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REGISTRA IL TUO DOMINIO
INVIA IL PRESENTE MODULO OPPORTUNAMENTE
COMPILATO , ALLEGANDO COPIA DEL TUO
DOCUMENTO D’IDENTITA’ AL NUMERO FAX
02.36656889
FASTWEB S.p.A. Sede legale e amministrativa Via Caracciolo 51, 20155 Milano
Tel [+39] 02.45451
Fax [+39] 02.45454811
Capitale sociale euro 41,344.209,40 i.v.
Codice Fiscale, Partita IVA e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157
Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG
Oggetto: modifica Registrar per il nome a dominio ______________________________________.IT
Il sottoscritto (Nome Cognome) ______________________________________________________________________________
nato a (Luogo di nascita e [provincia o stato estero]) ___________________________________________________________
il (data di nascita) ____________________________ codice fiscale ________________________________________________
numero del proprio documento di identità ______________________________ delegato a rappresentare per il presente
accordo l’organizzazione denominata _________________________________________________________________________
con legale rappresentante (nome cognome) ___________________________________________________________________
partita IVA _________________________________________ (numero partita IVA o codice fiscale numerico) con sede in
___________________________________________________________________________________ (sede legale [via/piazza,
località, cap, provincia o stato estero]) assegnataria del nome a dominio in oggetto,
DICHIARA
ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni
mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative
di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445,
che i fatti, stati e qualità riportati nei precedenti e successivi paragrafi corrispondono al vero e
RICHIEDE
in nome e per conto di (nome della società) ____________________________________________________________________
la modifica REG per il proprio nome a dominio da _________________________________________ (sigla attuale Registrar)
a FASTWEB-REG.
Indicare codice Authoinfo (necessario per il cambio Registrar) ___________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che il Registro e FASTWEB potranno agire nei propri confronti sia in sede civile che, se del
caso, in sede penale, in ipotesi di falsa dichiarazione, ivi incluso il caso in cui lo stesso operi al di fuori del mandato di
(nome della società rappresentata )___________________________________________________________________________
e si assume altresì la responsabilità di tenere il Registro e FASTWEB in ogni caso manlevati ed indenni ove dalla
predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.
Data _____/_____/_______ Luogo________________________________
Si allega documento d’identità del richiedente.
Modifica REGISTRAR per nomi a dominio assegnati ad un soggetto diverso dalle persone fisiche
Il sottoscritto
Nome e Cognome
________________________________________
(Firma)
“Ai sensi dell'art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione di dati personali, i dati
personali forniti dai richiedenti saranno raccolti presso l'Istituto di Informatica e Telematica per le finalità strettamente
connesse all'operazione di modifica del MNT del nome a dominio in oggetto e saranno trattati presso una banca dati
dell’Istituto di Informatica e Telematica del CNR per lo svolgimento delle operazioni relative alla richiesta stessa. Il
conferimento di tali dati all'Istituto di Informatica e Telematica del CNR è obbligatorio ai fini della valutazione della
domanda di modifica del MNT. L'interessato gode dei diritti di cui all'art.7 del citato D.Lgs. Il responsabile del
trattamento dei dati è il Direttore dell'Istituto di Informatica e Telematica.”
FASTWEB S.p.A. Sede legale e amministrativa Via Caracciolo 51, 20155 Milano
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SCHEDA SOCIETA’ PER CAMBIO REGISTRAR/MAINTAINER
Codice Cliente:
(Reperibile nel Conto FASTWEB)
TUTTI i campi sono obbligatori
OGGETTO DELLA RICHIESTA
Dominio incluso nell’offerta commerciale (1)
Dominio incluso nell’offerta Hosting (2)
Dominio aggiuntivo (3)
(1) nelle offerte Small Business e Company è inclusa la registrazione di un dominio del tipo nomeazienda.it
(2) nelle offerte Hosting Base e Avanzato, è inclusa la registrazione di un dominio del tipo nomeazienda.it, nomeazienda.com,
nomeazienda.org, nomeazienda.net oppure nomeazienda.eu
(3) il Cliente può richiedere uno o più domini aggiuntivi del tipo nomeazienda.it che prevedono un costo annuo pari a 40,00€ + iva
ciascuno; il Cliente può richiedere uno o più domini aggiuntivi del tipo nomeazienda.org, nomeazienda.net, nomeazienda.com,
nomeazienda.eu che prevedono un costo annuo pari a 80,00€ + iva ciascuno.
INFORMAZIONI SULLA SOCIETA’
Ragione sociale Impresa / Studio professionale: (Indicare lo stesso nome riportato nella sezione precedente)
Partita IVA:
Telefono:
Fax:
Con sede legale in (Via/Viale/Piazza):
Città:
CAP:
Provincia:
INFORMAZIONI SUL DOMINIO/I – (La mancanza dei dati richiederà il rinvio del documento)
Dati Admin (Necessari solo per i domini .it)
I seguenti dati sono obbligatori e saranno pubblicati nel whois del dominio a seguito della registrazione.
