superiore nelle leucoplachie non omogenee
avere un forte valore predittivo: nessun
È questo un punto di particolare importanza
rispetto alle leucoplachie omogenee; i vari Autori
timore, quindi, per le lesioni caratterizzate
le cui problematiche sono state recentemente
riferiscono di percentuali di trasformazione
da ipercheratosi benigna, cioè da un
oggetto di una revisione sistematica della
maligna compresa tra il 4 e il 17%.
semplice aumento di spessore dello strato
letteratura68. Gli Autori di questa revisione
L’ampia differenza tra le percentuali riportate
più superficiale dell’epitelio e massima
sistematica concludono il loro lavoro con una
dai diversi Autori è in parte spiegabile dalla
preoccupazione per le displasie, in particolare
esortazione alla prudenza nell’interpretazione
tipologia clinica delle lesioni incluse nei
per quelle gravi o come più recentemente
dei risultati da loro ottenuti e si limitano
vari studi e in parte alla nota problematica
vengono indicate “ad alto rischio”. Gli studi
a indicare i livelli di rischio relativo (RR) di
relativa alla diagnosi di displasia da parte degli
retrospettivi e prospettici hanno più volte
trasformazione di una displasia orale in
anatomopatologi. Si tratta di una diagnosi
dimostrato come il problema sia meno
carcinoma dipendentemente dall’indice
piuttosto soggettiva che non solo è esposta a
semplice del previsto: una displasia può
predittivo considerato: per la perdita di
gradi di variabilità quando lo stesso preparato
restare tale per sempre senza degenerare e
eterozigosità un RR di 17,60 (2,77; 108,37;
venga studiato da esaminatori diversi, ma
una leucoplachia omogenea caratterizzata da
p<0,001), per la survivina un RR di 30 (4,25;
anche a variabilità riscontrabili nello stesso
una semplice ipercheratosi può diventare un
197,73; p 0,001), per le metalloproteasi di
esaminatore quando lo stesso preparato
carcinoma.
matrice (in particolare MPP 9) un RR di 19,00
venga esaminato in due momenti temporali
Sono stati poi proposti di volta in volta
(1,56; 209,38; p 0,02) e infine il contenuto in
59
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
20. Ampia lesione bianca con caratteristiche proliferative localizzata a
livello della mucosa geniena sinistra. Si tratta di un paziente affetto da
leucoplachia proliferativa verrucosa. La lesione ha una forte potenzialità
di degenerazione maligna.
60
ildentistamoderno
maggio 2011
21. Eritroplachia posta sul versante palatale della regione dei molari.
L’esame istologico di questa lesione ha mostrato le caratteristiche
tipiche di una displasia grave.
DNA un RR di 12,00 (1,17; 82,10; p 0,03). La
che non sia poi recidivata. Recentemente è
ipotizzato un ruolo per l’HPV, è sconosciuta.
survivina, infine, rappresenterebbe in questo
stato proposto un algoritmo di trattamento
Va sottolineato che colpisce maggiormente le
lavoro l’indice predittivo di trasformazione
delle leucoplachie, a nostro avviso sensato,
donne anziane, spesso si localizza a livello della
maligna maggiormente efficace.
che prevede nelle lesioni non displastiche la
gengiva aderente71 e che non è considerata una
Non abbiamo ancora a nostra disposizione
rimozione delle lesioni di dimensioni inferiori
lesione tabacco-correlata72. Il trattamento è
una terapia affidabile per le leucoplachie. Sono
ai 2-3 centimetri e quindi un follow-up
chirurgico ed è gravato da un’alta percentuale
stati proposti diversi trattamenti sia medici che
semestrale. Nello stesso tipo di lesioni, ma più
di recidive.
chirurgici, ma nessuno di essi sembra garantire
estese, il semplice follow-up delle lesioni, e
non solo l’eliminazione della lesione ma anche
nelle displasie un trattamento più aggressivo66.
