Iscrizione al Torneo di Calcio Balilla Umano DICHIARANDO

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NOME SQUADRA
___________________________
Iscrizione al Torneo di Calcio Balilla Umano
CON IL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE:
il sottoscritto____________________________
nato a_______________________il__________________
residente in______________________________via____________________________
c.a.p.____________
e-mail________________________________________cell.________________________
ISCRIVE
la squadra_____________________________________________
al torneo di Calcio Balilla Umano e ne sarà l'unico referente verso il comitato organizzatore
Lista partecipanti squadra:
Nome
Cognome
Telefono
Portiere
Difensore 1
Difensore 2
Attaccante 1
Attaccante 2
Riserva 1
Riserva 2
DICHIARANDO
- di aver versato, la somma di euro 5 € per giocatore come quota di iscrizione al torneo di Calcio
Balilla
Umano;
- la squadra iscritta sarà composta dai giocatori elencati nella tabella “lista partecipanti squadra”,
- di accertarsi che tutti i componenti della squadra abbiano le qualità fisiche e mediche idonee per
la pratica dell'attività sportiva;
- di aver preso visione del regolamento del torneo suddetto, accettandolo in ogni sua parte, ed
inoltre, di comunicarlo tempestivamente a tutti i componenti della squadra;
Il responsabile della squadra suddetta, assolve gli organizzatori da qualunque responsabilità su
infortuni ai partecipanti, causati da comportamenti che esulano dallo scopo del torneo.
Ricevuta l’informativa sull’utilizzo dei dati personali ai sensi dell’Art 10 della Legge
n°675/96,consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi
strettamente legati alla manifestazione in oggetto.
Acireale lì __________________
______________________________________
Firma del Dichia rante
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