Utilizzo di un agente chelante e punte da ultrasuoni per rimuovere

Utilizzo di un agente chelante e
punte da ultrasuoni per rimuovere
strumenti rotanti Ni-Ti fratturati
Philippe W. Sleiman,
CD-D.E.S.E
Scopo di questo articolo è mettere in
relazione l’importanza dell’irrigazione con agenti chelanti (e il ruolo della
loro reazione chimica nell’eliminazione dei detriti rimasti tra le lame
degli strumenti Ni-Ti fratturati) con
la capacità di rimuovere e/o bypassare
strumenti fratturati dall’interno del
sistema dei canali radicolari.
Nel corso degli anni, gli studiosi hanno di volta in volta sostenuto svariati
metodi e tecniche per la rimozione di
oggetti metallici quali coni d’argento
e frammenti di strumenti endodontici fratturati. Se il lato coronale del
frammento è accessibile, questo può
essere rimosso tramite vari sistemi di
strumenti. Tra questi, il Masseran™
Endodontic Kit (Micro-Mega, Lynnewood, Washington),1 il Cancellier
Instrument Removal System ™ (SybronEndo, Orange, CA) e il Ruddle
Instrument Removal System IRS™
(Dentsply, Tulsa, OK). Di recente
l’utilizzo di sorgenti piezoelettriche
di ultrasuoni, con le loro numerose
punte compatibili, ha facilitato la rimozione di quantità sempre maggiori di dentina attorno agli strumenti
fratturati così come la loro rimozione
tramite vibrazioni.2 Il presente articolo dimostrerà che l’utilizzo di un
agente chelante facilita la rimozione
e/o la dissoluzione sia dei detriti incastrati tra le spire degli strumenti
sia di quelli rimasti tra gli strumenti
stessi e le pareti dentinali.
MATERIALI E METODI
Il protocollo di irrigazione usato in
questo studio clinico prevede l’uso alternato di una soluzione chelante di
acido citrico “al 50%”, acqua distillata e clorexidina 0,12 o 0,2 %.
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Una delle operazioni più importanti
da compiere prima di rimuovere uno
strumento fratturato è la creazione di
un “serbatoio” coronale al frammento
e che faccia da riserva di liquido.3 Il
serbatoio può essere ottenuto utilizzando frese di Gates Glidden modificate #1 e #2 sezionate in corrispondenza della sezione trasversale massima così da ottenere un’estremità piatta e un calibro predicibile (GG1=50,
GG2=70), e una fresa di accesso LA
(Sybron Endo) di dimensioni appropriate. L’obiettivo è ottenere un accesso rettilineo all’aspetto coronale
del frammento, ai fini di una rimozione predicibile e creare un serbatoio
che contenga un volume adeguato di
soluzione irrigante.
L’ipoclorito di sodio è probabilmente
l’irrigante usato più di frequente per
la preparazione dei canali radicolari.5
Per questa procedura l’ipoclorito di
sodio non è indicato poiché è un irrigante che agisce sul tessuto organico
mentre qui occorre demineralizzare
il tessuto inorganico. L’irrigante canalare ideale per questa procedura è
l’acido citrico, in virtù della sua capacità di demineralizzare e rimuovere lo strato prodotto dalla limatura
degli strumenti (smear layer) che si
ritiene formato per la maggior parte
da sostanze inorganiche.6 Wayman
e coll.6 hanno dimostrato che l’utilizzo di soluzioni di acido citrico al
10, al 25 e al 50% come irriganti dei
canali radicolari consente un’efficace
rimozione del calcio. L’effetto demineralizzante dell’acido citrico è in apparenza molto rapido. Usando dischi
di dentina, si è dimostrato che una
soluzione di acido citrico al 6% impiega appena 5 secondi per rimuovere
buona parte dello strato di materiale
inorganico e scopre gli orifizi dei tu-
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buli dentinali.6,8,9 Per lavare via l’acido citrico si impiega acqua distillata
e la clorexidina si comporta come un
agente antimicrobico. Anche l’Irrigatore Stropko™ (SybronEndo, Orange,
CA) è uno strumento molto utile e si
usa per asciugare il canale (Fig. 1).
