Cover MRM (6)3
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Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie 6 h) c r a N I ciSe ION TED S C ( A IT D TR D E S E D B A PAN IENCE AND X E ES D C E S X X S A / E E IND IND ORTS IN TAB A N P D O O E C TI LS ITA TION R NOW A RAPHI C E A AND LIOG ENC AL CIT I C BIB - S URN R E EVI - JO S L S, E U P O - SC M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO ® Sanguinetti CM, De Benedetto F, Nardini S, Donner CF AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar “COPD is/is not a systemic disease?” AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar “La BCPO è/non è una malattia sistemica?” Dal Negro RW, Micheletto C, Turati C, Brunelli AM, Tognella S Metodologia per l’identificazione e la gestione degli indicatori relativi al processo diagnostico di endoscopia bronchiale Method for the identification and management of diagnostic markers in bronchial endoscopy Baccarani C, Castellani P On the nature of error in medicine La natura dell'errore in medicina Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension anno 3 - n. 6 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005 ISSN 1828-695X Multidisciplinary Respiratory Medicine vol. 3 n.6/december 2008:395-468 3 volume number december 2008 MRM (6)3_08_seconda-terza cover_def 17-12-2008 9:21 Pagina 2 MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie Multidisciplinary Respiratory Medicine Multidisciplinary Respiratory Medicine (MRM) è la rivista scientifica bimestrale di AIMAR (Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie), pubblicata da Novamedia srl. La rivista pubblica, in lingua italiana e inglese, articoli originali, nuovi approcci metodologici, review, opinioni, editoriali, stati dell'arte, casi clinici, documenti di consenso e atti di congresso di pertinenza alla Medicina Respiratoria. Novamedia srl detiene i diritti di autore degli articoli pubblicati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l'autorizzazione dell'Editore. Registrazione presso il Tribunale di Novara n. 120/05 dell'11/11/05. Direttore Responsabile: Claudio M. Sanguinetti, Roma. Finito di stampare nel mese di dicembre 2008. Spedizione in abbonamento postale comma 20, articolo 2, legge 662/96. Abbonamento annuo (6 numeri più eventuali supplementi) € 90,00. Per i soci AIMAR l'abbonamento è compreso nella quota d'iscrizione all'Associazione. Gli interessati possono rivolgersi all'editore Novamedia, tel. 0322 846549, [email protected]. Pubblicità: per le quotazioni riferire a Novamedia srl. L'Editore si riserva la facoltà di accettare o non accettare proposte di inserimento di pagine pubblicitarie. Informazione per il Lettore Informativa ai sensi dell'art. 13, d.lgs 196/2003. I dati degli abbonati sono trattati, con modalità anche informatiche, per l'invio della rivista richiesta e per svolgere attività ad essa connesse. Titolare del trattamento è Novamedia srl, Via Cavigioli 10, 28021 Borgomanero NO. Le categorie di soggetti incaricati per il trattamento dei dati per le finalità suddette sono gli addetti alla registrazione, modifica, elaborazione dati e loro stampa, al confezionamento e spedizione delle riviste, al call center, alla gestione amministrativa e contabile. Ai sensi dell'art.7, d.lgs. 196/2003, è possibile esercitare i relativi diritti tra cui consultare, modificare, aggiornare o cancellare i dati rivolgendosi a Novamedia srl, al succitato indirizzo, presso cui è disponibile a richiesta elenco dei responsabili. La rivista è disponibile on-line per gli abbonati ed i soci AIMAR sul sito www.aimarnet.it con accesso mediante username e password. Multidisciplinary Respiratory Medicine è indicizzato (con accesso agli abstract) in Science Citation Index Expanded (SciSearch®) e in Journal Citation Reports/Science Edition a iniziare dal vol. 2(1) 2007 e in Scopus, Elsevier Bibliographic Databases. Multidisciplinary Respiratory Medicine (MRM), the offical scientific journal of AIMAR (Interdisciplinary Association for Research in Lung Disease), is published bimonthly by Novamedia srl. It publishes - in Italian and English - original articles, new methodological approaches, reviews, points of view, editorials, states of the art, case reports, position papers and congress proceedings in all areas related to Respiratory Medicine. Novamedia srl holds the copyright of articles published. No part of this publication can be photocopied or reproduced without the Editors' permission. Registered at the Court of Novara n. 120/05 on 11/11/05. Chief Director: Claudio M. Sanguinetti, Rome. Printing completed in the month of december 2008. Delivery through postal subscription, clause 20, article 2, law 662/96. Annual subscription rate (6 issues plus eventual supplements) € 90.00. For AIMAR members subscription to the journal is included in the membership dues of the Association. For further information, contact the publisher Novamedia, tel. 0322 846549, [email protected]. Publicity: for quotes, contact Novamedia srl. The Editor reserves the right to accept or not proposals for advertising. Information to the Reader Notification in accordance with art. 13, legislative decree 196/2003. Subscribers' information is utilized, also in electronic mode, for the purpose of journal delivery as required and for related activities. Data treatment is owned by Novamedia srl, Via Cavigioli 10, 28021 Borgomanero NO. The categories of persons responsible for data treatment for the above purpose are those involved in the registration, modification, elaboration and printing of data, in the production and delivery of the journal, in the call centers, and in the administration and economic management. As at art.7, legis. decree 196/2003, it is possible to exercise one's right to consult, modify, update or cancel one's information by applying to Novamedia srl, at the above address, who, on request, will provide a list of the responsible persons. The journal is available on-line for subscribers and AIMAR members at the website www.aimarnet.it; access is by means of username and password. Multidisciplinary Respiratory Medicine is indexed and abstracted in Science Citation Index Expanded (SciSearch®) and in Journal Citation Reports/Science Edition as from vol. 2(1) 2007 and in Scopus, the Elsevier Bibliographic Databases. MRM (6)3_08_seconda-terza cover_def 17-12-2008 9:21 Pagina 3 Guidelines for Authors All submissions must be written in accordance with the indications below. Prior to acceptance for publication, manuscripts will be evaluated by the Editorial Board which reserves the right to make any modifications it considers necessary, informing the authors. Contributions should be sent to: Editorial Office, Lilia Giannini, e-mail: [email protected] Journal Sections Editorials, Original Articles, Reviews, State-of-the-art papers, Position papers, Proceedings, Case Reports, Guidelines, Study Protocols, Letters to the Editor. General Instructions 1. Manuscripts must be submitted in electronic format (word, pdf) and set out in the following order: a) title and authors on the first page; b) abstract and keywords, in English and Italian; c) text; d) acknowledgements; e) eventual note on financial support for the study; f) references; g) tables; h) figure legends; i) figures. 2. The manuscript must be accompanied by a statement that the content of the paper is original, that it has not been published nor is under consideration by another journal, except as an abstract. 3. Upon notification by the Editors of the article's acceptance for publication, all authors will be required to sign: a) a conflict of interest statement; b) a copyright declaration transferring all rights to the Publisher (forms provided by the Editorial Office). No part of the published material can be reproduced without written permission from the Publisher. The above forms must be signed and returned by post or fax to the Editorial Office. 4. If the submitted manuscript contains any previsouly published material presented in its original form without modification the authors must supply copyright permission from the respective publisher for its use. Title Page The title page should contain: a) the title; b) name and surname of each author, together with their affiliations; c) short running title; d) manuscripts in Italian should include the title and running title also in English; e) corresponding author: name, full postal address with zip code, and e-mail. Abstract - Reviews, opinions, protocols and case reports should be accompanied by an abstract (in English and Italian) and 3 to 6 keywords. - For original articles, a structured abstract should be provided presenting essential data in four paragraphs: Background & Aims, Materials & Methods, Results, Conclusions. All data provided in the abstract must also appear in the manuscript text or tables. Text 1. Definitions of any abbreviations or acronyms used in the text should be provided. 2. Units of measurement (e.g. mm, kcal) and chemical symbols should be abbreviated according to the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal Editors published in Ann Intern Med 1982; 96: 766-71 and BMJ 1982; 284: 1766-70. 3. Bibliographic references should be numbered in order of progression in the text, within square brackets (not written in small characters above text level). 4. Figures and tables should be cited in the text between round brackets, using arabic numerals for the figures (Figure 1) and roman numerals for the tables (Table I). 5. The text should be structured into paragraphs with subtitles. For original articles, the following subsections should be used: Introduction, Materials & Methods, Results and Discussion. References 1. References should be numbered in the text in the order of appearance and listed in a separate section at the end. 2. List all authors, and the full title. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The style and punctuation of references should follow the examples below: Article from a Periodical: Fornai E, Desideri M, Pistelli F, et al. Smoking reduction in smokers compliant to a smoking cessation trial with nicotine patch. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:5-10. Chapter from a Book: Lown B. Cardiovascular collapse and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980:778-817. Book: Pujadas G. Coronary angiography. New York, NY: McGraw-Hill, 1980:l0. Abstract: Ferrari R, Nayler WG. The protective effect of nifedipine on ischaemic aud reperfused heart muscle. (abstr) In Abstracts of the International Congress of Pharmacology. Tokyo, 198:285. Figures 1. Figures should be in high-definition electronic format (jpg, tif, gif) and the name of the file must specify the figure number. 2. Place figure legends at the end of the text. 3. All abbreviations and symbols in the figure should be defined in alphabetical order in the legend. Tables 1. Place tables at the end of the text. 2. All abbreviations and symbols used in the table should be defined in alphabetical order in the legend. Printing Printing of articles is free of charge. Reprints may be ordered from the Publisher: Novamedia srl, Via Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italy. Tel + 39 0322 846549; Fax + 39 0322 84322; e-mail [email protected] MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 395 MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE OFFICIAL SCIENTIFIC JOURNAL OF AIMAR An Italian scientific journal of AIMAR dedicated to the advancement of knowledge in all fields of respiratory medicine. MRM publishes - in Italian and English - original articles, new methodological approaches, reviews, points of view, editorials, states of the art, position papers and congress proceedings. Editors Fernando De Benedetto, Chieti Claudio F. Donner, Borgomanero (NO) Claudio M. Sanguinetti, Roma Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie Multidisciplinary Respiratory Medicine Managing Editor Gianfranco Sevieri, Viareggio (LU) Editorial Office Manager Stefano Nardini, Vittorio Veneto (TV) Editorial Board Coordinator: Mario Polverino, Cava de’ Tirreni (SA) Sabina Antoniu, Iasi, Romania Alberto Braghiroli, Veruno (NO) Mauro Carone, Veruno (NO) Lucio Casali, Terni Mario Cazzola, Roma Stefano Centanni, Milano George Cremona, Milano Roberto Dal Negro, Bussolengo (VR) Filippo De Marinis, Roma Francesco Ioli, Veruno (NO) Giovanni Paolo Ligia, Cagliari Rasmi Magadle, Baka El-Garbia, Israel Riccardo Pela, Ascoli Piceno Luca Richeldi, Modena Roberto Torchio, Torino AIMAR Scientific Committee Coordinator: Luigi Allegra (MI) Allergology and Environmental Medicine: Emanuele Errigo (PV) Cardiac Surgery: Mario Viganò (PV) Cardiology: Nazzareno Galié (BO), Alessandro Palmarini (MI) Endocrinology: Aldo Pinchera (PI) Epidemiology: Fernando Romano (CH) Formation and Quality: Maurizio Capelli (BO), Piera Poletti (PD) Gastroenterology: Gabriele Bianchi Porro (MI), Lucio Capurso (RM) General Medicine: Claudio Cricelli (FI) Geriatrics: Emanuele Tupputi (BA), Stefano M. Zuccaro (RM) Imaging: Alessandro Carriero (NO), Francesco Schiavon (BL) Immunology: Giuseppe Montrucchio (TO) Infectivology: Ercole Concia (VR) Intensive Care: Marco Ranieri (TO) Internal Medicine: Roberto Corinaldesi (BO) Microbiology: Giancarlo Schito (GE) Neurology: Luigi Ferini Strambi (MI) Occupational Medicine: Plinio Carta (CA), Giacomo Muzi (PG) Oncology: Filippo De Marinis (RM), Cesare Gridelli (AV) Otolaryngology: Michele De Benedetto (LE), Desiderio Passali (SI) Pediatrics: Angelo Barbato (PD), Fernando M. De Benedictis (AN) Pharmacology: Ilario Viano (VC) Pneumology: Francesco Blasi (MI), Lucio Casali (TR), Mario Cazzola (RM), Giuseppe U. Di Maria (CT), Giuseppe Girbino (ME), Carlo Grassi (MI), Dario Olivieri (PR), Pier Luigi Paggiaro (PI), Paolo Palange (RM), Riccardo Pela (AP), Mario Polverino (Cava de’ Tirreni, SA). Relationships with Patients’ Organizations: Mariadelaide Franchi (RM) Thoracic Surgery: Francesco Sartori (PD) Editorial Office Novamedia s.r.l. Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO) Tel +39 0322 846549 – Fax +39 0322 843222 Lilia Giannini [email protected] Elisa Rossi [email protected] Editorial Supervision Rosemary Allpress, Alberto Braghiroli [email protected] Marketing & Advertising Gaudenzio Nidasio Tel +39 346 6964117 [email protected] MRM 395 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 396 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 397 INDICE / INDEX Conference Report / Report sulla Conferenza AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar: “COPD is/is not a systemic disease?” AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar: “La BPCO è/non è una malattia sistemica?” 400 Claudio M. Sanguinetti, Fernando De Benedetto, Stefano Nardini, Claudio F. Donner Editoriali / Editorials Il fumo in ospedale, l'ospedale in fumo Smoking in hospital…hospitals will go up in smoke 402 Stefano Nardini, Laura Carrozzi What makes an error in medicine a medical error? Cosa rende un errore in medicina un errore medico? 405 Piera Poletti, Stefano Nardini Articoli originali / Original Articles Indagine preliminare sul fumo nei dipendenti di una azienda ospedaliera Smoking habits of staff in a general hospital: a preliminary survey 408 Laura Guidi, Giorgio Fumagalli, Maria Cristina Faberi, Teresa Pompili, Claudio M. Sanguinetti Metodologia per l'identificazione e la gestione degli indicatori relativi al processo diagnostico di endoscopia bronchiale Method for the identification and management of diagnostic markers in bronchial endoscopy 417 Roberto W. Dal Negro, Claudio Micheletto, Claudio Turati, Annamaria Brunelli, Silvia Tognella Review / Rassegna On the nature of error in medicine La natura dell'errore in medicina 423 Claudio Baccarani, Paola Castellani Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an update Aggiornamento sull'ipertensione polmonare cronica tromboembolica 429 Annachiara Nuzzo, Rosario Rossi, Maria Grazia Modena Medical therapy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension Terapia medica dell'ipertensione polmonare cronica tromboembolica 434 Paul Bresser, Sulaiman Surie Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” Fattori di rischio per l'ipertensione polmonare cronica tromboembolica e il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” 440 Franco Piovella, Andrea M. D'Armini, Marisa Barone, Chiara Piovella, Marco Morsolini, Victor F. Tapson MRM 397 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 398 Surgical management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a “non surgical” view Trattamento chirurgico dell'ipertensione polmonare cronica tromboembolica: un punto di vista “non chirurgico” 445 Christian M. Kähler, Helene Vogelsinger, Susanna Desole RUBRICHE Interdisciplinary Pages Spotlight on Respiratory Pathophysiology Dispnea e ridotta capacità d'esercizio in presenza di normale funzione respiratoria come quadro d'esordio della istiocitosi polmonare a cellule di Langherans Dyspnea and reduced exercise capacity with normal lung function marking onset of pulmonary Langerhans' cell histiocytosis 450 Gaetano Cicchitto, Valentina Musella, Raffaele Fristachi, Sergio Giordano, Carlo Salsano, Luigi Panariello From Doctor to Patient Il futuro del Servizio Sanitario Nazionale italiano Intervista con il dr. Angelo Lino Del Favero, Direttore Generale dell'Azienda ULSS 7 della Regione Veneto e Coordinatore del Forum permanente dei Direttori Generali di Federsanità ANCI Stefano Nardini 454 AIMAR Newsletter 457 From the CFC Bulletin 460 L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...) Una persona che (ri)legge ne vale due A person who (re)reads is worth two 462 Francesco Iodice 466 Meeting Calendar Avviso importante ai Soci Si rammenta a tutti i Soci che, al fine di continuare a ricevere la rivista, è indispensabile la regolarizzazione dell'iscrizione ad AIMAR. A coloro che non regolarizzeranno la loro posizione societaria dovrà essere necessariamente sospeso l'invio della rivista. Le modalità di pagamento della quota societaria per l'anno 2009 sono riportate nella penultima pagina di questo numero. 398 MRM MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 399 In memoria del Professore Lionello Agazia Lionello Agazia, già Primario della Pneumologia di Venezia-Mestre, si è spento all'età di 86 anni nella sua casa di Venezia, città dove era nato il 21 novembre 1921. Ogni 21 novembre il Prof. Agazia ci riuniva, medici e capisala del suo reparto, nello studio. Quest'incontro, oltre allo scambio di auguri, era per lui l'occasione di tracciare il bilancio di un anno di attività della divisione (allora si chiamava così) di pneumologia da lui diretta. Il pomeriggio dello stesso giorno tornava a Venezia e andava a messa alla Chiesa della Salute, cosa che per i veneziani ha un significato del tutto particolare. La costruzione di questa basilica, progettata dal Longhena e che domina dal XVII secolo il tratto di Canal Grande che sbocca nel bacino di San Marco, fu decisa nel novembre 1630 dal Senato della Repubblica Serenissima di Venezia che la dedicò alla Vergine Maria, in ringraziamento della liberazione dalla peste. Da allora, ogni anno, il 21 novembre, giorno della presentazione della Vergine, viene celebrato con una festa che è ancora molto sentita, vissuta e presenziata dalla popolazione, tanto che per la ricorrenza viene gettato un ponte di barche sul Canal grande (detto ponte votivo) per rendere agevole il pellegrinaggio alla grande quantità di persone che si reca “alla Salute”, per preservare o riconquistare la propria salute. Agazia aveva compiuto a Venezia gli studi classici. Si era laureato a Padova nel 1946, dopo aver svolto il servizio militare nella fanteria durante la seconda guerra mondiale. In seguito si era specializzato in malattie dell'apparato respiratorio e in radiologia, mentre nel 1947 aveva iniziato la sua attività clinica presso il sanatorio di Venezia, ove tra l'altro aveva utilizzato per la prima volta la streptomicina nella cura - in particolare - della meningite tubercolare e ne aveva pubblicato i risultati. Dopo aver percorso tutti i gradi di carriera medica nell'Istituto Nazionale di Previdenza Sociale ed essere arrivato a dirigere il Sanatorio di Venezia, dal 1978, all'età di 57 anni, aveva assunto la guida della pneumologia di Mestre, ove era rimasto fino al momento del pensionamento. Consideravo allora - quando ero suo sottoposto - e ancor più considero adesso, Lionello Agazia un maestro prima di vita che di professione (ammesso che sia possibile essere un buon medico senza essere prima - come definiva lui le persone dotate di educazione, cultura, carattere e onestà intellettuale - una “brava persona”). Nei 12 anni che ho lavorato con lui, dapprima come assistente e poi come aiuto, non l'ho mai sentito una volta, non dico alterarsi, ma nemmeno alzare la voce. L'ho visto presenziare il reparto in modo sempre discreto, propositivo e mai intrusivo. L'ho visto gestire gli inevitabili conflitti tra medici senza contravvenire a imparzialità e rispetto, ma senza mai rinunciare ai propri giudizi di merito. Ricordo che un giorno, nel riassumermi quella che secondo lui era la sostanza dell'essere primario, cioè gestore di risorse umane in ospedale, mi aveva citato un antico motto latino, credo di origini ecclesiastiche: “Omnia videre, multa dissimulare, pauca reprimere”. Nella professione è stato buon interprete della funzione di guida di un reparto clinico, cercando sempre di rivestire accanto alla veste ospedaliera, di assistenza e cura, anche quella universitaria, di ricerca e didattica, come testimoniato dall'acquisizione della libera docenza in tisiologia e dagli articoli scientifici che ha pubblicato quasi fino alla pensione. Durante tutta la sua carriera, anche negli anni ultimissimi della sua vita professionale, non ha mai trascurato l'aggiornamento, non ha mai permesso che la routine, per quanto stringente, asfissiasse l'acquisizione di quanto di nuovo avrebbe potuto migliorare la pratica clinica: ogni giorno dedicava un paio d'ore alla lettura delle riviste scientifiche cui era abbonato. Oltre al proprio, curava anche l'aggiornamento degli altri e almeno una volta l'anno organizzava - insieme con il suo gruppo - un convegno di medicina respiratoria. Indossava in queste occasioni il suo “cappello” universitario in modo da assicurarsi la presenza dei migliori esponenti del mondo accademico per incontri nazionali che si sono occupati, ad esempio, di edema polmonare non cardiogeno (1988), di ossigenoterapia domiciliare (1989), di ipertensione polmonare primitiva e secondaria (1991). Con l'andata in quiescenza, Lionello Agazia non ha cessato di impegnarsi in attività collegate alla medicina, ad esempio organizzando ogni anno i relativi corsi della locale Università della terza età, e incontri di carattere storico-medico presso l'Ateneo Veneto (di cui era membro) o l'associazione degli ex-allievi del suo liceo classico. Fin quando, dovendo pagare lo scotto dell'età avanzante e della perdita della moglie, l'adorata signora Giovanna, ha cominciato a ridurre progressivamente le sue attività. Lionello Agazia è andato in pensione il 21 novembre 1991 ma, anche dopo, abbiamo ricordato questa data, celebrandola con particolare enfasi al compimento del suo 80° compleanno. La festa della Salute del 2008 non potrà essere celebrata con lui, ma l'evidente significato simbolico che attribuiva a ogni “Festa della Salute” rimarrà, nei Colleghi che lo hanno conosciuto, come ricordo di un professionista completo, scrupoloso e aggiornato, sereno e rispettoso nei rapporti con i pazienti e il personale, consapevole delle proprie radici non meno che del mondo che incessantemente cambia. Stefano Nardini MRM 399 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 400 Conference Report / Report sulla Conferenza AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar: “COPD is/is not a systemic disease?” AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar: “La BPCO è/non è una malattia sistemica?” Claudio M. Sanguinetti1, Fernando De Benedetto1, Stefano Nardini2, Claudio F. Donner1,3 1 Editors, Multidisciplinary Respiratory Medicine Segretario generale/tesoriere AIMAR 3 Presidente AIMAR 2 The Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar “COPD is/is not a systemic disease” took place on 13-14 November 2008, on the first day in the futuristic setting of the Laguna Palace of Mestre and the second day in the beautiful, historic setting of Ca' Corner in Venice. The Seminar was conceived and organized by AIMAR with the endorsement of AIPO and SIMeR. Leading international opinion leaders in the respiratory field were invited to attend as speakers, chair persons, and discussants. The aim of the Seminar was to debate this current hot topic in respiratory medicine. COPD is characterized at onset and prevalently