L`evoluzione del sistema sanitario. Overview di alcuni

Transcript

L’evoluzione del sistema sanitario.
Overview di alcuni paesi europei.
Belgio
Danimarca
Francia
Germania
Norvegia
Olanda
Polonia
Regno Unito
Spagna
Svezia
Svizzera
Ungheria
WORKING PAPER NON PUBBLICATO
22 settembre 2008
di Veronica Scardigli e Claudia Secondi
1
INDICATORI DI SINTESI
2
Tab.1.1 Spesa pubblica e privata per il settore sanitario – Fonte Who, 2005
Total expenditure on
health as percentage of
gross domestic product
Country
Belgium
Denmark
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Norway
Poland
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
General government
expenditure on health as %
of total expenditure on health
9,6
9,4
11,2
10,7
7,8
8,9
9,2
9,1
6,2
8,2
9,2
11,4
8,2
71,4
83,6
79,9
76,9
70,8
76,6
64,9
83,5
69,3
71,4
81,7
59,3
87,1
Private expenditure on health
as percentage of total
expenditure on health1 (out of
pocket + private prepaid plans)
28,6
16,4
20,1
23,1
29,2
23,4
35,1
16,5
30,7
28,6
18,3
40,2
12,9
Fig.1.1 Spesa pubblica e privata (rosso) per il settore sanitario come % del pil – Fonte Who, 2005
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Poland
Hungary
United Kingdom
Spain
Italy
Norway
Sweden
Netherlands
Denmark
Belgium
Germany
France
Switzerland
0
1
Private expenditure on health is the sum of outlays for health by private entities, non-profit institutions serving
households, resident corporations and quasi-corporations not controlled by government with a health services delivery
or financing, and direct household out-of-pocket payments.
3
Tab.1.2 Composizione della spesa privata per il settore sanitario – Fonte Who, 2005
Country
Belgium
Denmark
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Norway
Poland
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
Out-of-pocket
expenditure as
percentage of private
expenditure on health2
78,7
90,7
33,2
56,8
86,8
86,6
21,9
95,2
85,1
73,1
88,5
75,9
92,1
Private prepaid plans as
expenditure on health3
18,7
9,0
63,0
39,8
4,1
3,9
55,5
1,8
22,6
1,6
22,0
7,9
2
Out-of-pocket spending by private households (OOPs) is the direct outlay of households, including gratuities and
payments in kind, made to health practitioners and suppliers of pharmaceuticals, therapeutic appliances and other goods
and services. It includes household payments to public services, non-profit institutions and nongovernmental
organizations. It includes non-reimbursable cost sharing, deductibles, co-payments and fee-for–service, but excludes
payments made by companies that deliver medical and paramedical benefits, whether required by law or not, to their
employees. It excludes payments for overseas treatment.
3
Prepaid and risk-pooling plans are the expenditure on health by private insurance institutions. Private insurance
enrolment may be contractual or voluntary, and conditions and benefits or basket of benefits are agreed on a voluntary
basis between the insurance agent and the beneficiaries. They are thus not controlled by government units for the
purpose of providing social benefits to members.
4
Total expenditure on
health as percentage of
gross domestic product
Country
Belgium
Denmark
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Norway
Poland
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
General government
expenditure on health as %
of total expenditure on health
9,5
9,5
11,1
10,4
7,6
9,0
9,3
8,7
6,2
8,1
8,9
11,3
8,4
71,1
84,0
79,7
76,6
70,8
77,1
81,8
83,6
69,9
72,5
81,2
60,3
87,4
Private expenditure on health
as percentage of total
expenditure on health
(out of pocket + private
prepaid plans)
28,9
16,0
20,3
23,4
29,2
22,9
18,2
16,4
30,1
27,5
18,8
39,7
12,6
Fig.1.2 Spesa pubblica e privata (rosso) per il settore sanitario come % del pil – Fonte Who, 2006
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Poland
Hungary
Spain
United Kingdom
Norway
Sweden
Italy
Netherlands
Belgium
Denmark
Germany
France
Switzerland
0
5
Tab.1.4 Composizione della spesa privata per il settore sanitario – Fonte Who, 2006
Belgium
Denmark
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Norwey
Poland
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
Out-of-pocket
expenditure as
78,7
90,1
33,2
56,7
86,8
86,2
33,0
95,2
85,0
76,4
87,9
76,2
92,2
Private prepaid plans as
18,6
9,5
63,0
39,9
4,1
4,0
32,3
1,9
23,6
1,6
21,5
7,8
6
Per capita government
expenditure on health at
average exchange rate 4
(US$)
4.962
3.378
3.761
3.135
3.044
2.790
2.311
2.465
2.669
2.078
1.538
606
343
Country
Norway
Switzerland
Denmark
France
Sweden
Germany
Netherlands
Belgium
United Kingdom
Italy
Spain
Hungary
Poland
Per capita private
at average exchange
rate (US$)
980
2.316
738
791
683
838
1.249
986
396
636
614
249
152
Per capita total
at average exchange
rate (US$)
5.942
5.694
4.499
3.926
3.727
3.628
3.560
3.451
3.065
2.714
2.152
855
495
Fig. 1.3 Spesa pro capite totale e privata (rosso) espressa in dollari - Fonte Who, 2005
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
4
Poland
Hungary
Spain
Italy
United Kingdom
Belgium
Netherlands
Germany
Sweden
France
Denmark
Switzerland
Norway
-
Exchange rate is the annual average or year-end number of units at which a currency is traded in the banking system.
7
Tab.1.6 Livello di gradimento per i servizi sanitari – Fonte Euro Health Consumer Index 2007.
Patient
Waiting
“Generosity”
Pharmaceuticals
rights and
time for Outcomes
of public
information treatment
systems
16
9
8
6
15
9
10
7
25
10
20
13
11
8
11
15
14
11
10
9
14
8
5
5
11
15
7
10
8
7
22
10
13
1
10
20
11
12
7
8
12
7
5
8
5
15
7
10
9
10
18
6
15
11
10
16
14
12
7
10
19
7
9
6
8
Belgium
Denmark
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Norway
Poland
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
Fig. 1.4 Livello di gradimento per i servizi sanitari – Fonte EHCI 2007.
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Poland
Hungary
Italy
United Kingdom
Spain
Belgium
Denmark
Norway
Sweden
Germany
Switzerland
France
Netherlands
0
8
Fig. 1.5 Livello di gradimento per i servizi sanitari (EHCI 2007), % spesa sul Pil, % spesa privata
sul Pil (Who, 2006)
Private expenditure GDP - 2006
12,0
700
8,0
600
500
6,0
400
4,0
300
200
2,0
100
Poland
Hungary
Spain
United Kingdom
Norway
Sweden
Italy
Netherlands
Belgium
Denmark
Germany
0
France
Switzerland
Total expenditur GDP - 2006
800
10,0
Consumer satisfaction - EHCI 2007
900
9
SCHEDE PAESE
10
BELGIO Dati di contesto
Popolazione (in migliaia) (2006)
10.430
Età media popolazione (2006)
41 anni
Aspettativa di vita alla nascita (2006)
79 anni
Tasso di mortalità adulta (ogni 1000) (2006)
86‰
Tasso di mortalità infantile (ogni 1000) (2006)
4‰
Totale spesa per la sanità come percentuale del PIL
9,5%
(2006)
Spesa pubblica come percentuale della spesa
71,1%
complessiva per la sanità (2006)
Spesa privata come percentuale della spesa
28,9%
Sistema sicurezza sociale (Bismark)
Descrizione sintetica Il sistema sanitario belga è di tipo Bismarckiano e prevede dunque che
del sistema
i cittadini sottoscrivano un’assicurazione sanitaria obbligatoria.
Esistono due schemi assicurativi: lo schema generale, che copre l’85%
della popolazione, e quello dei liberi professionisti, che assicura la
copertura al 15% della popolazione. Sino al 2004 il fondo per i liberi
professionisti copriva solo i rischi maggiori, a partire dal 2004 la
copertura è stata ampliata anche ai rischi minori.
I contributi sono legati al reddito, le quote sono fissate per legge, e
indipendenti dal rischio.
Oltre l’assicurazione sanitaria obbligatoria, esistono anche fondi di
assicurazione complementare di natura sia pubblica sia privata.
Modello
Il sistema sanitario è principalmente organizzato su due livelli: federale
istituzionale
e regionale.
Il governo federale è responsabile della regolamentazione e del sistema
di finanziamento dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, della
determinazione dei criteri di accreditamento, del finanziamento delle
strutture ospedaliere, della determinazione del budget complessivo per
i servizi sanitari, della registrazione dei farmaci e del controllo del loro
prezzo.
I governi regionali sono responsabili della promozione dell’educazione
sanitaria, dei servizi dedicati alla maternità e ai bambini, di diversi
aspetti legati alla popolazione anziana, dell’implementazione degli
standard di accreditamento degli ospedali e del finanziamento di questi.
A livello nazionale il National Institute for Sickness and Disability
Insurance (RIZIV-INAMI) si occupa dell’organizzazione generale e
della gestione finanziaria dell’assicurazione sanitaria obbligatoria,
nonché del controllo delle spese sanitarie, della corretta
implementazione della legislazione vigente da parte dei fornitori di
servizi sanitari e dei fondi assicurativi, e di organizzare la consulenza
tra gli attori coinvolti nell’assicurazione sanitaria obbligatoria.
Aspetti
L’assicurazione sanitaria obbligatoria è organizzata attraverso sei fondi
caratterizzanti del
malattia privati non profit ed un fondo pubblico. Tutti gli individui
sistema
devono associarsi o registrarsi ad un fondo malattia: o ad uno dei 6
fondi malattia, o ad un servizio regionale del Auxiliary Fund for
Sickness and Disability Insurance.
11
Sistema
finanziamento
Il compito principale dei fondi malattia è quello di rimborsare i servizi
sanitari e di rappresentare i membri al National Institute for Sickness
and Disability Insurance (RIZIV-INAMI).
I fondi malattia competono tra loro principalmente in base ai servizi
destinati ai membri e alle attività e servizi complementari a questi
offerti. Legalmente, i membri possono cambiare fondo malattia dopo
un anno, ma la mobilità è piuttosto bassa (1%, 2003).
Le compagnie di assicurazione sanitarie private for profit costituiscono
solo una piccola parte del mercato delle assicurazioni sanitarie.
Il Sistema sanitario è finanziato da un sistema di contributi (54,5%),
sussidi governativi (32%), compartecipazione degli utenti (13,5%).
I contributi sono versati da lavoratori e datori di lavoro secondo
aliquote differenziate, sulla base del reddito.
Alcuni gruppi sociali (vedove, orfani, invalidi e pensionati con basso
reddito) sono esentati ed è lo Stato a pagare per loro.
Il Belgio ha un sistema piuttosto esteso di compartecipazione.
Le cure di un Mmg o di un dentista richiedono il pagamento di un
ticket del 30% circa, per le cure specialistiche la percentuale sale al
40%; i farmaci hanno un sistema di compartecipazione differenziato
sulla base dell’importanza terapeutica e anche l’assistenza ospedaliera
prevede un sistema di ticket.
I gruppi sociali a basso reddito pagano il ticket sino a un tetto massimo
annuo.
Dal 1995 i fondi malattia ricevono un budget previsionale, aggiustato
al rischio, dal National Institute for Sickness and Disability Insurance
(RIZIV-INAMI) per finanziare i costi sanitari dei membri associati e
ricevono inoltre dei sussidi per coprire i costi amministrativi basati sul
numero e sulle caratteristiche sociali dei loro membri.
Ai fondi malattia è inoltre data la possibilità di sviluppare servizi e
attività al di fuori di quanto prescritto dal programma di sicurezza
sociale; in questo ambito delle assicurazioni sanitarie volontarie, i
fondi competono con le compagnie assicurative private dalle quali si
differenziano in quanto non operano una selezione basata sul rischio.
Il rimborso dei servizi forniti dipende dal tipo di servizio erogato, dalla
somma accumulata già pagata dall’utente, e alcuni servizi per essere
rimborsati necessitano di un’approvazione a priori da parte del
cosiddetto medico consulente (advisory physicians) del fondo malattia.