Eritroplachia
l’assenza di recidive e la riduzione del rischio di
Naturalmente il primo passo nei soggetti
È una condizione fortunatamente rara, fumo
ammalare di cancro della bocca69.
che presentino leucoplachie orali e siano nel
e alcol-correlata, cui è stata attribuita una
I problemi maggiori, da un punto di vista
contempo fumatori è rappresentato dalla
prevalenza compresa tra 0,02% e 0,83%73.
sia diagnostico che terapeutico, sono legati
cessazione dell’assunzione di tabacco, ritenuto
Si localizza di preferenza a livello del palato
alle lesioni di ampie dimensioni. Nelle lesioni
il principale fattore di rischio. Questo intervento,
molle, delle mucose geniene e del pavimento
ampie sono suggerite biopsie multiple
non semplice da implementare, è in grado di
orale anteriore cioè in aree non cheratinizzate.
per non incorrere nel rischio di effettuare
ottenere la remissioni del 20-30% circa delle lesioni
Contrariamente alla leucoplachia non mostra
l’accertamento istologico in un’area non
leucoplasiche. Prima di chiudere questa paragrafo
una particolare predilezione per il sesso
necessariamente rappresentativa di tutta
è utile e importante richiamare l’esistenza di un
maschile e sembrerebbe più frequente nel
la lesione. In questi casi il problema è
tipo di leucoplachia non omogenea denominata
sesso femminile. Nella maggior parte dei casi la
anche terapeutico poiché ampie escissioni
“proliferativa verrucosa” (figura 20). Si tratta di una
lesione ha un diametro inferiore a 1.5 centimetri
determinano invariabilmente retrazioni
condizione poco comune che presenta una netta
di diametro ed è fortemente tabacco corelata.
cicatriziali che possono determinare significativi
tendenza alla crescita progressiva ed esofitica,
L’eritroplachia può essere definita come “una
deficit funzionali. La rimozione chirurgica
talora multifocale, e che è gravata da una
placca rosso vivo che non può essere identificata
della leucoplachia, infine, non sembrerebbe
altissima percentuale di degenerazione maligna.
clinicamente o istologicamente con qualunque
risolvere sempre il problema. Il 20-30% delle
Una recente revisione della letteratura indica
altra definibile malattia”: ha un aspetto piano e
leucoplachie trattate chirurgicamente recidiva
nel 74% la percentuale di degenerazione delle
una superficie liscia o granulare (figura 21).
e una neoplasia può anche insorgere in un’area
leucoplachie proliferative verrucose70. La causa di
Da un punto di vista istopatologico è stato
in cui sia stata rimossa una leucoplachia
questa grave condizione, anche se alcuni hanno
documentato che nel 51% rappresenta
22. Il colore rosso è tipico di molte lesioni a carattere infiammatorio.
In questa immagine viene presentato il quadro clinico di una donna di
52 anni affetta da pemfigoide delle membrane mucose. Mentre nelle
eritroplachie la lesione è unica, nelle lesioni “rosse” legate a malattie
sistemiche le lesioni rosse, espressione della disepitelizzazione e della
flogosi, sono normalmente molteplici e di maggiori dimensioni.
23. Quando lesioni rosse si localizzano in aree di gengiva aderente con
un decorso a banda, costantemente più evidente nel settore anteriore,
si parla di gengivite desquamativa, termine comprensivo di due diverse
entità nosologiche: il pemfigoide delle membrane mucose e il lichen
erosivo.
un carcinoma invasivo, nel 40% dei casi un
Non sono disponibili strategie preventive
carcinoma in situ e nel 9% dei casi una displasia
e terapie che annullino nei soggetti affetti
media o grave73. Ovviamente è necessario
da lichen orale il rischio di degenerazione
ricordare che molto spesso i pazienti presentano
maligna. Viene suggerito, anche se a
lesioni rosse che non sono eritroplachie ma che
riguardo non tutti gli Autori concordano, un
sono riconducibili, con un’anamnesi adeguata
monitoraggio periodico dei pazienti76.
e un attento esame clinico, per lo più a una
La terapia del lichen planus è di tipo medico-
condizione di tipo infiammatorio (figure 22 e 23).
farmacologico, basata sull’uso topico di
Ovviamente sono lesione che vanno, dopo una
steroidi o di altri immunosoppressori. Questi
stadiazione molto precisa, affrontate con terapie
farmaci sono stati approntati per un uso
chirurgiche aggressive.
cutaneo e conseguentemente la loro efficacia
quando usati a livello orale si riduce poiché
Lichen planus orale
vengono rapidamente allontanati dalla saliva
24. Il lichen orale può presentarsi in una forma
cosiddetta “bianca” e in una cosiddetta “rossa”.
Quest’ultima tipologia è caratteristica del
lichen planus erosivo.