by involvement of the lungs and bronchi, but in the course of the disease many other organs and systems become involved, e.g. cardiovascular, muscle, bone and metabolic systems, to mention but a few. Hence, a key question, with important implications for the treatment, concerns the pathogenesis of these respiratory and systemic impairments. In other words, the pathological modifications that in many patients occur in varying mode outside the respiratory system in the course of COPD: are they a direct consequence of the lung pathology or is the lung disease simply the local expression of a pathological event originating in the organism as a whole and about the nature and mechanisms of which we as yet know little? Over the two days all the different aspects of the issue - pathophysiology, biology, choice and assessment of outcome markers, clinical and therapeutic approach - were discussed exhaustively. The presentations by the leading international experts in each sector stimulated a lively and con- Claudio M. Sanguinetti UOC di Pneumologia, AO San Filippo Neri Via Martinotti 20, 00135 Roma, Italia email: [email protected] Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 400-401 400 MRM EXP-O 2008: Faculty / Partecipanti. structive discussion. The general consensus that emerged, based on the available evidence, was that COPD begins in the lungs, following which, in differentiated modes still to be clarified, systemic complications develop as a consequence. A brief report of the Seminar will be published in a forthcoming issue of Multidisciplinary Respiratory Medicine, to be followed by a comprehensive report in Respiratory Medicine and the full text of the proceedings in a book published by Nova Science Publishers, New York. We warmly thank all those who dedicated their time to discussing the various aspects of the topic and in particular our friends from abroad who contributed so much to the success of this unique event for respiratory medicine. We, finally, express our thanks to Boehringer-Ingelheim and Pfizer, in particular for their vision in giving their full support, without any interference, to such an event unlinked as it is to their company goals. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 401 Si è svolto il 13 novembre nell'avveniristica struttura del Laguna Palace di Mestre e il giorno successivo nella splendida e storica cornice di Ca’ Corner a Venezia l'Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar “COPD is / is not a systemic disease” ideato e organizzato da AIMAR con il patrocinio di AIPO e SIMeR. Il workshop ha visto la partecipazione su invito dei più eminenti opinion leader mondiali nel campo respiratorio, che sono stati impegnati come relatori, moderatori e discussant. L'evento ha avuto lo scopo di dibattere un argomento respiratorio di grande attualità e particolarmente “caldo”. Parte dei relatori e degli sponsor alla chiusura dei lavori / Speakers and sponsors gathered at close of Seminar. La BPCO (COPD nella definizione anglosassone) si caratterizza per il prevalente e primitivo interessa- CM Sanguinetti, F De Benedetto, S Nardini, CF Donner Conference Report - Report sulla Conferenza Un momento della sessione dei lavori nella sala di Ca' Corner / During session in the Council Chamber of Ca' Corner. mento dell'apparato broncopolmonare, ma nell'evoluzione della malattia si verifica la compromissione di molti altri organi ed apparati, come quello cardiovascolare, l'osteomuscolare e quello metabolico, solo per ricordarne alcuni. Al riguardo, uno dei quesiti più rilevanti, anche per le potenziali implicazioni di ordine terapeutico, riguarda la patogenesi delle alterazioni sia respiratorie che sistemiche. In altri termini, le modificazioni patologiche che in molti pazienti variamente si determinano al di fuori dell'apparato respiratorio nel decorso della BPCO debbono essere considerate una diretta conseguenza della patologia polmonare? Oppure quest'ultima è solo l'espressione locale di un evento patologico che ha origine primitivamente nell'intero organismo per il concorso di una pluralità di fattori di cui al momento conosciamo solo parzialmente la natura e il meccanismo di azione? La problematica è stata discussa in maniera esaustiva sotto tutti i punti di vista: fisiopatologico, biologico, clinico, di scelta e valutazione degli outcome e di approccio terapeutico. Le relazioni dei massimi esperti mondiali di ogni settore hanno stimolato una discussione sempre vivace e molto costruttiva. È emerso un diffuso orientamento, basato sulle evidenze disponibili, a considerare la primitività del coinvolgimento polmonare nella BPCO, cui conseguono, con modalità differenziate e per alcuni versi ancora da chiarire, le complicazioni sistemiche. Comunque il report esteso del Seminario sarà pubblicato in un prossimo numero di Multidisciplinary Respiratory Medicine e sarà seguito da un ampia sintesi su Respiratory Medicine e dai proceedings in un libro dedicato all'evento da Nova Science Publishers, New York. Ci è infine gradito ringraziare calorosamente tutti coloro che hanno dedicato il loro tempo alla trattazione delle varie tematiche e in particolare gli amici venuti da Paesi lontani per portare il loro insostituibile contributo al successo di un evento di particolare rilevanza per la medicina respiratoria. Infine vogliamo esprimere il nostro ringraziamento a Boehringer-Ingelheim e Pfizer, che hanno saputo ancora una volta dimostrare una visione strategica nel supportare completamente, senza alcuna interferenza, un evento certamente non legato ad i loro obiettivi aziendali. Nel giardino di Ca' Corner relatori, sponsor e staff AIMAR / In the garden of Ca' Corner: speakers, sponsors and AIMAR staff. MRM 401 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 402 Editoriale / Editorial Il fumo in ospedale, l'ospedale in fumo Smoking in hospital…hospitals will go up in smoke Stefano Nardini1, Laura Carrozzi2 1 UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave, Regione Veneto Dipartimento Cardio-Toracico, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa 2 Il fumo in ospedale, il sanitario fumatore, può tradire, “mandare in fumo”, la missione dell'ospedale. Il primo merito dell'articolo di Guidi e coll. pubblicato su questo numero di MRM [1] è di richiamare l'attenzione su un argomento che ancora riveste grande priorità: il fumo tra il personale sanitario e le sue conseguenze sul luogo di lavoro. Su questo argomento la medicina respiratoria italiana è stata per anni all'avanguardia. Correva l'anno 1997 e dal congresso AIPO di Vieste prendeva il via il progetto dell'AIPO “Ospedali senza fumo” [2]. Lo studio prevedeva il succedersi di due successive rilevazioni epidemiologiche trasversali su un campione di ospedali italiani, 58 ospedali nella prima e 44 nella seconda rilevazione, organizzando, tra i due momenti, un intervento volto a modificare le abitudini di fumo tra gli operatori e gli utenti all'interno delle stesse strutture. Con la raccolta di 9843 questionari analizzabili (68,0% del totale del campione) per gli operatori sanitari e 6044 (66,7%) per i pazienti, la prima rilevazione ha costituito uno degli studi epidemiologici di maggiori dimensioni realizzati su tale argomento in ambito ospedaliero [3]. In quella ricerca, la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario risultava essere - principalmente per una differente distribuzione rispetto all'età (l'età media degli operatori era significativamente minore di quella dei pazienti) circa una volta e mezza quella degli assistiti: 33,3% contro 21,1%. Una conclusione - tra il serio e il faceto - che gli autori traevano ogni volta che presentavano i dati in assise nazionali o internazionali era che chi curava era più malato di chi veniva curato. Il confronto con i dati raccolti sulla popolazione generale permetteva di concludere che la prevalenza di fumo non era molto diversa tra i professionisti della salute rispetto a pari sesso, età e grado di istruzione della popolazione generale per quel che ri- guardava i maschi, mentre era decisamente superiore per quel che riguardava le femmine, in particolare tra il personale infermieristico. Incidentalmente, è qui da ricordare che i confronti tra prevalenze di fumatori dovrebbero sempre essere condotti tra classi omogenee per età, genere e grado di istruzione (e forse anche per area geografica) rischiando altrimenti interpretazioni dei dati non corrette. Il secondo messaggio era che la cultura sul fumo tra i sanitari non era sostanzialmente diversa da quella della popolazione generale. In altre parole, sembrava che il fatto di essere sanitari non garantisse alcun vantaggio culturale sulle questioni riguardanti il fumo. Ovviamente nessuna delle due “scoperte” era imprevedibile: l'abitudine al fumo veniva - e viene acquisita nelle scuole medie inferiori e superiori, ben prima quindi che l'individuo venga esposto all'influenza (ammesso che ce ne sia) degli studi sanitari specifici, e del resto l'università non prevede la malattia-fumo come materia di insegnamento. Da allora, tra la prima e la successiva rilevazione che si sono svolte a cavallo tra lo scorso e l'attuale secolo, molta acqua è passata sotto i ponti. È cambiato il contesto nel quale oggi gli operatori sanitari vivono e lavorano, principalmente per opera dell'articolo 51 della legge 103/2003 (non dobbiamo però dimenticare che già nel 1998, anno in cui si è svolta la prima rilevazione, una legge italiana proibiva da più di 23 anni il fumo in ospedale). È cambiata la consapevolezza del pubblico sui danni del fumo passivo, probabilmente per la maggiore attenzione alla qualità dell'aria in generale, ma certamente anche per la diffusione del presupposto culturale sotteso alla legge 103/2003. È cambiato anche l'atteggiamento del mondo scientifico sanitario sul problema fumo: al privilegiare il ruolo di advocate del medico, anche specialista, che era Stefano Nardini UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave, 31029 Vittorio Veneto (TV), Italia email: [email protected] Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 402-404 402 MRM MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 403 risultati della seconda rilevazione del progetto “AIPO- Ospedali senza fumo” [10]. Di questa fase del progetto hanno fatto parte 44 ospedali, dei quali 32 partecipanti anche alla prima rilevazione. Rispetto alla prima fase, 12 nuovi ospedali si erano aggiunti, mentre 25 non avevano completato la seconda rilevazione. Il confronto, condotto tra il personale operante all'interno degli ospedali che avevano partecipato a entrambe le rilevazioni, aveva consentito di registrare un calo dei fumatori tra il personale maschile con una prevalenza del 27,0%, rispetto al 29,5% del 1998, come tra il personale femminile (32,6% rispetto al 36,2%). Queste variazioni trovavano peraltro la loro spiegazione in un'effetto coorte più che in azioni specifiche sui fumatori, come testimoniato dal fatto che, a fronte di un calo dei fumatori, cresceva la percentuale di mai fumatori (36,2% contro 33,5% e 42,4% contro 38,8%, rispettivamente), mentre la percentuale di chi aveva smesso restava pressocché identica (36,8% contro 37% e 25% contro 25,1%). I risultati che giungono dall'articolo di Guidi e coll., dunque, - pur basati su un campione di ridotte dimensioni rispetto agli studi citati - confermano che la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario si colloca, rispetto alla popolazione generale, nello stesso rapporto che si osservava nel 1998 e nel 2002: il fumo tra i professionisti sanitari ha quindi mantenuto la stessa valenza che aveva in quegli anni. Ma il fumo del professionista sanitario, oltre che per la salute individuale, è solo un problema di cattivo esempio o di inquinamento aereo indoor da particolato sottile? Certamente no: il fumo condiziona non solo l'opinione del sanitario sulla legge 103/2003, come evidenziato dall'articolo, ma, cosa ben più preoccupante, condiziona la cura che il paziente fumatore riceve da lui rispetto alla cura ricevuta da un sanitario non-fumatore [11,12]. Si tratta quindi di un'abitudine dannosa alla salute, ampiamente diffusa tra i sanitari italiani (più di uno su quattro nel campione esaminato), che può determinare la trasmissione di scorretti messaggi di educazione sanitaria, una percezione distorta dei provvedimenti preventivi adottati dallo stato e un incompleto o mancato trattamento