I servizi che sono coperti dall’assicurazione sanitaria obbligatoria sono
descritti in un elenco dettagliato, stabilito a livello nazionale, e
contenente più di 8000 servizi. Per ciascun servizio sono specificati
l’onorario contrattuale e la quota di rimborso. I servizi che non sono
inclusi nell’elenco non sono rimborsabili. Tale elenco viene negoziato
annualmente tra i rappresentanti dei fondi malattia e i rappresentanti
dei professionisti sanitari. Dall’elenco sono esclusi alcuni servizi
sanitari come le terapie alternative (agopuntura, omeopatia, osteopatia).
Gli interventi di chirurgia plastica, gli occhiali e le cure odontotecniche
sono rimborsabili solo sotto certe condizioni.
Il sistema prevede una compatertecipazione alla spesa da parte dei
pazienti; esistono due sistemi di pagamento:
1. Un sistema di rimborso per le cure ambulatoriali, secondo cui i
pazienti pagano l’intero costo dei servizi usufruiti e ottengono
poi il rimborso di una parte delle spese dal fondo malattia;
12
2. Un sistema di pagamento da parte del terzo pagante (third-party
payer), secondo cui il fondo malattia paga direttamente il
fornitore delle prestazioni sanitarie mentre il paziente paga
soltanto la parte di co-pagamento e co-assicurazione (i ricoveri
e i farmaci).
Molti Mmg sono pagati sulla base dell’onorario per il servizio prestato:
il paziente paga la parcella per il consulto direttamente al medico e poi
viene rimborsato dal fondo malattia; la maggior parte dei servizi sono
rimborsati per il 75%, così che il paziente partecipa al 25% del costo.
All’incirca 2500 farmaci sono in parte o totalmente rimborsabili; la
percentuale del rimborso è variabile e dipende dall’importanza
terapeutica del farmaco.
Sistema negoziale
I fondi malattia agiscono collettivamente nelle negoziazioni con i
fornitori di prestazioni sanitarie. Le tariffe e le parcelle per i servizi
erogati dai professionisti sanitari sono stabilite collettivamente
all’interno del RIZIV-INAMI tra i fondi malattia e le organizzazioni
rappresentative dei professionisti sanitari (medici, dentisti, infermieri,
ospedali ecc.). I prezzi decisi sono considerati all’interno del processo
di budget. Gli accordi presi regolano le relazioni finanziarie ed
amministrative tra gli assicurati, rappresentati dai rispettivi fondi
malattia, e i professionisti sanitari. Oltre ai costi e alle tariffe di
rimborso, le convenzioni e gli accordi contengono anche un vasto
spettro di condizioni relativamente al contenuto, alla quantità e alla
qualità delle cure.
Sistema dei controlli Dal 1980 parte della responsabilità per la politica sanitaria è stata
trasferita dal governo federale ai governi regionali; le responsabilità
relative al sistema sanitario delle province e delle municipalità sono
limitate. A livello nazionale il National Institute for Sickness and
Disability Insurance (RIZIV-INAMI) si occupa dell’organizzazione
generale e della gestione finanziaria dell’assicurazione sanitaria
obbligatoria, nonché del controllo delle spese sanitarie, della corretta
implementazione della legislazione vigente da parte dei fornitori di
servizi sanitari e dei fondi assicurativi. La responsabilità per la
sicurezza sociale, l’assicurazione sanitaria obbligatoria, la politica
farmaceutica e la legislazione ospedaliera è comunque affidata
principalmente al livello federale.
Universalismo
Il sistema sanitario belga è basato sul principio di parità di accesso alle
strutture sanitarie e alle cure mediche; l’assicurazione sanitaria
obbligatoria copre l’intera popolazione ed offre un pacchetto costituito
da un ampio spettro di benefici.
Libertà di scelta
Il sistema sanitario belga è basato sul principio della libertà di scelta
utenti
del fornitore di servizi sanitari.
Commenti
L’aspettativa di vita alla nascita è in linea con la media europea.
Circa il 65,1% della popolazione belga si dichiara soddisfatta del
sistema sanitario (2002), anche se il livello di gradimento EHCI è
appena superiore alla media; il livello di soddisfazione per i tempi di
attesa è invece il migliore riscontrato.
La spesa privata, come percentuale della spesa totale per la sanità, è
superiore alla media rilevata tra i paesi analizzati.
13
DANIMARCA
Dati di contesto
(2006)
Sistema sanitario nazionale (Beveridge)
5.430
40 anni
79 anni
88‰
3‰
9,5%
84,0%
16,0%
Descrizione sintetica Il sistema sanitario danese ha un carattere essenzialmente pubblico: quasi
del sistema
tutte le cure sanitarie sono finanziate, programmate ed erogate da
soggetti pubblici. Il finanziamento deriva nella quasi totalità dalla
tassazione e tutti i residenti hanno eguali possibilità d’accesso alla
maggior parte dei servizi sanitari. L’uguaglianza e la solidarietà sono
valori fondamentali nel sistema danese e diverse inchieste mostrano un
alto livello di soddisfazione da parte dei cittadini.
Modello
Il sistema si caratterizza per un ampio decentramento di responsabilità a
istituzionale
livello regionale e locale. Le autorità regionali sono responsabili
dell’assistenza ospedaliera e delle cure primarie, oltre che delle iniziative
a carattere preventivo. Le autorità locali hanno il compito di occuparsi
dell’assistenza domiciliare e di alcuni programmi di prevenzione; inoltre,
al livello municipale spetta la responsabilità di alcuni servizi
sociosanitari, come l’assistenza agli anziani. Il livello nazionale deve
coordinare e supervisionare il sistema fissando obiettivi comuni di
politica sanitaria.
Aspetti
La Danimarca è caratterizzata da una forte tradizione basata sulla
caratterizzanti del
copertura totale delle prestazioni sanitarie; l’accesso al sistema sanitario
sistema
è gratuito per tutti i cittadini, con l’eccezione di alcuni servizi come le
cure dentali, la fisioterapia e i farmaci, che richiedono una
compartecipazione al costo da parte degli utenti. Sono esclusi dalla
compartecipazione (sulla base di un sistema di rimborso) i soggetti a
basso reddito.
Esistono due differenti pacchetti assicurativi nel sistema sanitario:
1. Nel Gruppo 1 (99% della popolazione) esiste la libertà di scelta del
Mmg
2. nell’ambito territoriale; il Mmg agisce come filtro per l’accesso alle
cure di II livello. I membri di questo gruppo hanno libero accesso ai
servizi di prevenzione, di diagnostica e di cura; per le visite
specialistiche è necessario l’invio da parte del Mmg.
3. Nel Gruppo 2 le prestazioni non sono completamente finanziate dal
pubblico. I pazienti hanno ampia libertà di scelta del Mmg, ma hanno
libertà d’accesso allo specialista pagando un ticket pari al 25% del
costo della prestazione.
Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di danesi ricorre alle
14
assicurazioni private per coprire la forma di contribuzione, per ottenere
l’accesso ad ospedali e cliniche private e per avere un extra copertura
finanziaria in caso di malattia; questo anche perché diversi datori di
lavoro offrono assicurazioni private ai loro dipendenti.
Sistema
Il sistema sanitario è finanziato dalla tassazione generale per l’80% (con
finanziamento
le imposte definite su diversi livelli: nazionale, regionale e locale) e dalla
compartecipazione sotto forma di ticket per il 20%. Dal 2007 la maggior
parte delle entrate (80%) viene distribuita alle regioni e una parte (20%)
viene distribuita alle municipalità che utilizzano questi fondi per cofinanziare i servizi ospedalieri regionali per i loro rispettivi cittadini. Il
sistema è basato sulla solidarietà, con un sistema di ridistribuzione.
I Mmg sono remunerati in parte con il sistema della quota capitaria, in
parte in base alle prestazioni erogate. Gli specialisti che erogano le
prestazioni al di fuori dell’ospedale sono invece remunerati
esclusivamente su base capitaria. Gli ospedali sono gestiti dalle province
secondo un sistema di budgeting globale. I budget vengono definiti sulla
base della spesa storica, anche se possono verificarsi incrementi nel
finanziamento legati al miglioramento della qualità. Una parte del
finanziamento è basato sul sistema DRG.
Sistema negoziale
Il Ministry of Finance negozia il livello di tassazione con le municipalità,
così che definisce la struttura finanziaria delle attività. Inoltre, partecipa
alle negoziazioni tra le organizzazioni professionali e le unioni a
proposito dei salari, delle condizioni lavorative, delle parcelle e del
numero di medici con contratto regionale.
Sistema dei controlli Il livello nazionale deve coordinare e supervisionare il sistema fissando
obiettivi comuni di politica sanitaria.
La National Board of Health ha il compito di supervisionare gli impianti
sanitari e di assegnare le licenze ai medici e, in caso di comportamenti
indesiderabili o di negligenze professionali, ha l’autorità per ritirarle.
Universalismo
Il sistema corrente è basato sul principio dell’universalità, del libero e
dell’uguale accesso alle prestazioni sanitarie.
Libertà di scelta
I residenti con più di 16 anni hanno la facoltà di scegliere tra la copertura
utenti
di Gruppo 1 e quella di Gruppo 2. Coloro che scelgono il Gruppo 1
hanno la possibilità di scegliere il proprio Mmg (nell’ambito territoriale),
ma la gratuità dell’accesso a cure specialistiche di secondo livello
dipende dalla richiesta del Mmg. Coloro che aderiscono al Gruppo 2
possono decidere di consultare gratuitamente qualunque Mmg e di
rivolgersi a qualunque specialista, a fronte però del pagamento di un
ticket del 25% del costo della prestazione. Dal 1993 esiste la libertà di
scelta dell’ospedale e con la riforma del 2007 è stato stabilito il tempo di
1 mese come tempo d’attesa garantito e l’accesso in ospedale entro 48
ore dalla diagnosi di tumore. Qualora l’ospedale non sia in grado di
accettare il paziente entro 1 mese, questo può rivolgersi ad un ospedale
privato, a carico della regione di residenza, a patto che esista un accordo
tra l’ospedale e la regione.
Commenti
Il livello di soddisfazione è superiore alla media, così come la
percentuale di spesa per la sanità sul PIL e la spesa pro capite. La spesa è
prevalentemente pubblica e il 90% della spesa privata è a carico degli
utenti. In particolare, il livello di gradimento inerente i diritti dei pazienti
è il più alto tra i paesi analizzati; buono il livello di soddisfazione anche
per quanto riguarda i farmaci.
15
FRANCIA
Dati di contesto
61.330
39 anni
81 anni
91‰
4‰
11,1%
(2006)
79,7%
20,3%
Descrizione sintetica Il Sistema Sanitario francese è ispirato al “modello bismarkiano”
del sistema
tedesco. Esso riassume in sé le caratteristiche tipiche dei servizi
sanitari nazionali e dei sistemi assicurativi: le regole di funzionamento
e le decisioni rilevanti vengono assunte centralmente da parlamento e
Governo, mentre la traduzione sul territorio avviene mediante strutture
di controllo e programmazione decentrate anch’esse pubbliche. La
maggior parte delle strutture erogatrici di servizi, in particolare quelle
ospedaliere, sono pubbliche o afferenti al settore pubblico. Il rapporto
finanziario tra utenti e strutture è gestito dal sistema assicurativo, la cui
adesione è obbligatoria. Le organizzazioni assicurative private sono
diventate prevalentemente a scopo integrativo. L’assistenza è
prevalentemente indiretta, infatti i cittadini pagano direttamente,
secondo certe regole, gran parte dei servizi sanitari e sono
successivamente rimborsati. Il sistema assicurativo è regolato da leggi,
controllato dallo Stato e tradizionalmente basato sull’appartenenza
professionale.
Modello
Organizzazione del sistema di tipo piramidale: Ministero della Sanità,
Istituzionale
Ministero degli Affari Sociali e cassa malattia articolate per livelli
territoriali.
Compiti dell’amministrazione centrale:
− determinazione dei livelli dei contributi obbligatori;
− programmazione ospedaliera, attraverso un modello di
pianificazione;
− determinazione ex ante del numero di medici;
− regolamentazione sui budget ospedalieri;
− fissazione remunerazione del personale;
− controllo amministrativo dei prezzi delle specialità medicinali;
− finanziamento e programmazione attività di prevenzione.
Aspetti
Il sistema assicurativo può essere distinto in 3 parti: sistema
caratterizzanti del
assicurativo obbligatorio su base professionale, copertura malattia
sistema
universale (CMU) e assicurazione integrativa privata.