È una malattia muco-cutanea cronica di tipo
e dalle attività funzionali del cavo orale.
immunologico e infiammatorio, che colpisce
È utile per renderli più efficaci promuoverne
circa l’1% della popolazione, molto studiata
l’aderenza alle mucose orali unendoli a un
e sulla quale si sono sviluppati alcuni dibattiti
veicolo come l’idrossietilcellulosa o come
Il comportamento clinico
scientifici in particolare per quanto riguarda
l’acido ialuronico. Per i pazienti che non
Le informazioni disponibili nella letteratura
i suoi rapporti con l’infezione HCV74 e la
abbiano una sintomatologia soggettiva,
scientifica sembrerebbero indicare che,
possibilità di degenerazione maligna .
vengono raccomandati solo controlli
benché in modo non ottimale, alcuni
I numerosi studi retrospettivi sulle possibilità
periodici; per i pazienti che presentino dolore,
odontoiatri effettuano di routine nei loro
di degenerazione maligna del lichen planus
la terapia iniziale si basa sull’applicazione
pazienti, in particolare nei soggetti di oltre 45
orale hanno mostrato valori variabili ma
topica di farmaci; solo in caso di fallimento
anni, l’ispezione delle mucose orali.
mediamente intorno all’1% e maggiori per le
della terapia topica si ricorre a una terapia
Nelle due province canadesi della Columbia
forme di lichen erosivo (figura 24) rispetto a
sistemica che presenta chiare possibilità di
Britannica e della Nuova Scozia il 70,7% di un
quelle di tipo esclusivamente ipercheratosico.
effetti collaterali indesiderati .
campione di 670 odontoiatri intervistati ha
75
77
61
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
dichiarato di effettuare regolarmente l’esame
delle mucose orali durante la prima visita
dei pazienti e di implementare la medesima
procedura nel 50,1% di pazienti che si
presentino ai richiami e abbiano oltre 40 anni.
Queste percentuali salgono al 72,2% quando
vengano considerati i soggetti edentuli. Solo
il 9,8% dei soggetti intervistati ha dichiarato
di non effettuare un controllo delle mucose
orali30. Nello Stato di New York le percentuali
sembrerebbero salire: l’85% dei dentisti valuta
annualmente le mucosa orali dei propri
pazienti pur ammettendo una preparazione
inadeguata e richiamando l’opportunità di
frequentare corsi di aggiornamento78. Risultati
geografica da altri Autori79. In quest’ultima
25. Tumefazione all’emipalato sinistro. La tumefazione non presentava alcun carattere di tipo
infiammatorio. La consistenza e la sede erano fortemente suggestivi per una neoplasia delle ghiandole
salivari confermata all’esame istologico condotto su biopsie ottenute con una punch biopsy.
indagine sono state valutate in un campione
di migliorare il livello di conoscenze con
Per effettuare una biopsia si può utilizzare
di 1025 dentisti e 1025 igienisti gli interventi
interventi di tipo progressivo ed estesi anche
un bisturi o molto più semplicemente
di contrasto al tabacco e all’alcol oltre che la
all’ambito della comunicazione con i pazienti.
una cosiddetta “punch biopsy” (figura 25);
simili sono stati riportati per la stessa area
consuetudine a condurre nei pazienti anche
un esame delle mucose orali.
L’accertamento strumentale
L’82% dei dentisti e il 72% degli igienisti hanno
Nelle pagine precedenti abbiamo più volte
odontoiatra. In realtà raramente un non-
indicato nella screening clinico delle mucose
ricordato che, nelle lesioni potenzialmente
specialista effettua biopsie nei suoi pazienti81:
orali un’abituale procedura nei loro pazienti.
maligne, a medesimi aspetti clinici possono
solo il 10% delle biopsie orali inviate a
Una figura molto simile a quella riportata
corrispondere quadri istologici diversi.
laboratori di anatomia patologica proviene da
per i dentisti in quest’ultimo lavoro è stata
Per valutare lo stato istologico dei tessuti
odontoiatri generici82. Alla base di questo dato
indicata per i dentisti inglesi . L’84% di loro
viene normalmente utilizzata la tecnica
stanno diverse considerazioni: la non elevata
bioptica, cioè quella metodica caratterizzata
frequenza che il dentista generico si debba
nei confronti del cancro nei loro pazienti.
