modulo iscrizioni

CAMPIONATI ITALIANI FSSI “ASSOLUTI” - NUOTO FSSI 2016 – vasca 50 mt
Pesaro (PU) 14-15-16-17 luglio 2016
MODULO ISCRIZIONI:
Società______________________________________________________________________
Indirizzo____________________________________________________________________
Contatti____________________________________________________________________
* per ogni atleta che si iscrive alle gare, si prega di inserire i propri tempi
COGNOME
NOME
SESSO
ANNO
NASCITA
50 STILE
50
50
NUMERO
TESSERA FSSI LIBERO DELFINO DORSO
50
RANA
100
100
100
STILE
DELFINO DORSO
LIBERO
100
RANA
200
MISTI
200
200
DELFINO DORSO
200
STILE
LIBERO
200
RANA
400
MISTI
400
STILE
LIBERO
Inviare a mezzo email entro e non oltre il 10 febbraio 2016 agli indirizzi: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]
Data____________________
Timbro
Società
Firma del Presidente________________________