Il sistema assicurativo obbligatorio su base professionale è il
tradizionale sistema di copertura sanitaria ed è svolto da una serie di
Casse Malattia, alle quali afferiscono gli occupati e le famiglie; questo
16
sistema ricopre la quasi totalità della popolazione.
Le 3 Casse Malattie principali sono:
1. Regime General, copre i lavoratori del settore del commercio e
dell’industria e le loro famiglia (84% della popolazione);
2. Mutualità Sociale agricole (MSA), copre i contadini e gli
impiegati nel settore agricolo e i loro famigliari (7,2% della
popolazione);
3. Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions
Indépendantes (CANAM), copre gli artigiani e i lavoratori liberi
professionisti (5% della popolazione).
È iscritto a questo regime assicurativo obbligatorio chi ha un lavoro di
almeno 120 ore al mese o 600 ore nel semestre; i contributi obbligatori
sono fissati per legge sia per i lavoratori che per i datori di lavoro e
questo modello di contribuzione alimenta il sistema.
Il sistema assicurativo obbligatorio copre una gamma abbastanza
ampia di servizi sanitari lasciandone però scoperti alcuni e il ticket
moderateur, cioè la compartecipazione alla spesa prevista per vari
servizi sanitari, quali farmaci, degenza ospedaliera e visite mediche.
La regola generale prevede che i pazienti paghino direttamente
l’erogatore per le cure ricevute e richiedano successivamente il
rimborso (totale o parziale) al proprio fondo assicurativo. La quota
rimborsata viene definita singolarmente per ciascun bene/servizio sulla
base di una percentuale del prezzo negoziato. Questa regola non è
applicata in caso di ricovero (l’ospedale viene pagato direttamente dal
fondo assicurativo) e in caso di assicurati sulla base del CMU (al di
sotto di una certa soglia di reddito).
I servizi rimborsati dal sistema assicurativo “obbligatorio”:
− costi delle cure e trattamenti ospedalieri erogati da strutture
pubbliche e private, compresa riabilitazione e fisioterapia;
− costi per prestazioni ambulatoriale (outpatient) effettuate da
medici (Mmg), specialisti, dentisti, ostetriche;
− servizi e cure diagnostiche prescritte da medici ed erogati da
laboratori e professionisti quali infermiere, fisioterapisti,
logopedisti etc
− costi dei prodotti farmaceutici, dispositivi medici e protesi
prescritti e inclusi in una lista dei prodotti rimborsabili;
− costi relativi al trasporto finalizzato ad effettuare prestazioni
prescritte.
Per essere rimborsati i servizi diagnostici, i trattamenti, farmaci, protesi
devono:
− essere forniti o prescritti da medici, dentisti, ostetriche e
distribuiti da professionisti o istituzioni registrate presso lo
“statutory health insurance system”;
− essere contenuti nella lista ufficiale delle procedure erogabili
dai professionisti e nella lista dei farmaci e dei materiali
rimborsabili.
Sebbene all’inizio i fondi erano pensati solo per rimborsare le
prestazioni erogate in seguito a malattia/incidente, nella pratica
vengono rimborsate anche prestazioni di prevenzione (quali ad
esempio mammografie, pap test, etc.), vaccini raccomandati e
obbligatori, mentre le cure per le donne gravide e i neonati sono
gratuite. Infatti le prestazioni per la maternità, per le malattie e gli
17
incidenti sul lavoro, e le pensioni di disabilità sono finanziate con un
fondo specifico (che pesa circa il 15% sul totale del statutory health
insurance). Sono escluse dal rimborso operazioni di chirurgia estetica,
la maggior parte delle cure termali e i servizi di non certa efficacia.
Alcune prestazioni come la fisioterapia e le cure termali per essere
rimborsate necessitano di un’ulteriore autorizzazione, oltre alla
prescrizione del medico.
Sono inoltre previsti 3 casi di esenzione per i pazienti:
− esenzione per lo stato di salute (malattie inabilitanti e 30
patologie croniche: diabete, hiv, cancro etc.);
− esenzioni legate alla natura del trattamento, come ad esempio
alcuni ricoveri e il trattamento per l’infertilità;
− esenzioni individuali, quali, ad esempio, per lo stato di
gravidanza, incidenti sul lavoro, bambini disabili.
Non esistono esenzioni legate alla capacità economica, sebbene il
CMU provvede alla copertura assicurativa per le persone a basso
reddito.
La differenza tra il costo sostenuto dal paziente e quanto rimborsato dal
fondo assicurativo (in media il 25%) è a carico del paziente oppure
dell’assicurazione complementare volontaria (VHI).
Sistema
La spesa relativa ai beni e servizi sanitari per i cittadini è finanziata per
finanziamento
il 75% dal sistema assicurativo obbligatorio, dallo Stato per l’1% e per
il restante 24% dai cittadini, direttamente o indirettamente, tramite le
assicurazioni integrative. Il pagamento indiretto prevede l’adesione del
cittadino ad una forme assicurativa complementare Volontary health
insurance (VHI). I piani assicurativi complementari sono stipulati con
le mutue (Mutuelle, che copre quasi il 60 % del mercato) o con agenzie
di assicurazione private (che gestiscono il restante 40 %).
Il sistema assicurativo obbligatorio copre l’intera popolazione per un
ampio numero di beni e servizi sanitari, il sistema si basa sul rimborso
di circa il 75% delle spese sostenute. Le regole per il rimborso
considerano diversi principi generali:
− I piani assicurativi consentono ai cittadini di scegliere di
accedere ai “health care professional” tra quelli registrati;
− In generale non ci sono limiti ai volumi di beni e servizi
rimborsati;
− I medici hanno ampia libertà di prescrizione, sebbene devono
attenersi alle linee guida (Outpatient care).
Sistema negoziale
Non vi sono meccanismi di contrattazione tra i diversi operatori a
livello di gestione. Le tariffe mediche (assistenza medica generica e
specialistica) sono regolamentate in accordo tra associazioni mediche e
sistema assicurativo.
Sistema dei controlli Il sistema di controllo complessivo, come quello di programmazione e
regolazione, è affidato agli organi centrali e decentrati dello Stato.
Universalismo
Sistema di copertura universale di tipo assicurativo obbligatorio.
Il sistema assicurativo tradizionale è obbligatorio e legato
all’appartenenza professionale. A partire dal 2000 è stata introdotta la
Couverture Medicale Universelle (CMU) con lo scopo di fornire
copertura sanitaria ai cittadini senza lavoro stabile oppure con basso
reddito. Questa copertura è gratuita per coloro che hanno un reddito
inferiore a €6.505.
18
Libertà di scelta
utenti
Commenti
Relativamente alla copertura sanitaria, il cittadino non ha molta libertà
di scelta in quanto il sistema è tradizionalmente basato
sull’appartenenza professionale. Tuttavia gode di ampia scelta per le
forme di assicurazione integrativa orientate ad assicurare i servizi non
coperti dal sistema assicurativo obbligatorio. Il cittadino ha libertà di
scegliere il soggetto erogatore di servizi sanitari con alcuni vincoli in
termini di rimborsi ottenibili.
Considerato il miglior sistema sanitario al mondo da WHO (2000).
È tra i paesi che spende di più per la sanità ed ha il miglior punteggio
EHCI; buono il livello di gradimento da parte degli utenti soprattutto in
relazione ai tempi di attesa e ai diritti dei pazienti. La spesa pro capite
pubblica è superiore alla media e soltanto il 33% della spesa privata è
totalmente a carico degli utenti.
19
GERMANIA
Dati di contesto
82.641
42 anni
80 anni
81‰
4‰
10,4%
(2006)
76,6%
23,4%
Descrizione sintetica Il sistema sanitario tedesco (introdotto di Bismark 1883) si basa su un
del sistema
sistema di assicurazioni obbligatorie alle quali i cittadini, con poche
eccezioni, devono essere iscritti. Le assicurazioni/casse malattia,
finanziate dai contributi dei lavoratori e delle imprese con aliquote
stabilite per legge e correlate al reddito, acquistano dai produttori di
servizi le prestazioni sanitarie per i propri iscritti. Questo sistema può
essere definito a scelta centrale e a gestione vincolata, nel senso che
sono assenti meccanismi di quasi mercato/concorrenza.
Modello
Le competenze in materia sanitaria sono spartite tra lo Stato Federale e
Istituzionale
i singoli Stati (Laender): il primo ha un ruolo di controllo e di
fissazione delle regole generali, i secondi si occupano della
programmazione e hanno una forte responsabilità della sanità nel
territorio. Inoltre, l’ufficio federale per le assicurazioni ha un ruolo di
controllo e di verifica delle gestioni assicurative. Il cuore del sistema
sanitario tedesco è costituito dall’assicurazione sanitaria obbligatoria
(GKW), cioè Casse Malattie.
L’assetto istituzionale del sistema è così sintetizzabile:
− Lo Stato federale definisce i principi, le regole ed il sistema dei
controlli entro cui si muovono i diversi attori;
− I Länder (i singoli stati) programmano e finanziano gli
investimenti e le infrastrutture (ospedali, reparti, PL,
attrezzature, accessi alle convenzioni e formazione
specialistica), accreditano i volumi di produzione ed effettuano
il controllo di legittimità;
− Le assicurazioni definiscono e negoziano con i medici
convenzionati e con gli ospedali le attività sanitarie correnti per
gli assistiti (volumi e case mix);
− Le associazioni mediche governano l’attività specialistica e
ambulatoriale e gli ospedali gestiscono la degenza.
Aspetti
Il sistema si basa sulle Casse Malattie alle quali i cittadini sono
caratterizzanti del
obbligati ad iscriversi. Le Casse Malattie sono enti indipendenti di
sistema
diritto pubblico, non profit, gestiti dai rappresentanti dei lavoratori e
dei datori di lavoro. Esse riscuotono direttamente i premi, ma sono
obbligate ad effettuare una reciproca perequazione finanziaria per
compensare la diversa capacità contributiva degli iscritti e le variabili
20
epidemiologiche territoriali (coordinamento centrale). Ricevono un
finanziamento per iscritto, basato sul principio della quota capitaria
pesata. Tradizionalmente l’iscrizione ad una cassa era regolata da
criteri di appartenenza professionale; a partire dal 1996 è stata
introdotta una certa libertà di scelta per promuovere forme di
competizione tra le Casse (il cittadino può cambiare mutua ogni 18
mesi). Quindi le Casse forniscono copertura assicurativa sanitaria ai
propri iscritti in cambio dei contributi versati da questi ultimi e dai
datori di lavoro; finanziano le prestazioni sanitarie ai soggetti erogatori
e contrattano con questi le condizioni ed i prezzi. I contributi sono
calcolati come percentuale del reddito (14,3% di cui metà a carico del
lavoratore e metà a carico del dipendente). E’ ammessa una certa
variabilità dei contributi e le prestazioni sono standardizzate al 98%,
sebbene siano presenti alcune differenze nelle proposte di servizio. Per
i dipendenti al di sotto di un reddito minimo i contributi vengono
pagati solo dal datore di lavoro. L’iscrizione ad una cassa è
obbligatoria per tutti, tranne per coloro che hanno un reddito superiore
ad una certa soglia: questi possono scegliersi un’assicurazione
volontaria di tipo privatistico (PKV).
Oltre all’assicurazione sanitaria generale è prevista anche
un’assicurazione per le cure a lungo termine, anch’essa obbligatoria,
finanziata con contributi ad hoc.
Sistema
Il finanziamento dei fondi malattia avviene attraverso contributi sociali
finanziamento
equamente ripartiti tra datori di lavoro e lavoratori. Le aliquote
contributive variano da fondo a fondo in funzione del reddito medio,
del rischio sanitario medio degli assicurati (parametri per determinare
il rischio: età, sesso, reddito, struttura nucleo famigliare) e la gamma
dei servizi e prestazioni è garantita dalla copertura assicurativa.
I fondi sanitari sono tenuti a offrire un pacchetto minimo di benefici.
L’assicurazione sanitaria copre i trattamenti medici e chirurgici e
alcuni tipi di cura preventiva. Esiste un rimborso per i farmaci, per
alcuni apparecchi sanitari (protesi dentarie e occhiali) e per la degenza
ospedaliera.