Una volta creato il serbatoio coronalmente al frammento fratturato, si irriga con una soluzione di acido citrico
al 50%. La soluzione viene portata
a stretto contatto con il frammento
e con la parete dentinale mediante
una lima manuale di calibro ridotto
come una n° 06 o una n° 08. A questo punto l’acido citrico viene attivato con una lima da ultrasuoni n° 15.
La sequenza viene ripetuta più volte
e si usano lime precurvate di calibro
ridotto per garantire una buona penetrazione dell’irrigante e per provare a
creare un sentiero tra la lima fratturata e la parete dentinale. Ciò permetterà all’irrigante di lavorare più apicalmente e di bypassare il frammento.3,7
Il microscopio operatorio consentirà
di identificare con maggiore chiarezza
il frammento fratturato staccato dalla
parete dentinale e dal materiale di ot-
1b
Figura 1a e 1b
Siringa di Stropko™ e aghi flessibili
in Ni-Ti.
Figura 2
Le 3 punte da ultrasuoni della Serie 4.
2
turazione.
Le punte da ultrasuoni sono spesso
preziose per rimuovere gli strumenti fratturati. Le punte da ultrasuoni
(piezoelettriche) ideali a tal fine sono
le tre punte della SybronEndo della Serie 4. La più robusta è la punta
CT4, che può essere utilizzata alla
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PROFILI DELL’AUTORE. Il dottor Sleiman è stato capo del Dipartimento di Endodonzia
dell’Università del Libano. È responsabile del centro di formazione Prodent Endo a Beirut e
tiene lezioni e conferenze a livello internazionale su argomenti endodontici. Attualmente collabora a vari progetti di ricerca in endodonzia ed esercita la professione limitatamente all’endodonzia. Può essere contattato all’indirizzo [email protected].
nel canale in modo che si trovino a
contatto con lo strumento fratturato
e attivate per uno o due minuti. Occorre maneggiarle con delicatezza e
tenerle sempre a stretto contatto con
la punta esposta del frammento. Non
devono essere spinte avanti e indietro
né si deve applicare una forza eccessiva, poiché l’obiettivo è semplicemente quello di trasmettere vibrazioni
al frammento fratturato in modo da
rimuoverlo o frammentarlo ulteriormente. Questa manovra può essere ripetuta svariate volte fino a liberare lo
spazio canalare.2,3
Il primo passo richiede un arco di
tempo considerevole, cha varia da
venti a trenta minuti a seconda della
configurazione e della lunghezza del
canale, nonché della posizione dello
strumento fratturato. Questa tecnica
è utilizzata nella porzione coronale
rettilinea del canale. Se il frammento
fratturato è posizionato apicalmente
rispetto alla curva e non è ottenibile un accesso rettilineo, allora non è
possibile trasmettere vibrazioni adeguate. Spesso, in casi simili, ci si deve
accontentare di bypassare lo strumento fratturato, laddove possibile.1,3,7
L’uso del microscopio operatorio con
illuminazione in fibre ottiche è fondamentale per garantire la massima
predicibilità di risultati.
3
4
Figura 3
Radiografia preoperatoria.
Figura 4
Radiografia postoperatoria.
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massima potenza, la UT4 è una punta
di medio spessore da usare a potenza media e infine la SJ4, la punta più
sottile, deve essere usata alla minima
potenza (Fig. 2).
Le 3 punte vengono utilizzate in sequenza secondo la tecnica Crown
Down, ovvero prima le punte di dimensioni maggiori, poi le medie e infine le più piccole. Vanno introdotte
1° Caso clinico
Dall’esame delle radiografie preoperatorie risulta chiaramente visibile
lo spazio canalare in via di calcificazione dei due canali mesiali (Fig. 3).