sanitario dei pazienti fumatori. Nessuna di queste conseguenze del fumo può stupire se ricordiamo che si tratta di una malattia quasi sempre caratterizzata da dipendenza fisica e psichica, dipendenza che è presente - tra i sanitari del campione studiato - con un grado medio-elevato di gravità (punteggio medio al test di Fagerström = 6,13). Cosa fare per modificare questo stato di cose? Come gli Autori dell'articolo, anche chi scrive è convinto che la legge 103/2003 abbia contemporaneamente fotografato e promosso un cambiamento dell'atteggiamento sociale nei confronti del fumo. Contrariamente agli Autori dell'articolo, invece, chi scrive è dell'opinione che sia giunto il momento che il divieto di fumare venga fatto osservare - con S Nardini, L Carrozzi Editorial - Editoriale prevalente negli anni 90, si è via via sovrapposto un atteggiamento più consono alla figura del medico “clinico” e cioé una maggiore propensione alla diagnosi e alla terapia del fumo, nell'ambito della propria attività quotidiana. È possibile avere una idea di tale cambiamento confrontando alcuni documenti ufficiali pubblicati in momenti differenti del periodo citato: ad esempio la dichiarazione congiunta delle società scientifiche respiratorie mondiali pubblicata in diversi giornali scientifici nel 1995 [4] con le linee guida per smettere di fumare, come quelle degli Stati Uniti (1996) [5], quelle inglesi (anno 1998) [6], quelle italiane (anno 20012007) [7], o quelle della Società Respiratoria Europea (ERS) destinate agli specialisti pneumologi (2007-2008) [8]. Questa transizione dalla figura del medico-educatore (che va a parlare nelle scuole o nelle parrocchie sui danni del fumo) alla figura del medico-medico (che è in grado di diagnosticare e curare la malattia-fumo nei suoi propri pazienti) è stata lenta ed è tuttora in corso. Lentezza che è spiegabile principalmente con il paradosso già citato: nonostante il fumo sia la più importante causa di morte prevenibile nella nostra comunità, non costituisce materia di insegnamento specifico nelle università né di aggiornamento nella maggior parte delle società scientifiche (il numero di eventi ECM sul fumo è di poche decine su decine di migliaia accreditati in Italia ogni anno [9]). Tuttavia, anche la scarsa attenzione che il Servizio Sanitario Nazionale dedica agli aspetti clinici del fumo (al momento in cui questo articolo viene scritto, nonostante il fumo sia inserito in cima all'agenda dai documenti sanitari ufficiali, come il Piano Sanitario nazionale o il documento Guadagnare Salute, la sua terapia non è compresa né nei LEA né nella maggior parte dei tariffari regionali) ha giocato un ruolo non secondario nel mantenere scarsa l'attenzione dei professionisti, nonostante la disponibilità attuale di terapie farmacologiche efficaci per smettere di fumare. Sono dunque cambiate molte cose, dall'inizio del secolo attuale, ma sembra che la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario continui a collocarsi, rispetto alla popolazione generale, nello stesso rapporto che si osservava nel 1998. In questo contesto ha ancora senso raccogliere dati epidemiologici sulla prevalenza di fumo negli ospedali? Quali elementi può aggiungere una ricerca condotta su campioni numericamente ridotti di professionisti sanitari, come l'articolo di Guidi e collaboratori? Non ci sono dubbi che ci sia ancora un significato nell'effettuare studi originali sulla prevalenza di fumo in ospedale, dato che questi mantengono desta l'attenzione a un problema vitale in prevenzione e terapia. La conoscenza ed il monitoraggio dei dati rappresenta inoltre il punto di partenza per l'implementazione e la valutazione di qualsiasi intervento di controllo del fumo. In merito a considerare quanto questo lavoro originale aggiunga a quanto noto, possiamo partire dai MRM 403 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 402-404 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 404 rigore, ove necessario - anche al personale sanitario, nei casi in cui tale divieto viene infranto. Si può concedere che la sanzione venga comminata solo dopo aver aiutato, con approccio individuale, il lavoratore fumatore a smettere, o quanto meno ad astenersi temporaneamente dal fumo nell'ambiente di lavoro, ma se questa strategia non ha successo nel breve periodo, allora si può e anzi si deve passare alla sanzione. Chiaramente, l'applicazione della legge - pensata soprattutto come misura di protezione per i non fumatori dal fumo passivo piuttosto che come un intervento mirato a far smettere di fumare i fumatori non può essere l'unico strumento. È necessario intervenire con una politica organica, gestita con l'apporto diretto del Servizio Sanitario Nazionale. Per controllare il fumo all'interno degli ospedali è necessaria una serie di azioni pianificate e coordinate, delle quali l'osservanza del divieto è solo un aspetto. Tale serie di azioni è stata definita da tempo ed è contenuta nel codice europeo degli ospedali senza fumo [13]. Al primo posto è la responsabilizzazione al problema fumo in ospedale della Direzione Generale e la sensibilizzazione dell'intero personale sanitario e dell'utenza. Seguono poi l'istituzione di un gruppo di lavoro, l'elaborazione di un piano di formazione del personale su come aiutare il fumatore, l'istituzione di un ambulatorio specializzato per smettere di fumare. Vengono infine l'adozione di segnaletica adeguata, l'eliminazione di ogni incentivo al fumo, l'organizzazione di eventi e manifestazioni per la sensibilizzazione, il monitoraggio e la valutazione continui del programma. Il programma costruito intorno al codice europeo [14] prevede anche che gli ospedali vengano valutati mediante una verifica esterna per il grado di attuazione della politica di controllo sopra delineata e che le loro acquisizioni su questo fronte vengano valutate mediante differenti riconoscimenti (bronzo, argento, oro): tale meccanismo è attivo ad esempio in Irlanda, mentre in Francia la verifica del controllo del fumo fa parte delle condizioni per l'accreditamento dell'ospedale. Come si vede nulla di ciò che è previsto può essere messo in pratica senza una chiara presa di posizione istituzionale. AIMAR, che è partner italiano della rete europea degli Ospedali senza Fumo, è da tempo impegnata a divulgare i fondamentali del progetto europeo. Se si riuscirà nei prossimi mesi e anni a spingere le massime istituzioni del mondo sanitario a impegnarsi nel senso indicato dal progetto europeo, specialmente se l'impegno sarà incluso nell'ambito di una politica omnicomprensiva di controllo del fumo, diventerà meno difficile anche ridurre la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario. Bibliografia 1. Guidi L, Fumagalli G, Fabbri MC, Pompili T, Sanguinetti CM. Indagine preliminare sul fumo nei dipendenti di una azienda ospedaliera. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008;3:408-416. 2. Nardini S, Carrozzi L, Bertoletti R, Donner CF. Il progetto obiettivo AIPO 1997 - Ospedali senza fumo. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1998;13:201-205. 3. Nardini S, Carrozzi L, Bertoletti R, Matteelli G, Sabato E, Del Donno M. Il progetto obiettivo AIPO “Ospedali senza fumo”: risultati descrittivi della prima fase epidemiologica. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 2001;16:261-272. 4. 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Cosa rende un errore in medicina un errore medico? Piera Poletti1, Stefano Nardini2 1 CEREF - Centro Ricerca e Formazione - Padova; Membro dei direttivi ESQH (European Society for Quality in Healthcare) e SIQuAS (Società Italiana per la qualità sanitaria) 2 UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave, Regione Veneto A driver, who is driving with the sun in his eyes, fails to observe a red traffic light and drives straight through an intersection while a pedestrian is crossing the road. The pedestrian fortunately is not hit and suffers no damage other than a nasty shock. A doctor (or nurse) is taking a blood sample from a difficult vein and, in doing so, perforates the blood vessel causing a hemorrhage, with the following consequences for the patient: fear, pain, esthetic damage and, probably, the need to take another blood sample. We all - i.e. public opinion in general and no doubt also the subjects involved in the two situations described above - would consider the first case with more indulgence than the second. Hence it is right to ask: are these situations the same or different? What is the difference that makes the error of the health worker less acceptable? In both cases an error was committed in situations objectively “difficult” both for the driver and for the health professional. In any case, whoever judged the driver's error as less serious would be underscoring the fact that in the first case there were no lesions suffered by the pedestrian whereas in the second the patient was harmed. Whoever judged the two errors as equally to blame would be placing the accent on the fact that health workers act on people and thus their actions always have consequences on the person however slight the eventual error may be. The question of the resemblance of the two situations is less banal than it may seem. If it is true that in Italy - as reported recently by a study of ANIA, the association of Italian insurance companies - we have reached the striking figure of 28,000 claims against health personnel by patients and their families, convinced at having received or been adminis- tered an inappropriate or harmful treatment, it may be useful to ask what characteristics medical errors share with the other types of error and what distinguishes them, for the purposes of comparison but also for a better reciprocal understanding. A major stimulus for the development of patient safety came from an article by Reason [1], who introduced into the healthcare setting general concepts previously applied to other settings. Professionals and researchers, while creating a specific discipline of clinical risk management in healthcare, have continued to focus on these other settings in order to benefit from the knowledge developed there. One can cite by way of example Amalberti et al. (2005) [2], who described the effective barriers that need to be introduced in order to construct a safe work environment, and that of Singh et al. (2006) [3], who contributed to our knowledge of error in diagnosis. The article published in this issue of Multidisciplinary Respiratory Medicine [4], part of a series dedicated to the management of clinical risk, provides indications on the methods of error control employed by organizations in the service sector (on which the two authors are leading experts and presents the point of view of “outsiders” with respect to the health world (even if potential users of the relative services). It is hence natural that the article conveys an interest for the topic that goes well beyond purely professional interest. The article presents a classification of errors in the organizational setting (active error, latent error) and proposes an analysis of the possibile causes behind the error (ignorance, physical and psychological state of the health worker, organizational deficiencies). It suggests for errors in medicine the same approach as experimented in the service sector, Piera Poletti Responsabile CEREF - Centro Ricerca e Formazione Via Udine 6 - 35142 Padova, Italia email: [email protected] Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 405-407 MRM 405 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 405-407 MRM 06-2008_def 406 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 406 offering as a paragon what is done in the university setting. It recognizes however, in conclusion, that, despite applying the schemes presented, it will in any case be extremely difficult to reduce medical errors. In fact, if the conditions in which medical errors mature are different from those of all other organizational settings, it is quite understandable that the usefulness of an approach imported from other organizations is very limited. Rather than simply taking these schemes and using them as they are, they could be a starting point for developing a specific approach. Over and above the differences cited in the article (the difficulty of creating an atmosphere of mutual trust between health professionals as a group, fear of punishment, the poor disposition of