Consenso informato per onde d`urto

Consenso informato
per onde d’urto
5.3 - CONSENSO INFORMATO PER ONDE D’URTO
Gentile Paziente,
La informiamo che sta per essere sottoposto ad una terapia Evotron, onde acustiche ad alta energia,
generate da un’apparecchiatura speciale.
Tali onde sono convogliate sulla cosiddetta “zona bersaglio” che causa il dolore cronico.
L’azione delle onde comporta il riassorbimento dei depositi calcifici, un miglioramento
dell’irrorazione dei vasi capillari nonché una diminuzione del dolore.
Lei parteciperà ad un colloquio informativo con il Medico che la sottoporrà a detta terapia .
La firma del presente modulo attesterà che Lei è stato/a esaurientemente informato/a sulla tipologia
della terapia somministrata con particolare riferimento a:
1) CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:
a) in trattamento con anticoagulanti
b) emofilici
c) neoplasie
d) portatori di pace-maker
e) donne in gravidanza
2) CONTROINDICAZIONI RELATIVE
a) epilessia
b) portatori di protesi metalliche
3) POSSIBILI CONTROINDICAZIONI
a) ematomi locali ed arrossamenti
b) dolore temporaneo sulla parte trattata
c) intorpidimento o prurito sul punto trattato
Data _______________
Firma del Paziente ___________________
Firma del Medico ____________________
5.3 Consenso informato per onde d’urto – Autorizzato da Dr Giuseppe Caraccio
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