dall’asportazione di un frammento della
confrontare con la diagnosi di lesioni orali, il
Straordinariamente nello stesso campione
lesione (biopsia incisionale) ottenuta in
timore di un errore diagnostico legato alla
solo il 30% dei soggetti fornisce indicazioni sui
un’area rappresentativa dei caratteri clinici
scarsa competenza clinica che generalmente
fattori di rischio ed effettua un counseling in
peculiari della lesione stessa o di tutta
un odontoiatra possiede nel settore della
favore della cessazione del fumo .
la lesione (biopsia escissionale). L’esame
medicina orale, la mancata consuetudine
Alcuni dati sono disponibili anche per
bioptico è molto semplice da effettuare:
alla collaborazione con un laboratorio di
il nostro Paese grazie a uno studio
bisogna prelevare una quantità di tessuto di
anatomia patologica. Negli ultimi anni sono
condotto nella regione campana tra il 2004
almeno 3-4 mm in larghezza e lunghezza e
state proposte per la diagnosi di cancro orale
e il 2005. Questionari anonimi sono stati
che in profondità consenta di comprendere
tecniche strumentali meno invasive che
distribuiti a 1000 odontoiatri che hanno
il connettivo (1-2 mm). Il tessuto va poi
hanno suscitato l’interesse della professione
in momenti diversi partecipato a 22 corsi
immerso in una soluzione di formalina
ma che non sembrerebbero possedere un
di aggiornamento. In questo studio solo il
tamponata al 10% o di un fissativo di altra
livello di sensibilità e specificità tali da renderle
32% dei dentisti intervistati era in grado di
natura e inviato all’anatomopatologo con
alternative al prelievo bioptico di tessuto a
identificare le più comuni forme di cancro
acclusa una documentazione comprensiva
scopo diagnostico. Una delle proposte più
o le modalità di presentazione clinica più
dei dati anagrafici e anamnestici del paziente,
datate è quella inizialmente avanzata da Artur
frequenti del cancro orale iniziale, portando gli
della descrizione della lesione e di una o più
Mashberg che propose l’uso di coloranti vitali
Autori a concludere enfatizzando la necessità
diagnosi cliniche sospettate.
nella diagnosi del precancro e del cancro orale83.
71
28
ildentistamoderno
maggio 2011
portata, da un punto visto tecnico, di qualsiasi
dichiara di effettuare di routine lo screening
80
62
la procedura chirurgica è semplice e alla
La colorazione vitale è una tecnica già adottata
non avvertibili all’esame clinico e un ausilio di
ridurre o meglio ad abbandonare l’assunzione di
in altre porzioni delle vie aereo-digestive
utilità alle iniziative di screening.
tabacco. La sfida è definire quale debba essere il
superiori. È molto semplice da effettuare: il
livello d’intervento.
soluzione di acido acetico all’1%, quindi con una
Il contrasto ai fattori
di rischio
soluzione sempre all’1% con blu di toluidina e
La letteratura scientifica ha riportato con
cessazione del fumo e, tra l’altro, da questo
infine ancora con la soluzione all’1% di acido
sempre maggiore evidenza il ruolo avverso
punto di vista l’igienista sembrerebbe una
acetico. Le lesione neoplastiche si dovrebbero
che il tabacco svolge non solo a livello di
figura professionale più adatta. Che cosa può
colorare di blu più intensamente rispetto alle
salute generale86, ma anche a livello di salute
realisticamente fare il dentista?
lesioni non neoplastiche e al tessuto sano. Va
orale
sottolineato che il test di colorazione vitale non
ricercatori ci hanno, durante gli ultimi anni,
Internazionale ha recentemente tentato di
viene attualmente adottato per diagnosticare
informato sul ruolo negativo che il fumo
fornire una risposta97. Il primo suggerimento
un carcinoma, ma solo per meglio definire
svolge sullo stato di salute parodontale89,
è quello di includere sempre nell’anamnesi
l’area tessutale in cui effettuare la biopsia o
sulla guarigione delle ferite orali , sulle ridotte
dei pazienti la valutazione dei principali
per individuare aree molto piccole di tessuto
percentuali di successo riscontrabili nelle terapie
fattori di rischio, in particolar modo
patologico non visibili all’esame clinico.