Sistema negoziale
Ogni ospedale sottoscrive con il cartello regionale delle CM (1 capo
fila) un accordo di produzione per volumi e tariffe (GD, DRG, case
mix) all’interno di un Budget finanziario complessivo e sulla base delle
dotazioni accreditate dal Land
L’Associazione regionale dei medici (Mmg e specialisti) (ARM)
negozia con il cartello regionale delle CM (1 capo fila) il budget
annuale per la spesa farmaceutica e con ogni singola CM i volumi di
attività ed il budget stipendiale dei medici.
L’ARM effettua il riparto dei proventi tra i medici sulla base della
produzione individuale e del rispetto del fondo concordato
(autogoverno e tariffe variabili). Infatti il pagamento delle prestazioni
mediche non viene effettuato dall’utente, ma direttamente dalla Cassa
di appartenenza sulla base di una preventiva negoziazione con le
associazioni dei medici.
Sistema dei controlli Il controllo della qualità delle prestazioni è affidato alle associazioni di
categoria. Lo Stato federale definisce i principi, le regole ed il sistema
dei controlli entro cui si muovono i diversi attori.
Universalismo
Assicurazione obbligatoria per tutti i cittadini al di sotto di una soglia
di reddito (3.825 €/mese e dipendenti statali).
21
Libertà di scelta
utenti
Commenti
Meno dello 0,5% della popolazione è senza copertura assicurativa.
La copertura è obbligatoria per il 90% della popolazione (più di 70 mil.
di cittadini) e 9/10 di questi rientrano nella previdenza per gli anziani
inabili.
I Contributi sono calcolati in base ad aliquote della retribuzione lorda e
decise da ogni singola mutua (± 14%).
Il Premio viene pagato in modo uguale (al 50%) dall’assicurato e dal
datore di lavoro.
Inizialmente l’adesione al fondo malattia era legato al tipo di lavoro
svolto, successivamente è stata introdotta la libertà di scelta (1996);
pertanto il cittadino può scegliere a quale fondo aderire e può cambiare
ogni 18 mesi. È inoltre prevista la facoltà di scegliere l’erogatore dei
servizi sanitari.
Il sistema tedesco ha una solida matrice solidaristica ed universalistica,
con un forte radicamento ed elevato consenso. Il livello qualitativo
delle prestazioni è elevato. Parallelamente si riscontrano costi elevati.
Il livello di gradimento da parte degli utenti è soddisfacente,
specialmente in relazione al tempo di attesa per accedere alle
prestazioni sanitarie. La spesa dedicata alla sanità come percentuale del
PIL è superiore alla media.
22
NORVEGIA
Dati di contesto
(2006)
4.669
38 anni
80 anni
70‰
3‰
8,7%
83,6%
16,4%
Descrizione sintetica Il sistema sanitario norvegese è costituito in servizio sanitario
del sistema
nazionale sul modello classico inglese. Ovvero: copertura sanitaria
garantita a tutta la popolazione, finanziamento proveniente
prevalentemente dalla tassazione generale e servizi tendenzialmente
gratuiti per i cittadini.
Modello
Il Ministero della Sanità e degli Affari Sociali si occupa di legiferare in
istituzionale
materia sanitaria. Esso è inoltre responsabile del finanziamento e della
pianificazione dei servizi sanitari. A livello centrale importanti
funzioni sono svolte dall’Ufficio Sanitario Norvegese (USN) e
dall’Istituto Assicurativo Nazionale (IAN).
I Dipartimenti dell’USN sono responsabili delle cure primarie, dei
servizi ospedalieri e di tutte le questioni inerenti i farmaci. L’IAN si
occupa di finanziare i servizi socio-sanitari.
La maggior parte dei fornitori di servizi sanitari sono pubblici e,
perciò, il personale sanitario è principalmente dipendente, con
l’eccezione dei medici di base (GP).
Aspetti
Tutte le persone residenti in Norvegia devono essere assicurate
caratterizzanti del
all’interno del National Insurance Scheme (NIS) e l’assicurazione è
sistema
obbligatoria anche per alcune categorie di cittadini norvegesi impiegati
all’estero. Le persone assicurate hanno il diritto di pensionamento, di
ricevere la pensione per disabilità, le indennità di base, le indennità in
caso di disabilità, riabilitazione o infortunio sul lavoro. Esistono anche
benefici per genitori single, benefici in caso di malattia, maternità,
adozione e disoccupazione.
I trattamenti ricevuti dai pazienti ricoverati in ospedali pubblici e le
cure primarie sono del tutto gratuite. I pazienti sono tenuti a partecipare
al costo dei servizi forniti dai Mmg e dagli psicologi. Le cure
odontoiatre sono gratuite per i minori di 18 anni; le persone con un’età
compresa tra i 19 e i 25 anni sono tenuti a coprire il 25% dei costi; tutti
gli altri coprono l’intero ammontare. I farmaci che hanno
un’importanza vitale sono rimborsati dal Programma di Sicurezza
Sociale; per i restanti farmaci, i pazienti sono tenuti a coprire il 36%
del prezzo (gli anziani e i bambini sono tenuti a versare il 12% del
prezzo del farmaco).
Le municipalità e/o l’assicurazione nazionale coprono la maggior parte
23
delle spese e sono previste delle esenzioni per determinate categorie di
gruppi di persone.
Nonostante il limitato spazio per le assicurazioni sanitarie volontarie, ci
sono diverse compagnie private che offrono assicurazioni volontarie
complementari. Queste non coprono specifici servizi esclusi dal NIS,
ma sono semplicemente finalizzate ad ottenere indennità o garanzie
extra. La più comune, per esempio, include un’assicurazione
pensionistica supplementare a quella offerta dal NIS.
Sistema
Il sistema sanitario norvegese è finanziato principalmente attraverso la
finanziamento
tassazione; le municipalità hanno il diritto di tassare ulteriormente la
popolazione per finanziare le proprie attività, mentre le autorità
regionali devono fare affidamento ai trasferimenti dal governo centrale.
I servizi socio-sanitari sono finanziati dall’Istituto Assicurativo
Nazionale (NIA) che copre l’intera popolazione norvegese; esso si
finanzia, oltre che con le sovvenzioni provenienti dallo Stato, dalle
province e dalle municipalità, anche attraverso contributi obbligatori di
operai, impiegati, datori di lavoro e liberi professionisti. Le casalinghe,
i disoccupati, gli studenti e coloro che non hanno un reddito tale da
poter versare contributi allo NIA hanno comunque il diritto di accedere
ai benefici concessi dall’istituto.
Sistema negoziale
Le relazioni integrate tra acquirente e fornitore rappresentano una
figura dominante del sistema sanitario norvegese.
I contratti tra le municipalità e gli erogatori privati di prestazioni
sanitarie sono molto importanti nel garantire la qualità delle prestazioni
e nell’assicurare una buona cooperazione con le altre parti del sistema
sanitario. Le municipalità possono dare origine a diverse forme
contrattuali; per esempio, i contratti con i fornitori di prestazioni
infermieristiche permettono generalmente un maggior grado di
flessibilità, ovvero questi contratti sono aperti a ricevere più rapidi
cambiamenti in relazione ai bisogni dei pazienti.
Le municipalità hanno inoltre un rapporto contrattuale con i medici
generici.
Sistema dei controlli Il sistema sanitario norvegese è organizzato su tre livelli: nazionale,
regionale e locale. A livello nazionale la responsabilità globale è del
Ministero della Sanità e degli Affari Sociali (The Ministry of Health
and Care Services), a livello regionale 5 autorità hanno la
responsabilità sulle prestazioni specialistiche e, a livello locale 434
municipalità hanno la responsabilità sulle cure primarie, le quali sono
principalmente erogate da strutture pubbliche. Le municipalità sono
inoltre responsabili dei servizi per gli anziani e i disabili, delle attività
di promozione e prevenzione, e godono di un ampio grado di libertà
nell’organizzare i servizi sanitari, che è una delle attività di cui sono
garanti; le province per le cure dentali e le 5 autorità regionali, delegate
dallo Stato, sono responsabili delle cure secondarie. Sebbene il sistema
si presenti quindi come decentrato, essendo diverse attività gestite dalle
municipalità, il governo centrale ha comunque il controllo sui servizi
sanitari avendo la piena responsabilità sulle disposizioni relative le
direttive, la legislazione, le istruzioni, le politiche di bilancio, il sistema
finanziario, la supervisione e il controllo.
L’Autorità per il Controllo dei Farmaci (ACF) regola l’immissione nel
mercato e il prezzo dei prodotti farmaceutici.
24
Universalismo
Libertà di scelta
utenti
Commenti
La struttura organizzativa del sistema sanitario norvegese è basata sul
principio di uguaglianza nell’accesso ai servizi sanitari: tutti gli abitanti
dovrebbero avere la stessa opportunità di accedere ai servizi sanitari,
indipendentemente dallo status economico e sociale e dalla
collocazione geografica. Come stabilito dal Patients’ Rights Act tutti i
cittadini hanno lo stesso diritto di accedere a servizi sanitari di qualità.
Il cittadino ha la libertà di scegliere il proprio medico generico, e di
cambiarlo, anche al di fuori della propria municipalità; il paziente,
come istituito dal Patients’ Rights Act, può scegliere l’ospedale in cui
ricevere le prestazioni, inclusi quelli privati che hanno stilato un
accordo con le autorità sanitarie regionali. I pazienti hanno inoltre il
diritto di ricevere le prestazioni entro un periodo di tempo
individualmente determinato; essi hanno il diritto di essere a
conoscenza di tale intervallo di tempo e, se questo fosse eccessivo,
hanno la facoltà di scegliere di ricevere il trattamento in un ospedale
privato o estero.
L’aspettativa di vita è nella media così come i tassi di mortalità
(contenuti). Il tasso di gradimento è eccellente, in particolare per
quanto riguarda i diritti dei pazienti e gli outcomes. Sulla spesa privata,
quella a carico degli utenti è pari a circa il 95%, ma il sistema è
finanziato soprattutto dalla spesa pubblica (84%), tanto che la spesa
pro capite è la più alta tra i paesi analizzati.
25
OLANDA
Dati di contesto
16.379
39 anni
80 anni
70‰
4‰
9,3%
(2005)
64,9% (2005)
complessiva per la sanità
81,8% (2006)
35,1% (2005)
complessiva per la sanità
18,2% (2006)
Sistema sicurezza sociale (Bismark) in fase di evoluzione
Descrizione sintetica L’organizzazione sanitaria olandese si basa su un sistema assicurativo
del sistema
obbligatorio; pertanto i cittadini devono sottoscrivere una polizza di
copertura sanitaria fornita da una delle compagnie autorizzate private e
hanno la possibilità di affiancarvi una polizza assicurativa aggiuntiva.
Negli ultimi anni, questo sistema sanitario è stato interessato ad un
profondo processo di innovazione verso la privatizzazione.
Mondello
Il Ministry of Health, Welfare and Sport definisce le politiche che
istituzionale
intendono assicurare il benessere della popolazione olandese
aiutandoli, inoltre, a condurre una vita salutare. Uno degli obiettivi
principali è quello di garantire l’accesso al sistema sanitario e a cure di
alta qualità.
Aspetti
Dal gennaio 2006, con il Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet),
caratterizzanti del
è stato instaurato un nuovo sistema sanitario a gestione privata, e non
sistema
più pubblica, che impone a tutti i cittadini residenti olandesi di avere
un’assicurazione sanitaria (inclusi gli stranieri dopo un periodo di
tempo stabilito).
L’assicurazione obbligatoria prevede un pacchetto standard di
prestazioni, quali: l’assistenza del medico di famiglia e dell’ostetrica, i
ricoveri ospedalieri e le attività specialistiche, l’assistenza
odontoiatrica fino ai 18 anni, l’assistenza farmaceutica, i trasporti in
ambulanza e l’assistenza paramedica.
Il premio assicurativo consiste in una quota fissa di €1.100 annuali più
una quota pari al 6,5% del reddito (fino alla soglia massima di €30.000
di reddito tassabile). I minorenni sono esentati.
Le assicurazioni possono offrire pacchetti assicurativi a prezzi più alti,
offrendo prestazioni aggiuntive.
L’assicurato può scegliere tra l’assistenza diretta (in tal caso utilizzerà
le strutture indicate dall’assicurazione) e l’assistenza indiretta (in tal
caso l’assicurato ha più scelta ma deve pagare le prestazione ed esserne
rimborsato successivamente).