health professionals as a group to freely discuss internal problems) other well known features commonly found in the day-to-day operating may play a crucial role in the development of a mechanism of control of medical errors. For example, hospital ward chiefs are not required only to be “directors” from the organizational point of view, as with other business directors. On top of this, they are also asked to perform well, possibly better than their collaborators, as physicians. It is not at all infrequent, however, to find chiefs who are excellent physicians from a technical point of view, but bad budget administrators and who treat “badly” their own collaborators, favoring the most remissive rather than the best. Another aspect is the high professional content of medical work that makes it difficult - especially in Italy where a certain immaturity of professional life prevails within organizations or, as Guido Rossi nicely puts it, where “belonging prevails over competence” - to foster a “group” approach to work and especially to errors. Within the development of the discipline of 'promotion of patient safety in healthcare', studies on leadership have increased notably in the last few years - to cite but two papers, the study published in 2007 by the Institute of Healthcare Improvement of Boston “Engaging physicians in a shared quality agenda” and that of Ovretveit “The leader’s role in quality and safety improvement” - but also the identification and development of the so-called “non technical skills” [5], abilities that include communication, leadership, team work and decision making. There is no doubt that the question of reducing the incidence of errors in medicine needs to be tackled urgently. In 10 years - from 1996 to 2006 - the number of complaints increased from 17,000 to 28,000. The National Health System each year spends 500 million euros in stipulating policies for civil responsibility in the health sector, and each health professional takes out personal insurance policies. Even if two out of three proceedings are shelved, the consequences of complaints are serious and long-lasting both for the presumed “victim” of the so-called “bad health service” and - even more so - for the health professional against whom the complaint is made. There are numerous risks linked to a continuation of the present state. Not the least that of a so-called “defensive medicine” which, in its extreme manifestation, can reach the level of therapeutic inertia. An article many years ago reported a woman in the United States who sued (and obtained compensation from) a doctor who had performed a tracheostomy on her in emergency conditions in a non healthcare setting, and which had caused her “esthetic” lesions. The woman overlooked the fact that that intervention, though “disfiguring”, had probably saved her life. But we retain that many doctors today, faced with the choice whether to intervene or not, would tend to abstain far more than a few years ago - a situation which does not seem in the patient's best interests. A solution therefore must be found, as Perraro also highlighted in a recent editorial (2008) [6]. And it certainly cannot be the increase of legal accusations or of “punishments” for those who are “responsible” - things both of which, as underlined by the authors of the article presented here, will distance health professionals from, rather than draw them nearer to, a culture of prevention that is based essentially on the awareness and analysis of the errors themselves (more easily of those errors that, even though occurring, have not generated serious consequences) and of their causes, and on discussion about organizational changes to make in order to avoid them. As evidenced in the article by Poletti in the last issue of this journal [7] and in the accompanying editorial [8], the problem can be tackled through a systematic approach to clinical risk as part of the more general methodology of quality applied in healthcare. Through the measurement of adverse events and near events, forming the basis for a systematic campaign involving all health professionals operating in the health sector, it will be possible to achieve a working mode that, even if it cannot totally eliminate the risk of errors (as shown by the authors, only 50% of medical errors are actually preventable), could reduce them substantially and, above all, minimize their consequences on the person. The more such a model refers to specifically acquired knowledge about clinical risk in the healthcare setting, the easier it will be to implement. Studies, research and specific experiences in this discipline are now a reality and on the continual increase, but they need the contribution of all health professionals to continue in this direction, and above all to be applied to make a difference in daily practice for patients and health professionals. This road AIMAR has chosen to embark upon with its members. By offering education on the topic, through a series of highly qualified articles edited by two specialists in the field representing different viewpoints, and by promoting research through a specific project AIMAR aims to stimulate the interest of its members in clinical risk and, through this, produce a manual on risk in respiratory medicine that can be a basis for training in the field. The article by Baccarani and Castellani is an important step in this direction. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 407 1. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768-770. 2. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med 2005;142:756-764. 3. Singh H, Petersen LA, Thomas EJ. Understanding diagnostic errors in medicine: a lesson from aviation. Qual Saf Health Care 2006;15:159-164. 4. Baccarani C, Castellani P. On the nature of errors in medicine. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3:423-428. 5. Poletti P. Non technical skills, Care. Roma, Il Pensiero Scientifico, 2008. 6. Perraro F. Mala sanità, errore medico e mass media. Emergency Care Journal, IV; III, 2008. 7. Poletti P. Promozione della sicurezza ed Incident reporting. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008,3:349-355. 8. Nardini S, Celletti C. Gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008,3:339-341. P Poletti, S Nardini Editorial - Editoriale References MRM 407 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 408 Articolo Originale / Original Article Indagine preliminare sul fumo nei dipendenti di una azienda ospedaliera Smoking habits of staff in a general hospital: a preliminary survey Laura Guidi1, Giorgio Fumagalli1, Maria Cristina Faberi2, Teresa Pompili1, Claudio M. Sanguinetti1 1 Unità Operativa Complessa di Pneumologia - UTIR, Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri, Roma Psicologa e psicoterapeuta 2 RIASSUNTO Il tabagismo rappresenta uno dei più importanti problemi di sanità pubblica a livello nazionale e la prevenzione si impone come strumento fondamentale. Scopo principale di questo studio, effettuato mediante distribuzione di un questionario autosomministrato e anonimo, è stato di: i) determinare la prevalenza dell'abitudine tabagica nell'ambito dell'Azienda Complesso Ospedaliero A.C.O. San Filippo Neri di Roma; ii) verificare il grado di conoscenza dei danni e dei rischi correlati al tabacco; iii) individuare le caratteristiche dei fumatori, incluso il grado di dipendenza ed eventuali differenze in base alla tipologia di lavoro. L'analisi dei dati raccolti mostra come il grado di conoscenza dei danni correlati al fumo sia elevata (96,2% degli intervistati) così come il 97,5% del campione conosca la cosiddetta “legge Sirchia”. Nonostante ciò, in accordo con altri studi già eseguiti, la prevalenza dei fumatori nella nostra A.C.O. è risultata essere superiore a quella nazionale descritta dall'ISTAT (28,8% vs. 24,3%). Relativamente all'età i fumatori risultano appartenere maggiormente alle classi d'età sopra i 40 anni. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative circa l'abitudine tabagica e la mansione lavorativa. Parole chiave: Dipendenti ospedalieri, indagine conoscitiva, tabagismo. ABSTRACT Smoking is one of the most important problems of public health in Italy and preventive actions are mandatory. The aims of this study, carried out by means of an anonymous, self-administered questionnaire, were: i) to evaluate the prevalence of cigarette smoking amongst employees of the public general hospital “San Filippo Neri” of Rome; ii) to ascertain the level of knowledge about the harm of and risks related to smoking; and iii) to assess the characteristics of smokers, including the degree of smoking dependence and the influence that employment category may have on smoking habit. Our results show an elevated knowledge about smoking-related damage (96.2% of respondents), and 97.5% of employees are also aware about the national law banning smoking in public places. Nevertheless, as found in previous studies, the prevalence of smoking was higher in our hospital than among the Italian general population (28.8% vs. 24.3%). As for age, active smokers mainly belong to the over 40 years age class. Our results did not show any difference in smoking habits according to different employment categories. Keywords: Hospital employees, smoking habits, survey. INTRODUZIONE Il fumo di tabacco è il principale fattore di rischio di malattie croniche e mortalità. Alcuni studi, tra cui quello condotto dal Global Youth Tobacco Survey (GYTS), stimano che la mortalità dovuta al fumo raddoppierà nel prossimo futuro, passando dagli attuali oltre 5 milioni per anno a 10 milioni nel 2020 [1,2]. Questi stessi studi comunque precisano come il dato sia sottostimato a causa dell'aumento del tabagismo tra le ragazze, della suscettibilità al fumo dei non fumatori, degli alti livelli di esposizione al fumo secondario e delle campagne di pubblicità occulta a favore del fumo e del tabacco (pro-smoking and pro-tobacco indirect advertising) [1,2]. L'Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con la DOXA, ha prodotto dati che mostrano come in Italia la prevalenza del tabagismo sia ancora rilevante, anche se in leggero calo [3]. Secondo questo studio in Italia i fumatori sono circa 12,2 milioni, che rappresentano il 24,3% della popolazione Laura Guidi UOC di Pneumologia, A.C.O. San Filippo Neri Via Martinotti 20, 00135 Roma, Italia email: [email protected] Data di arrivo del testo: 15/10/2008 - Accettato per la pubblicazione: 20/11/2008 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 408-416 408 MRM MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 409 OBIETTIVI DELLO STUDIO Lo scopo principale dello studio è stato perciò determinare la prevalenza dell'abitudine tabagica nell'ambito dell'Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri di Roma, individuando il grado di dipendenza dei fumatori ed eventuali differenze in base alla tipologia di lavoro. Abbiamo inoltre inteso testare il grado di conoscenza dei rischi correlati con il fumo, l'atteggiamento personale e professionale riguardo a tale pratica e il grado di adesione alle disposizioni di legge. Si è anche programmato di mettere a confronto i dati ottenuti da questa inchiesta preliminare con quelli già disponibili in letteratura, per valutare le eventuali differenze anche alla luce dell'entrata in vigore nel 2005 della legge di divieto del fumo nei locali pubblici (nota anche come Legge Sirchia) [5]. MATERIALI E METODI L'Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri (A.C.O. SFN) è un ospedale di alta specializzazione e di rilievo nazionale che comprende il presidio ospedaliero centrale e altre tre sedi ospedaliere dislocate a breve distanza, e include 52 unità operative e servizi di varia specializzazione, per un totale di 730 posti letto e 2049 dipendenti. Con gli scopi precedentemente enunciati, l'Unità Operativa Complessa (UOC) di Pneumologia, di cui fa parte anche un'Unità di Terapia semiIntensiva Respiratoria (UTIR), ha distribuito al personale sanitario e amministrativo (medici, infermieri, ausiliari, tecnici di laboratorio, fisioterapisti, impiegati amministrativi) un questionario composto da domande a risposta chiusa, autosomministrato e anonimo (vedi Appendice). Il questionario è stato distribuito, in questa indagine preliminare, a un campione random di 120 persone. Le domande erano mirate alla raccolta di dati epidemiologici circa la