implantoprotesiche nei soggetti fumatori
l’assunzione di tabacco. Raccogliendo
Alla fine degli anni 90 dello scorso secolo
rispetto a quelli non fumatori e ovviamente sul
queste informazioni sarà anche possibile
è stata proposta la tecnica non invasiva
considerevole aumento di rischio di ammalare
apprezzare il livello di tossicodipendenza
cosiddetta dell’“oral brush biopsy” con cui la
di lesioni orali potenzialmente maligne e di
alla nicotina, che rende così difficoltosi e
superficie della lesione da indagare venire
carcinoma orale nel fumatore rispetto al non
gravati da insuccesso i tentativi di smettere
raschiata con uno strumento molto simile
fumatore92,93. Fortunatamente nello stesso
di fumare; quando assunta fumando, la
a un lungo scovolino con una testina finale
periodo i ricercatori hanno dimostrato che la
nicotina raggiunge entro pochi secondi
in metallo e nailon. Questo strumento
cessazione del fumo si associa a una graduale
i centri talamici centrali fornendo a chi
veniva appoggiato sulla superficie della
e costante riduzione di rischio nelle malattie
la inala una sensazione di benessere e
lesione e quindi fatto ruotare per cinque-
cosiddette tabacco-associate94-96.
piacere: il fumo va quindi considerato una
dieci volte raschiando la superficie della
Con queste premesse, risulta evidente
vera e propria tossicodipendenza. Il livello
lesione. Il materiale cellulare così ottenuto
l’opportunità che, a un qualche livello, il dentista
di tossicodipendenza alla nicotina può
veniva successivamente trasferito su un
debba intraprendere nei suoi pazienti fumatori
nei fumatori essere valutato utilizzando le
vetrino portaoggetti, colorato con la
delle iniziative che portino questi pazienti a
indicazioni di Fagertsröm98 (tabella 6).
paziente viene invitato a sciacquare con una
tecnica di Papanicolau e infine analizzato
al computer con un sistema di analisi di
immagini84. Una tecnica piuttosto complessa e
insufficientemente affidabile, avendo mostrato
valori di sensibilità del 71,4% e di specificità del
. Con sempre maggiore frequenza i
87,88
90
91
È difficilmente proponibile che un odontoiatra
diventi un esperto di counseling per la
A questa domanda un Consensus
Tabella 6 - Test di Fragerstom per la dipendenza dalla nicotina*
Domanda
Risposta
Punteggio
Dopo quanto tempo dal risveglio assume la prima sigaretta?
Entro 5 minuti
6-30 minuti
30-60 minuti
Più di 60 minuti
3
2
1
0
Le riesce difficile fumare in lunghi in cui sia vietato fumare?
Sì
No
1
0
A quale sigaretta le riesce più difficile rinunciare
Alla prima del mattino
A tutte le altre
1
0
Quante sigarette fuma al giorno?
Più di 30
Da 20 a 30
Da 10 a 20
Meno di 10
3
2
1
0
Fuma più spesso durante le prime ore della giorno che non
durante il resto della giornata?
Si
No
1
0
Fuma anche se è così ammalato da restare a letto
per la maggior parte della giornata?
Si
No
1
0
32%85. Più recentemente sono stati proposti
ulteriori strumenti diagnostici non invasivi
basati su sorgenti e altri basati sulle proprietà di
fluorescenza tessutale. In quest’ultimo caso una
luce blu intensa eccita il tessuto che esprimerà,
in caso di salute un’autofluorescenza verde
pallido, mentre per contro il tessuto patologico
apparirà scuro e circondato dal tessuto sano
verde pallido. Desideriamo sottolineare che, a
nostro avviso, queste metodiche non devono
essere considerate alternative all’esame bioptico,
ma piuttosto strumenti utili a evidenziare lesioni
*Il livello di dipendenza viene calcolato sulla base del punteggio ottenuto dal paziente.
9-10: punti livello di dipendenza molto alto; 7-8: alto; 5-6: medio; 3-4: basso; 0-2: molto basso
63
ildentistamoderno
maggio 2011
P patologia orale
Tabella 7 - Benefici che conSeguono alla ceSSazione del fuMo*
dei numerosi centri anti-fumo presenti in
moltissime città.