Se un cittadino assicurato nel corso dell’anno non usufruisce di alcun
servizio sanitario ha diritto ad avere un rimborso pari a €255.
Gli assicurati possono scegliere tra più assicurazioni in competizione
tra loro. Queste non competono però sui prezzi, stabiliti per legge, e
nemmeno sulla tipologia delle prestazioni, definite dal pacchetto
26
Sistema
finanziamento
standard; la competizione è basata invece sulla qualità dei servizi e
sulla tempestività della risposta. Le assicurazioni possono scegliere i
fornitori delle prestazioni sanitarie e concordare con essi le
caratteristiche dell’assistenza.
Le assicurazioni sono obbligate ad accettare le richieste di
assicurazione indipendentemente dalla loro età o stato di salute; per far
fronte a questo, è stato istituito un fondo di compensazione al fine di
rimborsare le assicurazioni con livelli di rischio più elevati.
Un cittadino può anche scegliere di comprare un’assicurazione
integrativa; in questo caso, le compagnie hanno piena libertà di
mercato e hanno la facoltà di selezionare le persone in base al rischio.
Un assicurato può scegliere compagnie diverse per l’assicurazione di
base e quella integrativa.
Al fine di avere agevolazioni sul prezzo della polizza e facilitazioni, gli
assistiti possono anche fare contratti di gruppo, accomunati per
categoria professionale, per associazioni di consumatori, per
associazioni di pazienti. Circa il 50% delle polizze sono sottoscritte da
gruppi.
Il sistema è gestito da compagnie assicurative private che sono
obbligate ad assicurare, almeno per il pacchetto base, tutti i cittadini
richiedenti la polizza che siano residenti all’interno della loro area,
indipendentemente dall’età o dallo stato di salute. Il cittadino per
essere assicurato è tenuto a pagare un premio alla compagnia
assicurativa; gli assicurati con la medesima polizza pagano lo stesso
premio di assicurazione. L’Health Insurance Act stabilisce inoltre che
venga pagata dal cittadino assicurato una quota legata al reddito. I
datori di lavoro contribuiscono facendo un versamento obbligatorio a
favore della quota legata al reddito dei propri lavoratori dipendenti.
L’assicurazione sanitaria comprende un pacchetto standard di
prestazioni sanitarie che prevede siano coperte, per esempio, le cure
mediche, i ricoveri in ospedale, le cure dentistiche (fino a 18 anni),
medicine varie, cure prenatali, trasporto pazienti, cure paramediche.
Per i cittadini con un reddito inferiore ad una certa soglia sono previste
indennità a copertura parziale. Le concessioni sanitarie sono stabilite in
base al reddito dichiarato; in particolare, i bambini e i giovani al di
sotto dei 18 anni sono esenti dal pagamento dell’assicurazione in
quanto godono della copertura sanitaria di base pubblica.
Il cittadino può decidere di comprare un’assicurazione addizionale per
poter essere assicurato in circostanze non comprese dal pacchetto base;
in questo caso, tuttavia, la compagnia di assicurazione ha la facoltà di
non accettare la richiesta e ha il diritto di stabilire il prezzo della
polizza aggiuntiva.
Il premio assicurativo standard viene deciso dal Ministero della Salute,
ma le compagnie assicurative determinano i costi addizionali; su questi
costi le compagnie competono tra loro.
Il sistema sanitario è finanziato da 3 parti:
• Il datore di lavoro paga un contributo legato al reddito che
confluisce nel Health Insurance Fund (50%);
• Il governo paga un contributo che finisce anch’esso nel Health
Insurance Fund (5%);
• L’assicurato paga un premio nominale per l’assicurazione
standard direttamente all’assicuratore (45%).
27
Le persone che hanno difficoltà a pagare il premio prefissato a causa
del basso reddito, possono fare richiesta per ottenere un sussidio; se il
premio è troppo alto rispetto al reddito, è dunque possibile avere un
sussidio per compensare gli alti costi.
I minorenni sono assicurati gratuitamente.
Sistema negoziale
Le assicurazioni scelgono i fornitori delle prestazioni sanitarie e
negoziano con questi le caratteristiche dell’assistenza.
Sistema dei controlli Il Ministry of Health, Welfare and Sport definisce le politiche che
intendono assicurare il benessere della popolazione olandese e agisce
per garantire l’accesso al sistema sanitario e a cure di alta qualità.
Universalismo
Tutti i cittadini sono obbligati ad avere un’assicurazione sanitaria; per i
cittadini con un reddito inferiore ad una certa soglia sono previste
indennità a copertura parziale.
Libertà di scelta
Gli utenti hanno la facoltà di scegliere la compagnia con cui assicurarsi
utenti
e hanno la libertà di scegliersi il proprio medico di medicina generale.
Commenti
I tassi di mortalità sono contenuti e il livello di soddisfazione da parte
degli utenti è il più alto; la percentuale di spesa sul PIL è nella media e
la percentuale di spesa privata su quella totale dedicata alla sanità è
seconda solo alla Svizzera (secondo i dati rilevati nel 2005). Questo è
riflettuto dall’alto livello di gradimento per i diritti dei pazienti, gli
outcomes e i farmaci.
28
POLONIA
Dati di contesto
38.140
37 anni
75 anni
145‰
6‰
6,2%
(2006)
69,9%
30,1%
Descrizione sintetica La Polonia ha un sistema misto per la sanità pubblica e privata. I
del sistema
contributi dell’assicurazione sanitaria sociale rappresentano la
principale fonte di finanziamento e sono correlati al reddito.
Per certi gruppi di persone che non sono coperte dal piano assicurativo
tradizionale i contributi sono finanziati dallo Stato attraverso una
tassazione generale. Le risorse complementari di finanziamento
includono, da parte dei cittadini, pagamenti formali e non formali di
tasca propria e sistemi di prepagamento, sebbene meno frequenti.
Modello
Nel 2005 la gestione e le funzioni amministrative e finanziarie del
istituzionale
sistema sanitario polacco sono state suddivise tra 3 differenti
istituzioni:
1. Ministry of Health, responsabile, in generale, della politica
sanitaria, degli investimenti principali e dell’istruzione dei
professionisti sanitari. Ha la responsabilità amministrativa delle
sole istituzioni sanitarie che finanzia direttamente; in
particolare, per esempio, i centri nazionali pediatrici, di salute
mentale e cardiologici. Gli ospedali universitari e gli istituti di
ricerca hanno maggiore autonomia, ma sono responsabili nei
confronti del ministero. Quest’ultimo è inoltre responsabile
dell’implementazione di programmi sanitari nazionali, del
training del personale sanitario, di una parte dei finanziamenti
delle attrezzature mediche e di stabilire e controllare gli
standard sanitari. Il Ministero ha la completa responsabilità del
sistema sanitario e della sua organizzazione e ha un certo
numero di funzioni di supervisione (dei prodotti medicinali, dei
cosmetici, dell’igiene, della qualità degli alimenti ecc.).
2. National Health Fund, ha il compito di finanziare i servizi
sanitari erogati alle persone assicurate, con la supervisione del
Fund Council.
3. Territorial self-government administration, suddiviso in 3
livelli a ciascuno dei quali le autorità sanitarie sono responsabili
per 3 domini: la strategia generale e la pianificazione basata
sull’identificazione dei bisogni sanitari nella regione, la
promozione sanitaria e la gestione delle istituzioni sanitarie
pubbliche.
Il National Health Fund (NHF) ha la responsabilità di pianificare e
29
acquistare i servizi sanitari finanziati dal settore pubblico e ha il
compito di contrattare con i fornitori dei servizi per
l’approvvigionamento dei servizi sanitari.
Aspetti
Nel sistema assicurativo previsto dalla legge la quota dei contributi
caratterizzanti del
dell’assicurazione sanitaria, la base per il loro calcolo e coloro che li
sistema
devono pagare, vengono determinati sulla base della Law on Universal
Health Insurance, insieme allo stato legale della persona assicurata, al
National Health Fund e altre istituzioni.
La relazione tra le persone assicurate e i fondi malattia/NHF è
diventata cruciale e nasce dall’obbligo legale dei cittadini di
partecipare al sistema sanitario assicurativo nazionale. La Law on
Universal Health Insurance definisce tutte le categorie di individui
soggetti all’assicurazione obbligatoria, inclusi quelli coperti
dall’assicurazione sociale (impiegati e contadini) e quelli che ricevono
benefici dal sistema sociale. Si distinguono altre categorie di individui:
non occupati (disoccupati e studenti), impiegati statali (militari,
poliziotti) e altre (rifugiati politici). Tutti i gruppi sociali sono
praticamente coperti dall’assicurazione sanitaria obbligatoria.
Sistema
Nel sistema sanitario riformato, il coinvolgimento del budget statale e
finanziamento
dei self-government budget nel finanziare la sanità è molto limitato e
gioca un ruolo supplementare. In generale, questi budget vengono
utilizzati per specifici gruppi di cittadini (disoccupati che ricevono
sussidi, contadini, veterani di guerra e altri) e per investimenti nelle
istituzioni sanitarie pubbliche. La maggior parte dei fondi allocati per
l’implementazione dei programmi sanitari è trasferita al National
Health Fund.
Le spese a carico dei cittadini riguardano prevalentemente i farmaci.
Sistema negoziale
Il National Health Fund (NHF) ha la responsabilità di acquistare i
servizi sanitari finanziati dal settore pubblico e ha il compito di
contrattare con i fornitori dei servizi per l’approvvigionamento dei
servizi sanitari.
Sistema dei controlli Il Ministero della salute ha la completa responsabilità del sistema
sanitario e della sua organizzazione e ha un certo numero di funzioni di
supervisione (dei prodotti medicinali, dei cosmetici, dell’igiene, della
qualità degli alimenti, ecc.).
Il National Health Fund ha il compito di finanziare i servizi sanitari
erogati alle persone assicurate ed è supervisionato dal Fund Council;
non può invece dedicarsi ad attività lucrose, non può avere diritti di
proprietà su entità legali operanti nel sistema sanitario e non può essere
azionista in compagnie che gestiscono istituzioni sanitarie o
commerciano farmaci.
Universalismo
L’articolo 68 della Costituzione della Repubblica polacca sancisce il
diritto di tutti i cittadini l’uguaglianza nell’accesso ai servizi sanitari,
indipendentemente dalla loro capacità di pagamento. Lo Stato è
responsabile della protezione sanitaria dei cittadini e dell’accesso di
questi alle prestazioni sanitarie. Le cure mediche per i bambini, le
gestanti, i disabili e gli anziani sono specificatamente menzionate dalla
legge come responsabilità delle autorità pubbliche, così come la
prevenzione e il controllo delle epidemie e della degradazione
ambientale.
Libertà di scelta
Gli utenti hanno la facoltà di scegliere il Mmg, grazie alle riforme
utenti
attuate a partire dal 1989, il quale agisce come gatekeeper. Inoltre, è
30
Commenti
prevista la facoltà di scegliere l’ospedale o la clinica dove ricevere le
cure.
Il livello di soddisfazione da parte degli utenti è tra i più bassi, così
come l’età media della popolazione e l’aspettativa di vita. Il tasso di
mortalità, sia adulta sia infantile, è invece tra i più alti. Il livello di
gradimento è tra i più bassi per quanto riguarda gli outcomes, i farmaci
e il tempo di attesa per accedere alle cure. Questo a fronte della minor
percentuale di spesa rispetto al PIL tra i paesi inclusi nella ricerca. La
spesa pubblica, come percentuale sulla spesa pubblica complessiva, è
la più bassa; alta invece è la percentuale della spesa privata rispetto la
spesa totale investita nella sanità.
31
REGNO UNITO
Dati di contesto
60.512
39 anni
79 anni
80‰
5‰
8,4%
(2006)
87,4%
12,6%
Descrizione sintetica Il regno Unito è stato il primo paese al mondo (1942) ad introdurre il
del sistema
National Health service (NHS) con la finalità di erogare in forma
gratuita l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini. I sistemi sanitari
nazionali si ispirano pertanto a questo modello denominato Beveridge.
Questo sistema si basa su un’architettura fortemente centralizzata e
pubblica, ma nella quale sono inseriti meccanismi di contrattazione e di
organizzazione tipici del settore privato: proprietà e gestione degli
ospedali, il tipo di rapporto libero-professionale ed autonomo dei
medici, alcuni meccanismi di contrattazione e di interessi contrapposti
tra i diversi attori del sistema.