Numero di Telefono:
Indirizzo e-mail:
@
Dati Tecnici (Necessari per tutti i domini)
Referente tecnico aziendale o responsabile dell’operazione di Cambio Maintainer/Registrar del dominio.
Nome e Cognome:
Indirizzo Mail:
______________________@___________________________Telefono:
Indirizzo e-mail per eventuali comunicazioni: (errori invio documentazione, avvenuto Cambio Maintainer/Registrar)
@
Dati Dominio
Dominio richiesto:
(esempio: nomesocieta.it)
it,
com,
org,
net,
eu
il mancato inserimento dei dati richiesti non permette il Cambio Maintainer/Registrar del nome a dominio
Per richiedere il Cambio Maintainer di un dominio internazionale è necessario fornire l’Authorization Code (dato
reperibile tramite l’attuale provider):
_________________________________________________________________________
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Per richiedere il Cambio Registrar/Maintainer di un dominio .IT è necessario fornire l’Authoinfo (dato reperibile
tramite l’attuale provider):
_______________________________________________________________________________

Si allega documento d’identità del richiedente.
INFORMAZIONI E COMMENTI TECNICI – (La mancanza dei dati richiederà il rinvio del documento)
Il dominio verrà configurato con i seguenti DNS:
dns1.fastweb.it
213.140.2.12
dns2.fastweb.it
213.140.2.21
La posta verrà gestita da FASTWEB.
In caso contrario, indicare l’indirizzo IP e nome dei mailserver che avranno in carico la posta:
____________________________________________________________________________
Se devono essere apportate modifiche, vi preghiamo di indicare quali:
___________________________________________________________________________
Desidero utilizzare i miei dns, che sono: (Riportare IP e Nome Macchina)
dns1: ____________________________________________________________________________
dns2: ____________________________________________________________________________
Con la presente il Sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità:
a) di comunicare a FASTWEB ogni variazione dei dati relativi ai domini registrati presso il Registro del ccTLD “it” Istituto di
Informatica e Telematica del CNR (il “Registro”) o presso i Registrar internazionali ed inseriti nel database dei nomi a dominio
assegnati, affinché FASTWEB possa a sua volta comunicare tali modifiche e aggiornamenti al Registro stesso o alle alre
competenti autorità;
b) di tenere FASTWEB manlevata ed indenne da qualsiasi onere o azione giudiziaria o intervento delle autorità competenti in
relazione al mancato aggiornamento dei dati presso il Registro o i Registar internazionali da parte di FASTWEB dovuto ad
omissioni o ritardi del Sottoscritto nella comunicazione dei dati in questione.
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196)
Ai sensi dell’art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali di cui alla Scheda Società sopra
riportata saranno raccolti e trattati da Fastweb S.p.a. al solo fine di trasmettere tali dati al Registro o ai Registar internazionali per
consentire la registrazione, l’assegnazione e la gestione del nome a dominio richiesto sotto il ccTLD “it” o presso i Registrar
Internazionali. I dati saranno comunicati a terzi esclusivamente ove questi eseguano attività ausiliarie relative alla gestione dei
rapporti contrattuali del Registro o dei Registar Internazionali con il provider-Registrar, alla tutela dei diritti, al mantenimento della
sicurezza, per fini storici o statistici, o in conformità ad obblighi di legge o regolamentari. L’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7
del citato codice tra i quali figurano il diritto di accesso, rettifica e cancellazione dei dati che lo riguardano.
L’esercizio dei predetti
diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivolta a Fastweb S.p.a., via Caracciolo 51, Milano.
Titolare del trattamento dei dati è Fastweb S.p.a., via Caracciolo 51, Milano.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - (D.Lgs. 30 Giugno 2003, n.196)
L'interessato presta il consenso alla raccolta dei dati, alla memorizzazione nei database di FASTWEB ed alla loro diffusione al
Registro e ai Registar Internazionali.
(marcare per concedere il consenso)
Nel caso in cui la documentazione non fosse completa o corretta, sarà cura di FASTWEB ricontattarti. A seguito di questo contatto,
avrai a disposizione 5 giorni lavorativi per inoltrare nuovamente la documentazione. Decorso inutilmente tale termine, la relativa
richiesta decade senza produrre effetti. Per procedere con la registrazione dei nomi a dominio dovrai formulare una nuova richiesta a
FASTWEB.
Il sottoscritto è consapevole che il Registro e FASTWEB potranno agire nei propri confronti sia in sede civile che, se del caso, in sede
penale, in ipotesi di falsa dichiarazione (ivi incluso il caso in cui lo stesso operi al di fuori del mandato di
______________________________________________________________________________) e si assume altresì la responsabilità di tenere
il Registro e FASTWEB in ogni caso manlevati ed indenni ove dalla predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.
Data _____/_____/_______ Luogo______________________________
Firma Richiedente (Nome e Cognome)
Timbro
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