prevalenza del tabagismo nell'ambito del nostro ospedale, comprendendo anche quesiti indicativi del grado di conoscenza dei rischi relativi al fumo, dell'atteggiamento nei confronti del tabagismo, della conoscenza del Centro per il Tabagismo che la UOC di Pneumologia ha da anni istituito e gestisce all'interno dell'Azienda. Nel gruppo dei fumatori veniva inoltre testato il grado di dipendenza attraverso il test di Fagerström [14,15]. L'aumento della complessità di compilazione del test a risposta multipla non ha permesso una raccolta di dati adeguata al campione in esame: abbiamo comunque deciso di analizzare il punteggio medio del test nei soggetti compilatori. I dati ottenuti sono stati analizzati tenendo conto dell'età, del sesso e della mansione lavorativa. Il campione studiato è stato suddiviso in 5 gruppi in base all'età: inferiore a 35 anni (aa), da 36 a 40 aa, da 41 a 45 aa, da 46 a 55 aa, 56 aa e oltre. L'abitudine al fumo veniva differenziata in 4 categorie: fumatori attuali, fumatori occasionali (meno di una sigaretta al giorno e non più di 2-3 sigarette alla settimana), ex fumatori e non fumatori (coloro che non avevano mai fumato). Il grado di conoscenza sulle problematiche del fumo e i rischi ad esso correlati sono stati testati, rispettivamente, con 3 e 6 domande. L'atteggiamento nei confronti del fumo è stato indagato in particolare relativamente alla conoscenza della legge Sirchia e al grado di aderenza alle disposizioni in essa contemplate. Sono stati esclusi dall'analisi i questionari in cui la compilazione dei dati era incompleta, ad eccezione del test di Fagerström. L Guidi, G Fumagalli, MC Faberi, T Pompili, CM Sanguinetti Indagine sul fumo in una azienda ospedaliera - Smoking survey in a general hospital adulta, con una prevalenza del 28,6% negli uomini e del 20,3% nelle donne. Ogni anno nel nostro Paese circa 85.000 persone muoiono per cause attribuibili al fumo di tabacco. Il tabagismo rappresenta, quindi, uno dei più importanti problemi di sanità pubblica a livello nazionale e la prevenzione si impone come strumento fondamentale. Gallus e coll. [4] hanno riscontrato come, dal 10 gennaio 2005, data di entrata in vigore della legge (cosiddetta “legge Sirchia”) che in Italia vieta il fumo nei locali aperti al pubblico [5], vi sia stata una riduzione di circa l'8% del consumo di sigarette. Con questa legge, l'Italia ha avuto un ruolo di guida per altri Paesi europei ed extraeuropei, anche se il primo provvedimento di questo genere era stato già applicato un anno prima in Irlanda [6]. Nel 2001 circa l'80% degli intervistati era favorevole al divieto del fumo nei locali pubblici [7] e questa percentuale è aumentata dopo l'entrata in vigore della legge. L'eventuale preoccupazione degli esercenti si è poi rivelata infondata considerato che dall'avvento della legge non si è mai manifestato il tanto paventato mancato introito economico [6]. Già nel 1993 l'organizzazione mondiale della sanità (OMS) individuava nei servizi sanitari il fulcro d'azione per ottenere un mondo senza fumo [8] e successivamente ribadiva che negli ospedali, oltre alla cura delle malattie, debbono essere insegnati i principi per “promuovere la buona salute” [9]. È stato anche sottolineato che il comportamento degli operatori sanitari influisce in maniera positiva su quello dei pazienti, facilitandone la sospensione del fumo [10]. Per quanto riguarda gli ospedali italiani, Nardini e coll. [11] hanno però osservato come tra gli operatori sanitari la prevalenza dei fumatori sia maggiore di quella rilevata nella popolazione generale, in particolare per quanto riguarda il sesso femminile. Anche altri Autori [12,13] confermano che l'abitudine tabagica è purtroppo molto diffusa in ambito ospedaliero e che i divieti di fumare negli ambienti sanitari vengono solo in parte rispettati dagli operatori. Sulla base di queste premesse abbiamo deciso di effettuare una verifica dell'incidenza e delle caratteristiche dei fumatori nell'azienda ospedaliera in cui operiamo, anche allo scopo di programmare interventi educazionali volti a rafforzare le conoscenze sui danni del fumo e sulle modalità disponibili per essere assistiti nella cessazione di questa abitudine. MRM 409 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 408-416 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 410 non fumatori (51,5% vs 48,5%), mentre i fumatori attivi risultano appartenere maggiormente alle classi d'età sopra i 40 anni (65,2%) e di contro i fumatori occasionali alle classi d'età inferiori ai 40 anni (71,4%), con differenza statisticamente significativa (p = 0,01). Il test di Fagerström [14,15], eseguito da 22 soggetti, ha prodotto un valore medio pari a 6,13, corrispondente cioè a una dipendenza di grado intermedio. L'analisi dei punteggi del test di Fagerström non ha messo in evidenza differenze statisticamente significative suddividendo la popolazione per qualifica professionale, età e sesso. È emersa una tendenza del punteggio medio del test di Fagerström verso valori più elevati nei maschi rispetto alle femmine (6,6 vs 5,6). Inoltre una differenza è stata osservata anche nella distribuzione della qualifica lavorativa e delle classi d'età: nel gruppo dei medici (7,3 vs 5,9), degli infermieri (7,2 vs 5,7) e nella classe d'età fra 41 e 45 anni (7,2 vs 5,8), ma la differenza non ha raggiunto la significatività al test ANOVA e nei modelli di regressione lineare (Figura 3). Per quanto riguarda la conoscenza dei danni da fumo segnaliamo che il 98,8% degli intervistati dimostra di sapere che il fumo crea dipendenza, il 96,2% è conscio del fatto che il fumo provoca danni alla salute e il 97,5% conosce la cosiddetta “legge Sirchia”. Tale distribuzione non varia in maniera sostanziale secondo la qualifica lavorativa, il sesso e l'età. Abbiamo quindi valutato l'impatto del decreto antifumo sugli intervistati in base all'abitudine tabagica: nei non fumatori è identica la distribuzione fra chi considera il decreto efficace e chi no. Come prevedibile, i fumatori attivi sono invece maggiormente convinti della non efficacia del decreto rispetto al resto della popolazione (66,7% vs 37,8%, p = 0,02), così come gli ex fumatori sono maggiormente convinti del contrario (78,6% vs 46,9%, p = 0,02). Per l'analisi statistica dei risultati sono stati utilizzati i test per l'analisi della varianza e la regressione lineare per le variabili continue. RISULTATI Sono stati consegnati in totale 120 questionari e ne sono stati raccolti 90 (75%). Di questi, 5 sono stati esclusi per non aver riportato la classe di età d'appartenenza, 3 per non aver dichiarato il comportamento tabagico, 2 per la mancata descrizione della qualifica lavorativa. Il gruppo di 80 soggetti era composto da 40 maschi e 40 femmine, di età compresa fra 25 e 65 anni. Relativamente alla qualifica lavorativa, abbiamo avuto risposte da 13 medici (16,3%), 25 infermieri professionali (31,3%), 12 terapisti della riabilitazione (15,0%), 20 tecnici di laboratorio (25,0%), 3 ausiliari (3,8%) e 7 impiegati amministrativi (8,8%). Sono emerse differenze significative (p = 0,0085) relativamente alla distribuzione della qualifica lavorativa per fascia d'età, con un maggior numero di infermieri nelle classi giovani (68% con età < 30 anni), di medici nella classe 41-55 aa (77%) e di tecnici nella classe di età >46 aa (65%). Abbiamo riscontrato il 28,8% di fumatori attuali, l'8,8% di fumatori occasionali, il 21,3% di ex fumatori e il 41,3% di non fumatori. Nella nostra popolazione non sono risultate differenze statisticamente significative nella distribuzione dell'abitudine tabagica fra maschi e femmine, evidenziandosi una distribuzione simile al dato nazionale per gli uomini, meno per le donne (Figura 1); ugualmente non abbiamo osservato differenze nella distribuzione dell'abitudine tabagica per le diverse tipologie lavorative (Figura 2). Considerando le classi d'età come “dummy variable” (variabile dicotomica), con cut off a 40 anni, abbiamo osservato una distribuzione uniforme dei FIGURA 1: PREVALENZA (GENERALE E DIVISA PER SESSO) DELL'ABITUDINE TABAGICA NELLA POPOLAZIONE ITALIANA E NEL CAMPIONE DELL'A.C.O. S. FILIPPO NERI 40 Italia San Filippo Neri 30 28,6 30 28,8 27,5 % 24,3 20,3 20 10 0 410 MRM Maschi Femmine Popolazione generale MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 411 100 Maschi Femmine % 75 50 50 45,5 27,3 25 16,7 16,7 9,1 0 Infermieri Fisioterapisti DISCUSSIONE È ampiamente documentato che nel mondo ogni anno oltre 5 milioni di persone muoiono per cause correlate con l'abitudine al fumo di sigarette, di cui 80 mila solo in Italia, il che per il nostro paese corrisponde a poco più del 14% di tutte le morti e significa che annualmente una città di medie proporzioni scompare prematuramente per le conseguenze irreparabili della abitudine tabagica. Solo il cancro del polmone causa 30 mila morti all'anno e sappiamo che nell'uomo il fumo è responsabile di oltre il 90% e nella donna di più del 50% delle morti per tale tumore. Ma mentre nell'uomo, negli ultimi 20 anni, vi è stata una leggera flessione percentuale per quanto riguarda l'incidenza e la mortalità per cancro del polmone, nella donna nello stesso periodo si è registrato un lieve aumento pro- 0 0 0 Medici 16,7 9,1 9,1 Tecnici di laboratorio Ausiliari Amministrativi babilmente anche in relazione all'incremento nel sesso femminile dell'abitudine tabagica che l'ha portata nel secolo scorso dai valori vicini al 5% della fine degli anni '50 a quelli superiori al 25% all'inizio degli anni '90, con successiva stabilizzazione intorno al 20% al momento attuale. Non bisogna poi trascurare la mortalità dovuta a malattie respiratorie non neoplastiche (in particolare la broncopneumopatia cronica ostruttiva, BPCO) e cardiovascolari che rappresentano oltre il 55% di tutta la mortalità dovuta al fumo di tabacco. È chiaro che una situazione di questo genere, cui purtroppo negli ultimi anni fa da controparte un lieve ma significativo aumento delle vendite di sigarette, impone di adottare non solo misure drastiche per il controllo dell'abitudine al fumo e per la protezione dei non fumatori, ma anche e soprattutto di L Guidi, G Fumagalli, MC Faberi, T Pompili, CM Sanguinetti Indagine sul fumo in una azienda ospedaliera - Smoking survey in a general hospital FIGURA 2: PREVALENZA DELL'ABITUDINE TABAGICA (PER QUALIFICA LAVORATIVA, DIVISA PER SESSO) NEL CAMPIONE DELL'A.C.O. S. FILIPPO NERI FIGURA 3: PUNTEGGIO DEL TEST DI FAGERSTRÖM NEI SOGGETTI FUMATORI (DIVISI PER SESSO IN RELAZIONE ALLA TIPOLOGIA LAVORATIVA) DELL'A.C.O. S. FILIPPO NERI DI ROMA 15 Maschi Punteggio, test di Fagerström Femmine Intero Campione 10 5 0 Medici Infermieri Fisioterapisti Tecnici di laboratorio Ausiliari Amministrativi MRM 411 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 408-416 MRM 06-2008_def 412 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 412 concentrare gli sforzi per diffondere la conoscenza dei danni da fumo e l'educazione a migliori stili di vita, così da impedire che si inizi a fumare e da favorire la cessazione di tale abitudine nei fumatori. Nell'ambito delle varie iniziative orientate allo scopo, assume particolare valore l'azione educativa contro il fumo che tutti gli operatori sanitari, e soprattutto i medici, debbono svolgere nei confronti dei pazienti e della popolazione in generale. L'aspetto educazionale include anche l'esempio personale nei confronti dell’abitudine tabagica, che ha sicuramente grande influenza sul comportamento dei pazienti [10]. Tuttavia i dati relativi all'abitudine tabagica nell'ambito sanitario e in particolare negli ospedali non sono molto numerosi. In Italia uno studio multicentrico [11] che negli anni a cavallo fra il secolo scorso e quello attuale ha potuto esaminare circa 10 mila questionari (68%), su oltre 14 mila distribuiti in 58 nosocomi situati in tutto il territorio nazionale, ha riscontrato una prevalenza di abitudine al fumo che nei sanitari di sesso maschile (30,8%) si discostava poco da quella nella popolazione generale, mentre nel sesso femminile era all'incirca doppia (34,9%) di quella della popolazione comune dello stesso sesso (17,3%). Nella nostra inchiesta preliminare, di cui riportiamo i risultati, abbiamo riscontrato una buona adesione (75%) ai questionari di indagine sulla abitudine al fumo distribuiti random e con compilazione volontaria. Questa buona resa potrebbe dipendere dal numero ancora contenuto di questionari