I colleghi più esperti, che abbiano seguito
periodo
di cessazione
Benefici ottenibili
Un giorno
Miglioramento dei parametri pressori, cardiaci e vascolari; riduzione della concentrazione
di monossido di carbonio
Una settimana
Migliore capacità respiratoria, maggiore energia fisica percepita
Un mese
Migliorata attività sessuale
Un anno
Riduzione del 50% del rischio di un evento coronarico acuto
Cinque anni
Rischio di infarto ridotto a quello di un soggetto che non abbia mai fumato
Dieci anni
Rischio di contarre un carcinoma polmonare ridotto del 50% rispetto a chi abbia
continuato a fumare
Qundici anni
Rischio di morte per qualsiasi causa riconducibile a quello di un soggetto che non abbia
mai fumato
percorsi formativi specifici, faranno seguire
a queste prime tappe ulteriori procedure
che vengono ben descritte in altre sedi
e che comprendono l’informazione e la
prescrizione di farmaci antitabagici, la
decisione della strategia da adottare con
*È utile enfatizzare che la cessazione produce effetti benefici: produce benefici immediati di cui possono
beneficiare anche soggetti adulto-anziani.
il singolo paziente, il periodo di controlli
associato a motivazione costante99.
Conclusioni
L’odontoiatra è in una posizione chiave per
promuovere lo stato di salute orale, per
contribuire alla tutela della salute generale
dei suoi pazienti e per incoraggiare stili di
vita corretti.
Come giustamente sottolineato
Questo test è molto semplice e consente
di motivarlo maggiormente.
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità,
con una certa immediatezza di valutare il
Quello descritto è il livello minimo di
salute orale significa molto più che salute di
livello di tossicodipendenza del paziente
contrasto al tabacco che ogni odontoiatra
denti e gengive100.
e conseguentemente le più opportune
dovrebbe adottare nei pazienti fumatori.
In questo articolo abbiamo cercato
strategie per la promozione della
Viene definito un “intervento breve”, non
di sostenere che le competenze degli
cessazione: nelle dipendenze da medie
comporta più di cinque minuti di tempo
odontoiatri devono includere anche quelle
a molto alte si traggono positivi benefici
ed è comunque in grado di promuovere la
relative alla diagnosi delle cosiddette lesioni
dall’assunzione di farmaci.
cessazione nel 3-5% dei soggetti.
potenzialmente maligne, del carcinoma oro-
Ai pazienti vanno conseguentemente
Espletate queste prime azioni, riferiremo i
faringeo oltre alle conoscenze specifiche sul
descritte le conseguenze negative
pazienti che si fossero dimostrati sensibili
contrasto ai fattori di rischio
dell’assunzione del tabacco sulle terapie che
al tema della cessazione a un soggetto
di queste temibili malattie.
ci apprestiamo a effettuare e più in generale
esperto in questo tipo di interventi o a uno
La prima di queste competenze prevede che
sullo stato di salute-malattia.
l’odontoiatra accetti la responsabilità che il
Va ricordato che attraverso la cessazione
suo ruolo di sanitario gli assegna e non la
del fumo non solo potrà godere di
confini alle sole malattie dento-parodontali.
maggiori percentuali di successo delle
Un’anamnesi accurata e non spersonalizzata
cure odontoiatriche, ma che migliorerà nel
contempo la sua salute generale essendo il
tabacco considerato il “re” dei fattori di rischio
ed essendo la sua assunzione correlata alle
malattie che provocano la maggior parte
di morti nei Paesi occidentali: malattie
64
ildentistamoderno
maggio 2011
Una diagnosi precoce
e una lotta ai fattori
di rischio per il cancro orale
migliorano la qualità
di vita dei nostri pazienti
dal solo uso dei questionari anamnestici è
fondamentale.
L’anamnesi che deve includere un’accurata
valutazione dei fattori di rischio e il loro livello
quantitativo nel singolo paziente.
La prima visita in ogni paziente deve
cardiovascolari, cancro, broncopneumopatie
comprendere anche un esame delle mucose
ostruttive.
orali, pratica che non richiede più di un
Come indicato nella tabella 7, alla cessazione
paio di minuti e che viene effettuata con
del fumo seguono importanti benefici che
particolare riguardo a variazioni di colore,
andranno illustrati al paziente con l’obiettivo
superficie, consistenza delle varie sedi
tessutali; in base ai risultati della nostra
solo volontarismo dei singoli sanitari ma
preventive anche nei confronti dei nostri
visita adotteremo nei pazienti il
che al meglio devono essere supportate sia
concittadini, il cui livello di informazione
comportamento più appropriato.
