fac-simile richiesta convenzione ASPP

Richiesta da presentarsi in carta intestata della ditta/Ente richiedente.
Le Società/Enti che dispongono di posta elettronica certificata e firma
digitale possono inoltrare la richiesta in formato elettronico all’indirizzo:
[email protected]
Spett.le Azienda USL Toscana Sud Est
Sede Operativa di Siena
P.zza C. Rosselli 26
53100 SIENA
OGGETTO: Convenzione per accertamenti sanitari preventivi e periodici
Il sottoscritto……………………………………..……………………., nato a …………………………..….. il …………………….,
in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta/Ente ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………P.I. …………………………………….., CF…………………………………………….,
con sede legale in …………………………………….., indirizzo ………………………………………………………………………………..,
sede operativa (se diversa da quella legale) ………………….....…………………………………………………………………………,
settore di attività …………………………………………………………………………………………………………………………………………,
(riportare la definizione secondo l’elenco della pagina seguente)
con n. ………… dipendenti da sottoporre a sorveglianza sanitaria.
Recapiti per comunicazioni: tel. …………………………….., cell. ………………………………………….. Fax………………………,
e-mail …………………………………………………….…………………. (posta elettronica certificata SI’ NO con firma digitale SI’ NO)
CHIEDE
la stipula/il rinnovo (in caso di rinnovo indicare la scadenza della convenzione precedente ……………………..)
della convenzione con codesta Azienda USL per l’effettuazione degli accertamenti sanitari preventivi e
periodici (sorveglianza sanitaria) previsti dalla normativa vigente (art. 41 D.Lgs. 81/08).
Data…………………..
Firma………………………………….
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