distribuiti e dal fatto che essi sono stati consegnati a dipendenti tutti operanti nella stessa azienda, e infatti nello studio multicentrico nazionale [9] la resa, pur sempre accettabile, era del 68%. Nel gruppo da noi intervistato (80 soggetti) prevale la fascia di età tra i 36 ed i 55 anni, compatibile con l'età lavorativa e la distribuzione delle classi più giovani tra il personale infermieristico, che era percentualmente prevalente fra tutti coloro che avevano compilato il questionario. La prevalenza dell'abitudine tabagica emersa dall'analisi dei dati del nostro studio è nettamente superiore al dato nazionale. Infatti secondo una recente pubblicazione dell'ISS [4], i fumatori in Italia sono il 24,3% della popolazione adulta, mentre nel nostro ambito ospedaliero essi risultano essere il 28,8%, che raggiunge il valore di 37,6% considerando anche i fumatori occasionali. Anche la distribuzione della prevalenza tra maschi e femmine, che in Italia è al momento rispettivamente del 28,6% e del 20,3%, è risultata diversa nel nostro campione e in particolare per quanto riguarda il sesso femminile, essendo risultata del 30% negli uomini e del 27,5% nelle donne. Questi dati, seppure limitati a un campione della intera popolazione della nostra azienda, confermano l'andamento già rilevato nell'indagine nazionale numericamente più estesa [11] e cioè che fra i soggetti che operano in un ambito ospedaliero la prevalenza di fumatori è più elevata che nella popolazione generale, soprattutto per una maggiore presenza di fumatori fra le donne. Pur non essendo sicura l'interpretazione di tale fenomeno, si potrebbe ipotizzare che il personale femminile operante nell'ambito sanitario sia probabilmente più suscettibile allo stress determinato da questo tipo di professione. Questa potrebbe essere la principale motivazione che induce a un più facile ricorso all'abitudine tabagica come pratica in grado di favorire il mantenimento della concentrazione durante impegni di grande rilevanza e/o il rilassamento dopo gli stessi. L'ipotesi che vi sia da parte degli operatori un deficit di conoscenza degli effetti deleteri della pratica del fumo non risulta veritiera, per la differente prevalenza del fenomeno fra uomini e donne, e per l'evidenza che il campione analizzato ha mostrato un'ottima conoscenza, superiore al 96%, circa la capacità che il fumo determini dipendenza e sia la principale causa prevenibile di morte. Tale cognizione non risulta differente in rapporto alle mansioni lavorative e quindi essa è piuttosto diffusa fra tutti gli operatori. Anche la legge “Sirchia” [5] sul divieto di fumo nei luoghi pubblici è conosciuta dalla quasi totalità del campione, a testimonianza dell'interesse che la legge ha suscitato a suo tempo in tutta la popolazione. Il 79,7% dei soggetti la ritiene efficace nel ridurre il numero dei fumatori e il consumo di sigarette. Questo dato coincide con quello rilevato da Gallus e coll. [4] che stimavano dell'80% circa la percentuale di soggetti a favore delle disposizioni di legge. Tuttavia, come facilmente intuibile, tale percentuale è appannaggio pressoché totale dei soggetti non fumatori, perché anche nel nostro campione ben oltre la metà dei fumatori attivi (66,7%) ritiene che legge non sia uno strumento idoneo nella lotta al tabagismo. È ammissibile che almeno in parte questa opinione dipenda da un reale convincimento che forse qualche cosa di più dovrebbe essere fatto oltre ai dispositivi sanzionatori; non possiamo escludere però che una significativa quota di negatività espressa sulla legge sia di natura pretestuosa per dare giustificazione a un’abitudine tabagica ormai consolidata e praticata in completa noncuranza delle ben conosciute espressioni patologiche che essa può causare, ritenute per lo più come inevitabili e sopportabili conseguenze. Probabilmente è proprio in questa quota di soggetti che è più difficile ottenere risultati, ed essi sono quelli in cui lo sforzo educazionale deve essere intensificato e continuo, adottando ogni mezzo valido disponibile. I nostri dati indicano che i soggetti fumatori appartengono principalmente alla fascia di età superiore ai 40 aa, mentre quelli nazionali presentano una distribuzione maggiore tra i 25 ed i 44 aa. Questa differenza è imputabile alla scarsa presenza nel nostro campione, data la tipologia lavorativa, di soggetti sotto i 30 anni di età e alla maggior distribuzione delle donne fumatrici nelle classi di età più elevate. Riguardo alla distribuzione dei fumatori in rapporto alla mansione lavorativa non abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative, al contrario MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 413 possano favorire la pratica del fumo di sigarette. Una considerazione che poi bisogna fare è che, nonostante le indicazioni della Organizzazione Mondiale della Sanità circa la cura del tabagismo ritenuto una malattia con pesanti conseguenze sulla salute [16,17], gli operatori sanitari, che dovrebbero essere il punto critico e indispensabile per l'applicazione di questi principi, disattendono invece il loro compito comportandosi generalmente peggio della popolazione generale. E purtroppo questa situazione, riscontrata e denunciata già almeno dieci anni fa [11], non sembra essersi modificata nel tempo, almeno stando ai nostri dati preliminari. Cosa fare allora? Nella nostra azienda già da molto tempo sono state adottate le norme di legge che prevedono il divieto di fumare all'interno dell'ospedale, ma questo non sempre viene rispettato dagli stessi operatori sanitari oltre che dai pazienti e visitatori. Noi siamo convinti che si debba insistere con iniziative educazionali per rafforzare negli operatori sanitari la conoscenza dei danni del fumo e far maturare in essi la coscienza della necessità di stili di vita più sani. Questo punto di partenza è insostituibile e indifferibile per un’azione educativa nei confronti della popolazione generale. In questo ambito sono i corsi ECM che da qualche anno la nostra UOC di Pneumologia sta svolgendo sul tabagismo, sulle sue conseguenze e sulle modalità adottabili per la cessazione del fumo. Questi corsi saranno ulteriormente intensificati per cercare di raggiungere il maggior numero possibile di dipendenti. Su questa linea sono anche le iniziative che continuamente svolgiamo per pubblicizzare l'organizzazione e le modalità operative del nostro Centro per il Tabagismo, frequentando il quale anche alcuni operatori sanitari aziendali - purtroppo ancora pochi - hanno già conseguito con soddisfazione la cessazione del fumo. La battaglia è sicuramente difficile, impegnativa e dura da vincere, ma con coerenza, cordiale tenacia e convinta partecipazione da parte di tutti si possono ottenere i risultati sperati. L Guidi, G Fumagalli, MC Faberi, T Pompili, CM Sanguinetti Indagine sul fumo in una azienda ospedaliera - Smoking survey in a general hospital di Proietti e coll [12] che evidenziavano differenze in base alla qualifica (ad esempio gli infermieri fumavano di più rispetto ai medici) e all'orario di lavoro (34,5% nei turnisti notturni contro il 28,7% di quelli diurni). Forse l'ulteriore estensione numerica del nostro campione potrà mettere in evidenza eventuali differenze. Per la valutazione della dipendenza da nicotina abbiamo utilizzato il punteggio del test di Fagerström [14]. La popolazione del nostro studio ha presentato un punteggio corrispondente a un grado di dipendenza medio. Nella popolazione femminile il punteggio è risultato inferiore a quello dei maschi, senza raggiungere una differenza statisticamente significativa. L'analisi della media dei punteggi, stratificata per qualifica professionale, età e sesso, ha permesso di osservare la tendenza a un maggior grado di dipendenza nel sesso maschile, nei medici e negli infermieri e nella classe di età compresa fra 41 e 45 anni, anche se le differenze non hanno raggiunto la significatività statistica, verosimilmente per l'esiguità del campione. Dai risultati emersi colpisce il fatto che il 96,2% dei dipendenti sia conscio dei danni provocati dal fumo e, nonostante ciò, continui a fumare. Supponendo anche che per molti di loro, dato il contesto in cui lavorano, la consapevolezza dei danni non sia generica ma ben conosciuta e “vista” da vicino, si può considerare, se ancora ce ne fosse bisogno, come la dipendenza tabagica sia un fenomeno complesso e articolato, rispetto al quale i “benefici” del continuare a fumare e/o il timore di non riuscire a smettere o delle conseguenze dello smettere siano superiori e vincenti rispetto alla consapevolezza dei danni e quindi dei costi in termini di salute. In conclusione, i dati rilevati nella nostra indagine sul fumo nei dipendenti dell'A.C.O. San Filippo Neri ribadiscono il fatto che fra gli operatori sanitari la prevalenza dell'abitudine tabagica è superiore a quella rilevata nella popolazione generale, specie per il contributo dovuto al sesso femminile. Questi dati preliminari ci stimolano ad allargare il campione di studio per confermare i risultati e ottenere ulteriori informazioni su eventuali fattori (sesso, età, tipo di mansione nell'azienda, eccetera) che DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non hanno relazioni finanziarie con un'entità commerciale che abbia interesse nell'oggetto di questo articolo. MRM 413 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 408-416 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 414 Appendice 1. Questionario sull'abitudine al fumo in ospedale (Ospedale S. F. Neri Roma U.O.C. di Pneumologia) PARTE ANAGRAFICA 1) Sesso: □ M □F 2) Età (anni): □ <25 □ 25-30 □ 30-35 □ 36-40 3) Qualifica: □ Amministrativo □ Ausiliario □ Altro □ 41-45 □ Medico □ 46-55 □ 56-65 □ Infermiere □ >66 □ Terapista /Tecnico 4) Unità operativa: □ Medicina □ ORL □ Chirurgia □ Lungodegenza □ Neurologia □ Ginecologia □ Urologia □ Cardiologia □ Chirurgie specifiche (toracica, vascolare, urologia, neurochirurgia) □ Ortopedia □ Pneumologia □ Altro CONOSCENZA DELL'ARGOMENTO FUMO 5) Secondo Lei, il fumo di tabacco è la principale causa di morte che può essere prevenuta in Italia? □ Sì □ No □ Non so 6) Ritiene che il fumo di sigaretta sia più dannoso dell'inquinamento industriale e automobilistico? □ Sì □ No □ Non so 7) Quali sono le malattie per le quali il fumo è un fattore di rischio? (è ammessa più di una risposta): □ malattie dell’apparato respiratorio □ malattie dell'apparato cardiovascolare □ malattie dell'occhio □ malattie muscolari 8) Il fumo crea dipendenza? □ Sì □ No 9) Lei sa che esiste una legge riguardante il divieto di fumare nei luoghi pubblici? □ Sì □ No 10) Ritiene che, nel campo della salute, lo stile di vita degli operatori sanitari sia modello di comportamento per i cittadini? □ Sì □ No □ Non so 11) Ritiene che l'esposizione al fumo di altri (fumo passivo) sia dannoso per la salute? □ Sì □ No □ Non so 12) Quali sono i motivi per cui si cerca di dissuadere dall'abitudine al fumo? (è ammessa anche più di una risposta) □ peggiora la qualità di vita □ è fastidioso □ nuoce gravemente alla salute □ fa male agli altri □ rovina la pelle 13) Per quale motivo si cerca di eliminare il fumo in ospedale? (è ammessa anche più di una risposta) □ per dare un esempio ai pazienti □ è nocivo per i pazienti □ per rispetto degli altri colleghi □ perché è fastidioso per chi non fuma □ per evitare ripetute interruzioni del lavoro ATTEGGIAMENTI 14) Pensa che la recente legge Sirchia possa far ridurre il numero dei fumatori? □ Sì □ No □ Non so 15) È favorevole alla recente legge che vieta completamente il fumo in ospedale? □ Sì □ No □ Non so 16) È favorevole all'applicazione di sanzioni nei riguardi di chi non rispetta il divieto di fumare? □ Sì □ No 17) Si trova a disagio in un ambiente in cui si fuma? □ Sì □ No 18) Ha mai chiesto a qualcuno di osservare il divieto di fumare? □ Sì □ No Se ha risposto Sì alla domanda precedente 19) Hanno esaudito la Sua richiesta? □ Sempre □ Talvolta □ Mai 20) Se un collega Le fuma di fronte: □ Gli faccio fare la multa □ Lo invito ad allontanarsi □ Lo ammonisco □ Mi allontano □ Lo invito a smettere □ Non dico niente 21) Pensa che valga la pena di spendere tempo e risorse nel trattamento del fumatore? □ Sempre □ Sempre, eccetto che nei pazienti terminali □ Solo nei soggetti sintomatici per patologie fumo-correlate □ Solo nei soggetti ancora asintomatici per patologie fumo-correlate □ No, perché comunque i fumatori ricominciano a fumare □ No □ Non