a livello di formazione universitaria che a
in tema di salute orale è spesso promosso
Primo fra tutti la decisione di perseguire, o
livello di educazione medica continua.
dalle sole iniziative di marketing e di
direttamente o indirettamente riferendo il
L’Università, le Società Scientifiche, le
pubblicità delle linee di prodotti per l’igiene
paziente, la diagnosi di natura per le lesioni
Organizzazioni Professionali, le Istituzioni
orale.
per le quali non possa essere esclusa una
Ordinistiche dovrebbero favorire, nelle
natura neoplastica entro quindici giorni dal
loro strategie formative e con un forte
loro rilevamento.
impulso, lo sviluppo di temi ancor oggi poco
Sottolineiamo che queste procedure e
rappresentati e se possibile
questa missione non possono basarsi sul
sviluppare sinergie educative sanitarie e
© RIPRODUZIONE RISERVATA
■
Corrispondenza
Prof. Andrea Sardella
Via Beldiletto, 1
20142 Milano
[email protected]
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Questionario di valutazione dell’apprendimento ECM
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento
è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12)
1
Il cancro orale
a – colpisce maggiormente la donna
b – è sulla base mondiale la 12ª sede più frequente
per la comparsa di neoplasie
c – ha una mortalità molto elevata
d – è più frequente nei giovani
2
Quale affermazione sul carcinoma orale è corretta
a – la tempestività della diagnosi è fondamentale
b – un paziente avviato al trattamento anche in fase
tardiva ha ottime possibilità di guarigione
c – la sopravvivenza a 5 anni dei soggetti trattati con
lesioni superiori a 2 cm senza linfonodi interessati e privi di metastasi è di oltre il 90%
d – se allo stadio III e IV la sopravvivenza a 5 anni è
dell’80%
3
4
I principali fattori di rischio del carcinoma orale sono
a – il fumo e l’alcool
b – il livello di igiene orale e più in generale di salute orale
c – HPV
d – la frequente assunzione di cibi bollenti
Il rischio di ammalarsi di cancro orale nei forti
fumatori e bevitori rispetto a quello di un non
fumatore e astemio è
a – 30 volte maggiore
b – 50 volte maggiore
c – 70 volte maggiore
d – 90 volte maggiore
5
La neoplasia orale in stadio avanzato si presenta
con lesioni
a – di dimensioni non significative
b – che hanno limiti netti con i tessuti periferici
apparentemente sani
c – di consistenza molle
d – di tipo neoformativo, ulcerativo o misto
6
Nello stadio iniziale del cancro orale
a – il dolore è molto frequente
b – il sanguinamento è molto frequente
c – l’aspetto clinico è quasi costantemente rappresentato da
una modificazione di colore della mucosa
d – spesso si presenta una piccola ulcera o una
piccola neoformazione
7
Cosa ci permette di distinguere la candidosi
pseudomembranosa da un carcinoma orale
a – il colore bianco della lesione
b – il colore rosso della lesione in un paziente non fumatore
c – la superficie di queste lesioni che viene modificata
raschiandone la superficie
d – l’unicità della lesione
8
La leucoplachia
a – è una lesione rossa
b – è più comune nelle donne
c – non è correlata al fumo
d – può con il tempo degenerare e diventare un cancro
9
L’eritroplachia
a – è più frequente nell’uomo
b – si localizza in aree non cheratinizzate
c – è una lesione bianca molto frequente
d – evolve raramente in un carcinoma invasivo e va affrontata
con terapie solo farmacologiche
10
Il lichen planus orale
a – è una malattia muco-cutanea cronica di tipo immunologico
e infiammatorio
b – interessa spesso il palato
c – prevede una terapia di tipo chirurgico aggressivo
d – colpisce il 20% della popolazione
11
Per valutare lo stato istologico dei tessuti viene
normalmente utilizzato
a – l’esame bioptico
b – Oral brush biopsy
c – la colorazione vitale
d – esami basati sulla fluorescenza tessutale
12
Quale di queste affermazioni sull’odontoiatra è
scorretta
a – è in una posizione chiave per promuovere lo stato
di salute orale
b – le sue competenze non devono includere anche quelle
relative alla diagnosi delle cosiddette lesioni
potenzialmente maligne
c – la prima visita deve comprendere anche l’esame delle
mucose orali
d – deve avere conoscenze specifiche sul contrasto dei fattori
di rischio del carcinoma orale
67
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