Modello
Il ruolo dello Stato è centrale: stabilisce le regole, fissa gli obiettivi e
istituzionale
gli stanziamenti, coordina e vigila l’intero sistema.
A livello decentrato, gli uffici regionali, hanno il compito di tradurre
sul territorio le decisioni assunte a livello centrale. Ancora in modo più
decentrato agiscono le Health Autorities, che si rapportano con le
esigenze locali e con le strutture ospedaliere e mediche produttrici di
servizi sanitari. A partire dagli anni ‘80/’90 il sistema sanitario è stato
oggetto di profonde trasformazioni, tra cui la più rilevante è
l’introduzione del mercato interno e la separazione tra la funzione di
committenza (Health Autorities) e quella di produzione, per cui gli
ospedali sono stati scorporati e venduti a fondazioni (Trusts).
Aspetti
In questo sistema un ruolo particolare è assunto dal Mmg il quale è
caratterizzanti del
responsabile dell’accesso ai servizi del Nhs. L’altro elemento
sistema
caratterizzante è il sistema contrattuale.
Sistema
Le decisioni sull’ammontare della spesa (fondo sanitario) e della
finanziamento
distribuzione sono assunte centralmente. La spesa sanitaria è per l’87%
circa pubblica, sulla base di un sistema di tassazione generale. I
pagamenti diretti rappresentano circa il 2%. La quota privata della
spesa è costituita dalla compartecipazione alla spesa, soprattutto in
campo farmaceutico (ticket).
Le assicurazioni private riguardano principalmente forme di
assicurazione integrativa, in particolare per i servizi non coperti dal
Nhs, o solo parzialmente coperti, come i servizi dentistici, i servizi
oculistici e le cure in strutture private. Attualmente la popolazione che
gode di un’assicurazione sanitaria privata è circa il 12,5%.
32
Sistema negoziale
L’introduzione del quasi mercato e la distinzione tra la funzione di
committenza e di produzione ha introdotto nel sistema molta enfasi sul
ruolo della negoziazione. I Trusts sono infatti chiamati a contrattare la
produzione e la vendita dei servizi sanitari con le Health Autorities.
Sistema dei controlli Il Department of Health ha la responsabilità complessiva del sistema
sanitario nazionale.
Il sistema dei controlli a livello locale è affidato alle Health Autorities,
che hanno la responsabilità di valutare i bisogni della popolazione e
commissionare un insieme di servizi che soddisfino tali necessità.
Universalismo
Il Sistema sanitario inglese per definizione è universalistico, è infatti la
prima esperienza di sistema sanitario nazionale.
Gli elementi caratterizzanti questo sistema sono:
• l’universalità, i servizi rivolti a tutti i cittadini;
• l’adeguatezza delle prestazioni, l’uguaglianza di accesso e di
prestazioni;
• la gratuità, le prestazioni non finanziate con prezzi/tariffe a
carico del consumatore;
• l’efficienza, la capacità di controllo della spesa correlata al
raggiungimento di risultati.
Libertà di scelta
Il cittadino ha la libertà di scegliere il proprio Mmg, il quale ha una
utenti
funzione centrale nel sistema di gestione e governo dell’accesso agli
altri servizi sanitari (compreso il ricovero ospedaliero).
Commenti
I valori sono nella media ad eccezione della soddisfazione del sistema
sanitario da parte degli utenti che è tra le più basse; il livello di
gradimento è infatti basso per quanto riguarda i tempi di attesa
all’accesso alle cure, i farmaci e gli outcomes. Questo nonostante la
percentuale di spesa pubblica per la sanità sul totale della spesa
pubblica sia la più alta, ma lo stesso non si può dire considerando la
spesa totale per la sanità come percentuale del PIL.
33
SPAGNA Dati di contesto
Popolazione (in migliaia)
43.887
Età media popolazione
39 anni
Aspettativa di vita alla nascita
81 anni
Tasso di mortalità adulta (ogni 1000)
75‰
Tasso di mortalità infantile (ogni 1000)
4‰
EHCI 2007
625
8,21%
(2006)
72,5%
27,5%
Tipologia di sistema Sistema sanitario nazionale (Beveridge)
Descrizione sintetica Il sistema sanitario spagnolo è costituito in servizio sanitario nazionale
del sistema
sul modello classico inglese ed è basato sui principi costituzionali di
unità, autonomia e solidarietà. Ovvero: copertura sanitaria garantita a
tutta la popolazione, finanziamento proveniente prevalentemente dalla
tassazione generale e servizi tendenzialmente gratuiti per i cittadini. Il
passaggio dal sistema sanitario Seguridad Social al modello attuale
venne attuato nel 1986 con la legge General de Sanidad e, a partire dal
2002, è stato trasferito il potere alle Comunidades Autónomas, che
costituiscono i pilastri del Sistema Nacional de Salud. La trasmissione
dei poteri a queste comunità rappresenta un mezzo per portare la
gestione del sistema sanitario più vicino ai cittadini con la finalità di
garantire equità, qualità e partecipazione.
Modello
Il Parlamento e il Governo (Ministerio de Sanidad y Consumo) fissano
Istituzionale
le regole generali, il finanziamento complessivo e l’azione di
coordinamento e di alta ispezione. La gestione della sanità sul territorio
spetta alle comunità autonome attraverso leggi di organizzazione e di
allocazione delle risorse. L’azione di programmazione e gestione sul
territorio avviene mediante le strutture territoriali: aree sanitarie e zone
sanitarie. Le aree sanitarie coprono territori relativi a 200-250mila
abitanti e hanno il compito di organizzare l’insieme dei servizi sanitari;
le zone sanitarie si riferiscono a 5-25mila abitanti e si occupano
prevalentemente del coordinamento delle cure primarie. Questo ha
comportato l’affermarsi di un sistema sanitario molto decentrato.
L’assistenza di base è affidata ai medici e ai centri di cure primarie,
strutture integrate adibite per visite mediche, i servizi di assistenza e le
attività di prevenzione. L’assistenza specialistica ed ospedaliera è
garantita da strutture pubbliche o private convenzionate.
Le assicurazioni private hanno una copertura di circa il 13%.
Aspetti
Il sistema sanitario nazionale garantisce un’ampia e completa gamma
caratterizzanti del
di prestazioni dalla prevenzione alla cura e riabilitazione alla malattia. I
sistema
servizi forniti sono interamente a carico del sistema sanitario nazionale.
Se una comunità autonoma decide di offrirne altri gratuiti, può farlo
attingendo alle proprie risorse economiche.
34
Sistema
finanziamento
Il sistema di finanziamento spagnolo si basa sulla fiscalità generale.
L’utente non contribuisce al costo del servizio al momento dell’utilizzo
con alcune eccezioni, per esempio sui farmaci e per alcune tipologie di
pazienti. Il sistema sanitario è finanziato quindi attraverso la tassazione
e rappresenta uno dei principali strumenti di redistribuzione del reddito
tra i cittadini spagnoli: tutti i cittadini, infatti, pagano un ammontare di
tasse in relazione alla loro capacità finanziaria.
Il sistema sanitario nazionale finanzia il 72,5% delle spese sanitarie, il
restante 27,5% è coperto dai pazienti e in parte dalle assicurazioni
private. A sua volte il sistema sanitario nazionale è finanziato dal
sistema di tassazione e dai contributi assicurativi.
Sistema negoziale
Il governo centrale ha la responsabilità di regolare gli aspetti finanziari
della social security e di definire il pacchetto di benefici garantito dal
sistema sanitario nazionale.
Sistema dei controlli Rilevante il sistema di programmazione e controllo da parte dello
Stato. Considerevole anche la gestione dei servizi da parte delle
autorità pubbliche. Lo Stato è responsabile, tra l’altro,
dell’organizzazione generale, del coordinamento delle questioni
inerenti la sanità e della legislazione sui prodotti farmaceutici
(autorizzazioni e registrazioni dei farmaci ad uso umano e per scopo
veterinari). Le comunità autonome sono responsabili della
pianificazione, della salute pubblica, delle cure sanitarie, dei beni e
servizi e dei budget a loro assegnati. Ciascuna comunità autonoma ha
un Servicio de Salud, struttura gestionale e amministrativa responsabile
per tutti i centri, servizi e impianti all’interno della comunità.
Universalismo
La copertura sanitaria è estesa a tutta la popolazione, con forte
affermazione del principio solidaristico “paga di più chi ha di più”.
Il 99% della popolazione è coperta dall’assicurazione pubblica (Ssn), il
10% circa ha un’assicurazione privata in aggiunta a quella fornita dallo
Stato.
Libertà di scelta
Riconosciuta la libertà di scelta dei cittadini come principio fondante
utenti
del sistema. La legge del 1986 prevede la facoltà di libera scelta del
medico nell’assistenza primaria.
Commenti
Il sistema spagnolo presenta una spesa contenuta, tra le più basse di
Europa (spendono meno, tra i paesi analizzati, solo Polonia ed
Ungheria).
Ha alcuni problemi legati alla distribuzione sul territorio, alla necessità
di maggior dinamismo di funzionamento e nel gestire le liste d’attesa.
Il rapporto tra i cittadini e il sistema presenta valori soddisfacenti, ma
non eccellenti.
L’aspettativa di vita alla nascita è tra i più alti e il tasso di mortalità
infantile tra i più bassi.
35
SVEZIA
Dati di contesto
9.078
40 anni
81 anni
64‰
3‰
8,9%
(2006)
81,2%
18,8%
Descrizione sintetica Il sistema sanitario svedese è principalmente finanziato attraverso la
del sistema
tassazione ed è gestito su tre livelli: nazionale, regionale e locale.
Coerentemente con i tre principi base del sistema sanitario (il principio
della dignità umana, il principio del bisogno e della solidarietà, il
principio dell’efficienza dei costi) le cure dovrebbero essere fornite in
ugual modo in relazione al bisogno e dovrebbero essere gestite
democraticamente sulla base della solidarietà.
Conformemente al Health and Medical Services Act del 1982, il
sistema svedese provvede alla copertura sanitaria di tutti i residenti in
Svezia, indipendentemente dalla nazionalità.
Il mercato delle assicurazioni sanitarie private sta crescendo,
soprattutto a causa dei lunghi tempi d’attesa per accedere a trattamenti
elettivi (l’assicurazione sanitaria volontaria offre talvolta la possibilità
di saltare le liste d’attesa), ma è ancora limitato rispetto altri paesi
europei (nel 2003 riguardavano solo il 2,3% della popolazione).
Modello
Il Ministero della Sanità e degli affari sociali è responsabile delle
Istituzionale
questioni relative alla politica sanitaria: presenta al Parlamento il
bilancio del governo nazionale e discute i regolamenti amministrativi e
la legislazione derivante, quali: sistema di assicurazione sociale, cura
medica e sanitaria, servizi sociali e politica famigliare.
Il sistema di cura sanitaria è invece organizzato e amministrato a
livello dei Consigli di Contea. Questi ultimi, anch’essi organi politici,
sono responsabili dell’amministrazione, del finanziamento e della
fornitura di cure. I Consigli di Contea sono organizzati nella
Federazione dei Consigli di Contea, la quale si occupa di negoziare con
il governo centrale le questioni politiche ed economiche. Negli ultimi
anni, in seguito all’esperienza inglese, sono stati introdotti elementi del
mercato interno (separazione tra acquirente ed erogatore) con una forte
differenziazione nelle Contee. Dal 1985 i Consigli di contea hanno la
responsabilità dei costi degli ambulatori sia pubblici sia privati; sono i
Consigli a pianificare i budget annuali dei fornitori pubblici e privati di
prestazioni sanitarie primarie e specialistiche.
Aspetti
Tutti i cittadini hanno diritto ad un pacchetto di benefici.
caratterizzanti del
L’assicurazione sanitaria nazionale copre, oltre alle cure primarie ed
sistema
ospedaliere, anche le cure di carattere preventivo e quelle
36
odontoiatriche. I benefici dell’assicurazione includono l’assicurazione
per la malattia, l’assicurazione parentale, una pensione di base, una
pensione supplementare, una detrazione per il figlio a carico, un
sostentamento al reddito e una detrazione per la casa.