Ciò rappresenta una controindicazione all’utilizzo di strumenti Ni-Ti per
iniziare la sagomatura senza aver prima creato un sentiero guida mediante
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lime in acciaio. Ignorare questo aspetto porta alla frattura di due strumenti
Ni-Ti, uno in ciascun canale. Il caso, a
questo punto, sembra senza speranza.
Ogni canale è stato trattato separatamente con estrema attenzione e per
molto tempo per garantire un risultato adeguato.
Per quanto alla fine la pervietà sia stata ottenuta, il successo del trattamento comportava certi rischi. Come si
vede nella radiografia postoperatoria,
il rischio di stripping era molto alto.
Ciononostante, il caso può essere descritto come un successo, considerando il perfetto sigillo del sistema dei
canali radicolari, e come un fallimento se si pensa alla quantità di dentina
perduta nel processo di rimozione del
frammento (Fig. 4).
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2° Caso clinico
Il secondo caso mostra uno strumento rotante Ni-Ti fratturato in uno dei
canali mesiali (Fig. 5), in una posizione che è impossibile vedere sotto
il microscopio. Nel canale è stato inserito dell’acido citrico e sono state
usate piccole lime manuali per cercare di bypassare il frammento. Un
Pathfinder™ (Sybron Endo, Orange,
CA) ha consentito di superare lo strumento fratturato. La difficoltà stava
nel raggiungere la lunghezza di lavoro e ottenere la pervietà apicale senza
creare danni quali la perforazione o
la formazione di gradini. La figura 6
mostra il risultato del trattamento.
6
Figura 5
Radiografia preoperatoria.
Figura 6
Radiografia postoperatoria.
3° Caso clinico
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Utilizzo di un agente chelante e punte da ultrasuoni
per rimuovere strumenti rotanti Ni-Ti fratturati
i canali, specialmente per quanto riguardava lo strumento ubicato nella
radice distale, che si era fratturato oltre apice. La figura 8 mostra il risultato dopo il trattamento.
CONCLUSIONI
Il modo migliore per far fronte alla
frattura degli strumenti è in primo
luogo prevenirla. Le radici mesiali dei
molari inferiori spesso presentano delle grandi difficoltà. Una seconda curva
(vestibolo-linguale) non visibile sulla
radiografia e combinata con la curva
mesio-distale rappresenta una trappola perfetta per gli strumenti Ni-Ti al
punto che in questa radice mesiale si
verica il 60-70% delle fratture.
Il protocollo di irrigazione, ovverosia
le modalità e la sequenza di erogazione degli irriganti, è importantissimo
ai fini della rimozione sia dello smear
layer sia dei detriti incastrati tra le
spire degli strumenti.
Le punte da ultrasuoni sono strumenti molto maneggevoli per questi casi
clinici, ma occorre fare attenzione
poiché il canale radicolare è uno spazio molto ridotto e qualsiasi danno si
venga a creare - perforazioni, gradini
o indebolimento delle pareti canalari
- può essere irreversibile e portare alla
perdita del dente. Quando si trattano
le situazioni descritte sopra, l’uso del
microscopio operatorio non è facoltativo. È obbligatorio!
7
8
Figura 7
Radiografia preoperatoria.
Figura 8
Radiografia postoperatoria.
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Questo caso riguarda la frattura di
due strumenti rotanti Ni-Ti. Uno si
era fratturato nel canale distale e uno
nel canale mesiale (Fig. 7). Gli strumenti erano saldamente incastrati tra
le pareti canalari e occorreva recuperarli nella loro interezza da entrambi
Traduzione dell’articolo originale:
The use of a chelating agent and ultrasonic
tips in the retrieval of broken rotary Ni-Ti.
Oral Health, May 2006, 49-53.
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