Il costo delle cure sanitarie sono sostenute direttamente dai Consigli
delle Contee, con l’eccezione delle prestazioni per le quali è richiesta la
compartecipazione del paziente.
Il ricovero ospedaliero è gratuito per i ragazzi al di sotto dei 16 anni,
mentre gli altri pazienti devono effettuare un versamento minimo. I
bambini ed i giovani al di sotto dei 19 anni ricevono le cure
odontoiatriche gratuitamente.
Alcune categorie di individui, come i malati cronici, sono esentate da
qualsiasi pagamento.
Per quanto riguarda il rimborso dei farmaci esistono due categorie:
quelli gratuiti, la cui lista viene stilata dal Ministero della Sanità e degli
Affari Sociali, e quelli il cui prezzo è interamente a carico dei pazienti.
Sistema
Le risorse per il finanziamento del sistema sanitario derivano:
finanziamento
• dalla tassazione, comprendente una tassa proporzionale al
reddito e tasse indirette;
• dal sistema assicurativo nazionale;
• dalle spese private.
Sia i Consigli di contea sia le municipalità hanno la facoltà di imporre
delle tasse proporzionali al reddito alle rispettive popolazioni; questa
quota finanzia la maggior parte dei costi per la cura sanitaria.
La ridistribuzione dei fondi del sistema assicurativo nazionale ai
Consigli di Contea è finanziata principalmente attraverso i contributi
dei datori di lavoro ed avviene attraverso trasferimenti di risorse che i
Consigli ricevono indipendentemente dai fondi che hanno destinato
agli erogatori dei servizi, oppure in relazione ai fondi che vi hanno
destinato.
Il sistema di assicurazione sociale è centralizzato ed è guidato dalla
Swedish Social Insurance Agency. L’assicurazione è obbligatoria ed è
finanziata soprattutto attraverso i contributi dei datore di lavoro (80%)
e i trasferimenti specifici del governo centrale (20%). Sia i datori di
lavoro pubblici sia quelli privati versano nelle casse dell’assicurazione
sanitaria un contributo per lavoratore pari a circa il 5% del salario di
quest’ultimo.
Sistema negoziale
La Federazione dei Consigli di Contea si occupa di negoziare con il
governo centrale le questioni politiche ed economiche.
Dal 1985 i Consigli di Contea hanno la responsabilità dei costi degli
ambulatori sia pubblici sia privati; sono i Consigli a pianificare i
budget annuali dei fornitori pubblici e privati di prestazioni sanitarie
primarie e specialistiche. I Consigli regolano il pagamento dei fornitori
delle prestazioni sanitarie private. I Consigli regolano il numero di
pazienti che gli erogatori privati possono avere durante l’anno; se
questi non hanno un accordo con il Consiglio o non usano le tariffe
stabilite non vengono rimborsati e il paziente non deve pagare il costo
pieno al fornitore.
Sistema dei controlli La responsabilità principale del Ministry of Health and Social Affairs
consiste nell’assicurare che il sistema sanitario funzioni correttamente
ed efficientemente. Il Ministero alloca gli aiuti finanziari indirizzati a
specifici trattamenti ed agisce come supervisore delle attività dei
37
Universalismo
Libertà di scelta
utenti
Commenti
Consigli delle contee.
La National Board of Health and Welfare ha il controllo sui Consigli
delle contee, agendo come supervisore del Governo, per quanto
riguarda i servizi sanitari e sociali. In particolare, supervisiona
l’implementazione delle questioni politiche e legislative inerenti la
sanità e i servizi sociali. Il suo compito più importante è quello di
seguire e valutare i servizi erogati in modo che corrispondano agli
obiettivi fissati dal Governo.
La Swedish Social Insurance Agency è l’autorità che amministra i vari
tipi di assicurazione e i benefici che costituiscono l’assicurazione
sociale in Svezia.
A livello regionale, i Consigli delle Contee hanno la completa
responsabilità per i servizi sanitari e hanno l’autorità sulle strutture
ospedaliere. Inoltre, essi regolano il pagamento dei fornitori delle
prestazioni sanitarie private; questi, per essere rimborsati
dall’assicurazione sociale, devono avere un accordo con il Consiglio di
Contea. I Consigli regolano il numero di pazienti che gli erogatori
privati possono avere durante l’anno; se questi non hanno un accordo
con il Consiglio o non usano le tariffe stabilite non vengono rimborsati
e il paziente non deve pagare il costo pieno al fornitore.
A livello locale, le municipalità hanno il compito di prendere decisioni
in merito le tasse, gli obiettivi e i budget all’interno della comunità.
La responsabilità politica per il finanziamento e la fornitura dei servizi
sanitari è a carico dei Consigli di contea, dal momento che le
municipalità locali sono responsabili per il finanziamento delle cure a
lungo termine per le persone anziani, disabili e psichiatriche. Sia i
Consigli sia le municipalità hanno il diritto di aumentare le tasse
proporzionali al reddito alla loro popolazione al fine di finanziare
queste attività (le municipalità locali non sono subordinate o
responsabili ai Consigli delle contee).
Conformemente al Health and Medical Services Act del 1982, il
sistema svedese provvede alla copertura sanitaria di tutti i residenti in
Svezia.
La libertà di scelta è un cardine di questo sistema e si esprime nella
libertà di scelta in relazione al Mmg, gli specialisti e gli ospedali.
Lo stato di salute della popolazione svedese è una delle migliori al
mondo; questo si riflette nei dati riguardanti l’aspettativa di vita alla
nascita, nel basso tasso di mortalità sia adulta sia infantile e nell’alto
valore della variabile EHCI, specialmente nell’alto livello di
gradimento in relazione ai diritti dei pazienti e agli outcomes (il più
alto tra quelli rilevati); basso invece il livello di gradimento per i tempi
d’attesa.
La spesa pubblica per la sanità come percentuale della spesa pubblica
complessiva è tra le più alte ed è invece modesta la partecipazione
della spesa privata alla spesa complessiva per la sanità. La spesa pro
capite è superiore alla media.
38
SVIZZERA
Dati di contesto
7.455
40 anni
82 anni
63‰
4‰
11,3%
(2006)
60,3%
39,7%
Sistema assicurativo
Descrizione sintetica L’organizzazione sanitaria si basa su un sistema assicurativo
del sistema
obbligatorio fortemente regolato dalla legge e vigilato a livello federale
e cantonale; pertanto i cittadini devono sottoscrivere una polizza di
copertura sanitaria fornita da una delle compagnie autorizzate e hanno
la possibilità di affiancarvi una polizza integrativa volontaria. Il
pacchetto base dei servizi offerti è prestabilito ed in parte anche il costo
del premio, il quale non è correlato al rischio sanitario individuale ma
commisurato alle condizioni complessive del cantone. Il sistema delle
assicurazioni obbligatorie, anche al fine di mantenere bassi i premi,
riceve contributi finanziari a livello federale.
Modello
Il sistema sanitario svizzero è fortemente decentralizzato. I servizi
Istituzionale
sanitari sono organizzati a livello cantonale. L’assicurazione sanitaria
è, invece, di competenza del governo federale. A livello federale non
esiste alcun Ministero della Sanità. I Cantoni sono responsabili dei
servizi sanitari, della cura preventiva e di legiferare in materia di sanità
pubblica.
Aspetti
Dall’introduzione della legge federale sull’assicurazione malattia
caratterizzanti del
(LAMAL) del 1996, l’assicurazione sanitaria è diventata obbligatoria
sistema
per tutti i cittadini residenti. Tale normativa ha definito inoltre i servizi
minimi che ciascuna assicurazione obbligatoria “compulsory health
insurance” deve coprire, nonché alcuni vincoli che devono essere
rispettati dalle compagnie per entrare nel mercato delle assicurazioni
obbligatorie. I cittadini possono anche scegliere forme contrattuali che
permettono di ridurre il premio: con franchigia, bonus malus, altro.
La legge consente inoltre la possibilità di optare per una forma
particolare di copertura che, introducendo vincoli sulla scelta dei
fornitori di servizi sanitari, permette risparmi sui premi degli utenti.
Queste forme particolari di assicurazioni si basano sui modelli
statunitensi di managed care (health mantenaince organization HMO).
La “compulsory health insurance” può essere acquistata presso un
numero limitato di compagnie assicurative, sia pubbliche sia private,
che siano registrate presso il Federal Office for Social Insurance. Le
compagnie assicurative sono tenute a non generare profitti dall’attività
relativa all’assicurazione sanitaria obbligatoria (il Federal Office for
Social Insurance è tenuto ad effettuare questo tipo di controllo).
39
Sistema
finanziamento
Il Sistema di finanziamento della sanità è prevalentemente basato sui
premi che i cittadini versano per l’assicurazione obbligatoria, nonché
per le polizze integrative, etc. Lo Stato inoltre provvede a fornire
sovvenzioni per gli ospedali e per l’erogazione di servizi.
Le fonti di finanziamento del sistema sanitario sono le seguenti:
• tassazione federale, cantonale, municipale;
• assicurazione sanitaria pubblica;
• assicurazione sanitaria privata;
• pagamenti diretti.
Sistema negoziale
Le autorità federali e cantonali non hanno un diretto controllo di
programmazione sui servizi ambulatoriali, ma hanno un controllo
significativo sugli ospedali e sulle cure infermieristiche domiciliari.
Questi ultimi possono essere infatti rimborsati dalle compulsory health
insurance solo se registrati all’interno di una lista redatta a livello di
Cantone. Tale liste sono elaborate a livello decentrato, con un elevato
livello di autonomia da parte dei cantoni che portano all’affermarsi di
criteri differenti tra gli stessi. I cantoni hanno la responsabilità di
pianificare la dotazione degli ospedali e di definire la gamma delle
prestazioni rimborsabili.
Sistema dei controlli I servizi minimi sono rimborsati dall’assicurazione senza valutazioni di
efficacia ed efficienza, mentre per gli altri servizi il rimborso è
conseguente ad una valutazione di qualità e di efficacia clinica ed
economica.
Universalismo
I cittadini devono assicurarsi obbligatoriamente e non sono presenti
programmi gestiti e finanziati direttamente dallo Stato, ma sono
previsti solo alcuni interventi a vario livello per supportare situazioni di
fragilità economica. Il sistema di finanziamento dei premi assicurativi
non è commisurato al reddito (non equo) e neanche al rischio sanitario
individuale (diversamente dal modello statunitense), ma sulla base di
un calcolo del rischio a livello cantonale, ponendo forti vincoli sui
prezzi da praticare e sui pacchetti base.
Tutte le assicurazioni sociali sono tenute a fornire un pacchetto base di
benefici.
Libertà di scelta
A tutta la popolazione è garantita la libertà di scegliere, all’interno del
utenti
proprio cantone, la compagnia assicurativa presso la quale stipulare la
polizza e il medico a cui rivolgersi. I cittadini sono obbligati a pagare
una polizza per i servizi di base e hanno la facoltà di integrarla
sottoscrivendo un’assicurazione volontaria. Le compagnie assicurative
sono obbligate ad accettare ogni individuo senza selezione in base al
rischio sanitario e non possono ottenere profitti da queste attività.
Esiste quindi una elevata competizione tra le compagnie assicurative.
Commenti
Elevate differenze tra i cantoni e elevata spesa sia procapite che come
percentuale del Pil. Sistema di finanziamento ritenuto poco efficiente.
La Svizzera presenta il valore di aspettativa di vita alla nascita più alto
tra i paesi analizzati; il paese spende molto per la sanità, soprattutto in
termini di spesa privata (40% rispetto il 23% medio), e questo si riflette
nell’alto tasso di gradimento da parte della popolazione, in particolare
in riferimento ai tempi di attesa e ai diritti dei pazienti.
40
UNGHERIA
Dati di contesto
10.058
39 anni
73 anni
177‰
6‰
7,6%
(2006)
70,8%
29,2%
Descrizione sintetica Il sistema sanitario ungherese prende di riferimento quello francese e
del sistema
tedesco; da un sistema basato sulla tassazione e governato centralmente
è infatti stato trasformato in un sistema decentralizzato basato sulla
copertura assicurativa (integrata da tasse) con premi raccolti da un
unico fondo assicurativo (Health Insurance Fund, HIF). Le risorse
pubbliche per finanziare le cure sanitarie sono raccolte dalla tassazione
locale e nazionale, ma soprattutto attraverso i contributi obbligatori al
piano assicurativo sanitario.
La copertura è universale e permette l’accesso a tutte le prestazioni
ambulatoriali e ospedaliere. Tutti i cittadini sono coperti,
indipendentemente dallo status professionale, e il governo paga i
contributi per alcune categorie, come i disoccupati e i pensionati.
I contributi al HIF sono legati al reddito e pagati sia dai datori di
lavoro, sia dai dipendenti. Tuttavia, il sistema è sottopagato, necessita
dunque di sussidi da parte del governo centrale; l’esistenza di forme di
pagamento finalizzate ad incrementare i bassi salari dei medici
impediscono il processo di riforma del sistema. La crescente
disoccupazione e la diminuzione del salario reale contribuiscono ad
aggravare il problema, ma l’evasione dei contributi all’assicurazione
sanitaria rappresenta il problema principale del piano assicurativo
nazionale.
Modello
La Costituzione ungherese assegna la completa responsabilità del
Istituzionale
benessere sociale e delle prestazioni sanitarie al governo nazionale, ma
anche altri attori, come la National Assembly e la Constitutional Court,
prendono parte al processo decisionale inerente l’organizzazione e il
funzionamento del sistema sanitario. Inoltre, la National Assembly
decide annualmente la quota di contribuzione per il Health Insurance
Fund. Il governo centrale formula la politica sanitaria e funge da
regolatore del settore sanitario oltre a mantenere il controllo sulla
gestione finanziaria, sull’allocazione delle risorse e sui pagamenti
insieme al parlamento e attraverso il controllo della Health Insurance
Fund Administration. Tuttavia, il governo nazionale ha la
responsabilità di finanziare interventi di alta tecnologia e di coprire
parzialmente i costi capitali sovvenzionando i governi locali per
rinnovare le strumentazioni sanitarie.
I servizi sanitari per i costi ricorrenti sono finanziati principalmente
dall’assicurazione sanitaria sociale dal Health Insurance Fund (HIF),
41
Aspetti
caratterizzanti del
sistema
Sistema
finanziamento
amministrato dal National Health Insurance Fund Administration
(NHIFA). I costi capitali sono finanziati principalmente dalla
tassazione. I servizi sono erogati per lo più da fornitori pubblici, di
proprietà del governo locale, che contrattano con la NHIFA. Il governo
nazionale è il regolatore principale dei servizi sanitari, supervisiona il
HIF, controlla la NHIFA e fornisce sovvenzioni capitali.
Ai residenti ungheresi è richiesta l’assicurazione obbligatoria e la
partecipazione, quindi, al Health Insurance Fund. La popolazione è
divisa in 3 gruppi:
1. Lavoratori dipendenti;
2. Categorie che non devono pagare i contributi, inclusi i
dipendenti di gruppi speciali come i pensionati, le donne in
maternità e le persone con basso reddito;
3. Altri cittadini.
Le persone senza una casa sono coperte dall’assicurazione se si
registrano al governo locale come persone con reddito molto basso; di
conseguenza la copertura è pressoché universale.
I contributi all’assicurazione sanitaria è proporzionale; essi sono
determinati dalla National Assembly e per il gruppo 1 sono suddivisi
tra i datori di lavoro e i lavoratori dipendenti. I liberi professionisti
devono pagare contributi in relazione al salario minimo ufficiale.
Inoltre, i membri del terzo gruppo, come i piccoli agricoltori, possono
scegliere di pagare solo l’11% del loro salario minimo corrente, ma
non ricevono il diritto di benefici in contanti a meno che non paghino
un contributo totale pari al 14% del salario minimo.
I contributi a carico dei gruppi esentati dal pagamento sono a carico del
HIF e del governo.
I pazienti hanno la libertà di scegliere il proprio Mmg per limitare
l’accesso a cure dispendiose, sebbene in molti casi sia prevista la
possibilità di accedere direttamente a cure specialistiche.
Il sistema sanitario ungherese è finanziato attraverso il Health
Insurance Fund, responsabile dei costi sanitari ricorrenti e operante
come terzo pagante. Questo fondo colleziona premi a livello nazionale
ed alloca fondi a 20 province che, a turno, vengono in contatto con i
fornitori dei servizi sanitari. Il Health Insurance Fund è
sottofinanziato, per cui il governo statale è obbligato a coprirne il
deficit. Il risultato è un mix di tasse e di fondi assicurativi responsabili
di finanziare il sistema ungherese.
I contributi per l’assicurazione sanitaria sono pagati dai dipendenti, che
pagano il 3% del loro reddito complessivo, e dai datori di lavoro, che
pagano il 15% dello stipendio lordo dei dipendenti più una tassa (lump
sum tax) o un contributo sanitario (healthcare contribution). La
popolazione paga inoltre delle imposte sul reddito locali e nazionali
che aiutano a finanziare i costi d’investimento delle prestazioni
sanitarie. I governi locali reperiscono risorse dalle tasse locali, da
sussidi specifici, da sussidi dal Ministry of Health.
Ai pazienti è richiesto di contribuire per certi servizi, inclusi i farmaci,
le cure dentistiche e la riabilitazione. Queste forme di contribuzione
sono cresciute notevolmente dal 1990 e attualmente costituiscono il
18% dei finanziamenti sanitari. In particolare, esistono prodotti e
servizi sanitari non coperti dall’assicurazione sanitaria nazionale e sono
totalmente a carico dei cittadini; altri sono solo in parte coperti dal HIF
42
e i cittadini sono chiamati a partecipare alla spesa; infine, qualche
paziente paga medici informalmente per servizi pagati dal HIF.
Quest’ultima tipologia permane dal sistema socialista e continua a
giocare un ruolo importante nel sistema sanitario ungherese nonostante
la riforma del sistema sia stata avviata da diversi anni.
Il HIF rimborsa i fornitori di cure sanitarie in diversi modi. Le cliniche
ospedaliere ambulatoriali sono pagate con fee-for-service, i centri acuti
e cronici sono pagati in base alla durata del ricovero. I Mmg possono
essere pagati dal governo locale, come i medici liberi professionisti, o
attraverso l’ospedale locale. Tuttavia, la maggior parte dei Mmg (77%)
opta per la functional privatisation, un sistema di pagamento in cui i
Mmg contrattano con il HIF e viene loro pagata una quota basata sulla
lista dei pazienti.
Le assicurazioni sanitarie volontarie non esistevano sotto il regime
comunista, ma dal 1993 sono stati creati dei piani assicurativi
complementari non profit. In cambio di una quota associativa, i piani
offrono benefici che non sono coperti dal HIF o sono solo in parte
coperti. Come quelle non profit (1%), anche le assicurazioni sanitarie
private for profit sono molte limitate (0,2%).
Sistema negoziale
Il HIF può contrattare con i fornitori dei servizi sanitari.
Sistema dei controlli Il HIF è supervisionato dal Ministry of Finance ed è indirettamente
regolato dalla Medical Chamber, la quale regola la professione medica
e può proibire i contratti tra i medici e il HIF.
Universalismo
Tutti i cittadini sono coperti e la copertura fornisce l’accesso alle cure
ambulatoriali e ospedaliere.
Libertà di scelta
I cittadini hanno la facoltà di scegliere il Mmg.
utenti
Commenti
L’Ungheria presenta il più alto tasso di mortalità sia adulta sia
infantile; questo porta ad avere l’aspettativa di vita alla nascita più
bassa tra i paesi analizzati. La percentuale di spesa dedicata alla sanità
è tra le più basse, seconda solo alla Polonia. Il livello di gradimento da
parte dei cittadini è inferiore alla media, soprattutto per quanto riguarda
i farmaci, gli outcomes e le liste d’attesa.
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Bibliografia •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Country diagrams: charts on health care systems, www.ecosante.fr/OCDEENG/12.html.
Health systems resources, www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Table4_HSR.pdf.
National Health Accounts, http://www.oecd.org/dataoecd/9/21/33664362.pdf.
SHA-Based National Health Accounts in Thirteen OECD Countries: A Comparative
Analysis, www.oecd.org/dataoecd/10/53/33661480.pdf.
Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals
and Health Systems, Francesca Colombo and Nicole Tapay, oecd health working papers,
www.oecd.org/dataoecd/34/56/33698043.pdf.
Private Health Insurance in France, Thomas C. Buchmueller and Agnes Couffinhal, oecd
health working papers, www.oecd.org/dataoecd/35/11/30455292.pdf.
Quality development in health care in the Netherlands, Richard Grol, Centre for Quality
of Care Research, Radboud University Nijmegen Medical Centre, March 2006.
Health care quality indicators project 2006 data collection update report, Sandra Garcia
Armesto, Maria Luisa Gil Lapetra, Lihan Wei, Edward Kelley and the Members of the
HCQI Expert Group. Oecd health working papers.
Background Briefing, Hungary’s Healthcare System, Shannon C. Ferguson and Ben
Irvine, 2003.
L’evoluzione del sistema sanitario spagnolo, Remo Arduini, Working Paper n. 2008-06,
Università degli Studi di Milano, Marzo 2008.
Principles of family practitioners and nephrologists collaboration (abstract), Steciwko
A, Kurpas D, Family Medicine Department, Medical University of Wrocław, Poland, Vol.
49, 2004 · Annales Academiae Medicae Bialostocensis.
Health Systems in Transition, Belgium Health system review Vol. 9 No. 2 2007, Dirk
Corens, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London School
of Economics and Political Science, United Kingdom and European Observatory on Health
Systems and Policies.
Health Systems in Transition, Denmark Health system review Vol. 9 No. 6 2007, Martin
Strandberg-Larsen, Mikkel Bernt Nielsen, Signild Vallgårda, Allan Krasnik, Karsten
Vrangbæk, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London
School of Economics and Political Science, United Kingdom and European Observatory on
Health Systems and Policies.
Health Systems in Transition, France 2004, Simone Sandier, Valérie Paris Dominique
Polton, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London School
of Economics and Political Science, United Kingdom and European Observatory on Health
Systems and Policies.
Health Systems in Transition, Germany 2004, Reinhard Busse, Annette Riesberg, Editors:
Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London School of Economics
and Political Science, United Kingdom and European Observatory on Health Systems and
Policies.
Health Systems in Transition, Norway Health system review Vol. 8 No. 1 2006, Jan Roth
Johnsen, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London
School of Economics and Political Science, United Kingdom and European Observatory on
Health Systems and Policies.
Health Systems in Transition, Netherlands 2004, André den Exter, Herbert Hermans,
Milena Dosljak and Reinhard Busse, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm,
Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science, United Kingdom and
European Observatory on Health Systems and Policies.
Health Systems in Transition, Poland Health system review Vol. 7 No. 5 2005, Krzysztof
Kuszewski • Christian Gericke, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy Palm, Elias
44
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mossialos, London School of Economics and Political Science, United Kingdom and
European Observatory on Health Systems and Policies.
Health Systems in Transition, United Kingdom 1999, , Editors: Sherry Merkur • Nadia
Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science,
United Kingdom and European Observatory on Health Systems and Policies.
Health Systems in Transition, Spain Health system review Vol. 8 No. 4 2006, Antonio
Durán • Juan L Lara, Michelle van Waveren, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy
Palm, Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science, United
Kingdom and European Observatory on Health Systems and Policies.
Health Systems in Transition, Sweden 2005, Anna H. Glenngård, Frida Hjalte, Marianne
Svensson, Anders Anell, Vaida Bankauskaite, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai Willy
Palm, Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science, United
Health Systems in Transition, Switzerland 2000, Editors: Sherry Merkur • Nadia Jemiai
Willy Palm, Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science, United
Health Systems in Transition, Hungary 2004, Péter Gaál, Editors: Sherry Merkur • Nadia
Jemiai Willy Palm, Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science,
United Kingdom and European Observatory on Health Systems and Policies.
Sanità e salute: un conflitto di interessi: i sistemi sanitari dei maggiori paesi europei e
degli Stati Uniti, M. Crivellini, Milani, Angeli, 2004.
Siti consultati:
www.who.int/whosis/data.
www.mz.gov.pl.
www.psy.it/normativa/normativa_ue/normativa_ue.html.
www.minvws.nl/en/, Ministry of Health, Welfare and Sport.
www.euro.who.int/countryinformation.
www.euro.who.int, World Health Organisation.
www.commonwealthfund.org/index.htm.
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L`evoluzione del sistema sanitario. Overview di alcuni

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