so AMBIENTE DI LAVORO 22) Nel Suo reparto ha notato cartelli di divieto di fumare? □ Sì □ No □ Non so 23) Nonostante il divieto di fumo continua a vedere operatori sanitari che fumano in ospedale? □ Mai □ Raramente □ Spesso 24) Dove ha visto più persone fumare? (è ammessa anche più di una risposta) □ Camere di degenza □ Infermerie □ Ambulatori □ Zone di soggiorno □ Bagni pubblici □ Bagni dipendenti □ CUP □ Cassa ticket □ Amministrazione 414 MRM □ Corridoi □ Mensa □ Cucine di reparto MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 415 cessazione, tentativi di cessazione, esposizione a fumo passivo) 26) Nel Suo reparto: □ Non si affronta il problema fumo □ Si consiglia di smettere di fumare solo in presenza di malattie direttamente legate al fumo □ Si consiglia di smettere sempre e comunque 27) Nel Suo reparto l'intervento del medico sul fumo dei pazienti viene considerato: □ Una generica prescrizione d'igiene □ Una misura terapeutica essenziale 28) Nel Suo ospedale/policlinico esiste un centro anti-fumo? □ Sì □ No □ Non so □ Non so 29) Nel Suo ospedale/policlinico esiste un centro anti-fumo dedicato al personale dipendente? □ Sì □ No □ Non so 30) Nel Suo ospedale/policlinico è stata individuata una figura incaricata di far rispettare le leggi vigenti sul fumo nei locali pubblici? □ Sì □ No □ Non so 31) Fuma sigarette? □ Sì, tutti i giorni ABITUDINE AL FUMO □ Sì occasionalmente, ma non tutti i giorni □ No, mai Per non fumatori 32) Ha mai fumato sigarette in passato? □ Sì □ No 33) (Se ha fumato in passato) - Ha smesso di fumare negli ultimi 4 anni? □ Sì □ No 34) (Se ha fumato in passato) - A quale età aveva cominciato a fumare? □ 10/15 anni □ 16/19 anni □ 20/30 anni □ Oltre 31 anni A quale età ha smesso di fumare? □ 10/15 anni □ 16/19 anni □ Oltre 51 anni Quante sigarette fumava, in media, al giorno? □ 20/30 anni □ 1-5 □ 30/40 anni □ 6-10 □ 40/50 anni □ 11-15 □ 16-20 □ oltre 20 Per fumatori correnti 35) A quale età ha iniziato a fumare? □ 10-15 anni □ 16-19 anni □ 20-30 anni 36) Quante sigarette fuma, in media, al giorno? □ 1-5 □ 11-15 □ 6-10 L Guidi, G Fumagalli, MC Faberi, T Pompili, CM Sanguinetti Indagine sul fumo in una azienda ospedaliera - Smoking survey in a general hospital ATTIVITÁ CLINICA NEI CONFRONTI DEL FUMO 25) Nel Suo reparto, le notizie sulle abitudini al fumo del paziente vengono raccolte: □ Mai □ Saltuariamente □ Abitualmente in maniera generica (fumatore/non fumatore) □ In maniera particolareggiata (ad esempio: anni di fumo, quantità e tipo di sigarette, anno d'inizio, □ Oltre 31 anni □ 16-20 □ Oltre 20 37) Ha variato il numero medio di sigarette al giorno negli ultimi 4 anni? □ Aumentato □ Invariato □ Diminuito 38) Ha mai fumato in presenza di altre persone? □ No, mai □ Solo in spazi aperti □ Solo se sono anch'essi fumatori □ Sì, ma chiedo il permesso □ Sì 39) Fuma in presenza di bambini o donne in gravidanza? □ No, mai □ Sì, ma cerco di allontanarmi □ Spengo la sigaretta se me lo chiedono □ Sì, ma chiedo il permesso □ Sì 40) Fuma mai in ospedale? □ Sì □ No 41) Fuma negli spazi aperti dell'ospedale (terrazzi, cortile, entrate)? □ Sì □ No 42) Quando fuma in divisa da lavoro (per esempio: camice, tuta, eccetera) di fronte ai pazienti o in pubblico: □ Prova imbarazzo □ Non Le fa differenza □ Non fuma in divisa da operatore sanitario 43) Vorrebbe smettere di fumare? □ Sì, sono pronto a provarci □ No □ Spesso ci penso □ A volte ci penso 44) Pensa di poter smettere di fumare definitivamente? □ Sì □ Non so □ Sì, ma vorrei essere aiutato □ No 45) Secondo Lei quali metodi potrebbero essere efficaci per smettere di fumare? (è ammessa anche più di una □ Terapie di gruppo □ Multe e sanzioni risposta) □ Terapie farmacologiche □ Eventi formativi □ Tutti i metodi proposti □ Nessuno dei metodi proposti 46) Quante volte è già riuscito a smettere di fumare per almeno 15 giorni? □ Mai □ Una volta □ Più di una volta 47) Quanto tempo dopo essersi svegliato/a fuma la prima sigaretta? □ Nei primi 5 minuti □ 31-60 minuti □ Dopo 60 minuti 48) Trova difficile trattenersi dal fumare nei luoghi in cui è vietato? □ Sì □ 6-30 minuti □ No 49) Fa fatica a rinunciare alla prima sigaretta del mattino? □ Sì, più che alle altre □ No, come qualsiasi altra 50) Fuma di più durante le prime ore della giornata che durante il resto del giorno? □ Sì □ No 51) Fuma anche quando è così malato da restare a letto la maggior parte del giorno? □ Sì □ No MRM 415 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 408-416 MRM 06-2008_def 416 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 416 Bibliografia 1. Warren CW, Jones NR, Peruga A, Chauvin J, Baptiste JP, Costa de Silva V, el Awa F, Tsouros A, Rahman K, Fishburn B, Bettcher DW, Asma S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Global youth tobacco surveillance, 2000-2007. MMWR Surveill Summ 2008;57:1-28. 2. Jha P, Chaloupka FJ, Corrao M, Jacob B. Reducing the burden of smoking world-wide: effectiveness of interventions and their coverage. Drug Alcohol Rev 2006;25:597-609. 3. Gallus S, Zuccaro P, Colombo P, Apolone G, Pacifici R, Garattini S, Bosetti C, La Vecchia C. Smoking in Italy 20052006: effects of a comprehensive National Tobacco Regulation. Prev Med 2007;45:198-201. 4. Gallus S, Zuccaro P, Colombo P, Apolone G, Pacifici R, Garattini S, La Vecchia C. Effects of new smoking regulations in Italy. Ann Oncol 2006;17:346-347. 5. Decreto legge n. 3 del 16.01.2003, art. 51. 6. Sanguinetti P, Sanguinetti CM. La legge Sirchia compie un anno. Aria, Ambiente e Salute 2006;9:8-10. 7. La Vecchia C, Garattini S, Colombo P, Scarpino V. Attitudes towards smoking regulation in Italy. Lancet 2001;358:245. 8. World Health Organization. No tobacco day, 1993. Tobacco Alert, 1993. 9. WHO. Carta di Ottawa per la promozione della salute. Salute e Territorio 1989 (64/65):14-17. 10. Kannegaard PN, Kreiner S, Gregersen P, Goldstein H. Smoking habits and attitudes to smoking 2001 among hospital staff at a Danish hospital- - comparison with a similar study 1999. Prev Med 2005;41:321-327. 11. Nardini S, Carozzi L, Bertolotti R, Mattelli G, Sabato E, Del Donno M. Il progetto obiettivo AIPO “Ospedali senza fumo”: risultati descrittivi della prima fase epidemiologica. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 2001;16:261-272. 12. Proietti L, Bonanno G, Di Maria A, Palermo F, Polosa R, Lupo L. Smoking habits in health care workers: experience in two general hospitals of Eastern Sicily. Clin Ter 2006;157:407-412. 13. Okutan O, Taş D, Kaya H, Kartaloǧlu Z. Affecting factors of nicotine dependence in the smoker health workers. Tuberk Toraks 2007;55:356-363. 14. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3:235-241. 15. Fagerström KO, Kunze M, Schoberberger R, Breslau N, Hughes JR, Hurt RD, Puska P, Ramström L, Zatoński W. Nicotine dependence versus smoking prevalence: comparisons among countries and categories of smokers. Tob Control 1996;5:52-56. 16. World Health Organization. International Classification of Disease and Related Health Problems. Geneva, Tenth Revision, 1996. 17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM IV, fourth edition 1994. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 417 Articolo Originale / Original Article Metodologia per l'identificazione e la gestione degli indicatori relativi al processo diagnostico di endoscopia bronchiale Method for the identification and management of diagnostic markers in bronchial endoscopy Roberto W. Dal Negro, Claudio Micheletto, Claudio Turati, Annamaria Brunelli, Silvia Tognella UOC di Pneumologia, ULSS22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi, Bussolengo (VR) RIASSUNTO Nei moderni sistemi sanitari le basi strategiche dell'innovazione risiedono nell'introduzione effettiva del concetto di “responsabilità” tecnico-gestionale, oltre che della imprescindibile necessità di definire e adottare chiare metodologie per la misura ed il monitoraggio di tutti i processi che vedono coinvolti a vario titolo gli operatori del settore. In assenza di standard internazionali di riferimento viene proposto un set di indicatori per l'attività di Endoscopia Bronchiale di I livello che rappresentano una proposta per giungere alla certificazione, secondo la metodologia dell'approccio per processi. L'importanza di questo approccio è soprattutto strategica al fine di consentire l'individuazione dei veri bisogni della popolazione e le più appropriate aree di intervento, comparando l'effettiva applicazione delle procedure con le attese e le esigenze dell'utente/cliente. Parole chiave: Certificazione, endoscopia bronchiale, gestione dei processi, governo clinico. ABSTRACT In modern healthcare systems the strategical basis for innovation lies in putting into effect the concept of technical and management “responsibility”, over and above the fundamental need to define and adopt clear methods for assessing and monitoring all the processes in which health workers at the various different levels are involved. In the absence of international standards of reference, the authors propose here a set of markers for the activity of level I bronchial endoscopy, with a view to obtaining certification according to the method of the processes approach. The importance of this approach is primarily strategic, to ensure that the true needs of the population and the most appropriate areas of intervention are identified, comparing the effective application of the procedures with the needs and expectations of the users/clients. Keywords: Bronchial endoscopy, certification, clinical management, process management. INTRODUZIONE Il panorama della Sanità italiana è recentemente assai cambiato. In confronto ad un recente passato, gli erogatori di Servizi Sanitari sono molto più responsabilizzati, in particolare sui risultati ottenuti e sulle risorse impiegate. Diviene pertanto di importanza strategica la possibilità di misurare risultati e risorse al fine di permettere ai manager pubblici di individuare i veri bisogni della popolazione, le giuste aree di intervento, le azioni da intraprendere in un contesto di “pressione competitiva” in cui bilanciare aspetti economici, medico-clinici ed umani. Va infatti considerato che la capacità di una Azienda Sanitaria di soddisfare, ed in una certa misura di guidare, la risposta alla domanda di salute, può influenzare profondamente i propri risultati economici. I manager sanitari, a tutti i livelli di gestione (dalla Direzione Strategica al Direttore di Struttura semplice o complessa), si stanno pertanto dotando di sistemi operativi in grado di supportare i loro processi decisionali e monitorare l'intera catena del valore delle attività sanitarie sulla base di diverse tipologie di informazioni specifiche: gli indicatori. In definitiva gli indicatori sono dei numeri capaci di fornire informazioni quali-quantitative precise in base alle quali il processo in analisi potrà essere valutato e monitorato. Roberto W. Dal Negro UOC di Pneumologia, ULSS22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi Via Ospedale 2, 37012 Bussolengo (VR), Italia email: [email protected] Data di arrivo del testo: 04/08/08 - Accettato per la pubblicazione: 26/09/2008 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 417-422 MRM 417 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 417-422 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 418 Punto di partenza fondamentale per l'individuazione di indicatori di effettiva utilità gestionale è la chiara identificazione e descrizione dei processi a cui essi si riferiscono: a ciò va aggiunta non solo la valutazione dei risultati ottenuti, ma anche la valutazione dell'insieme di fattori che hanno dato luogo ai risultati stessi del processo, come le risorse umane, le infrastrutture, le attrezzature impiegate, eccetera. Inoltre, fra tutti i possibili indicatori, vanno scelti quelli dotati del maggior contenuto informativo, così da poterli più utilmente impiegare in una vision temporo-spaziale dinamica (e non solo statica, puntuale) del processo in esame. La metodologia dell'approccio per processi (secondo il modello ISO 9001-2000 - Vision 2000), di recente applicazione in Sanità, ha rappresentato un profondo cambiamento culturale da parte delle organizzazioni sanitarie nel loro complesso, e quindi anche per i componenti delle singole Unità Operative che le costituiscono. Secondo tale modello, infatti, l'Azienda Sanitaria deve essere intesa come un sistema integrato in cui operano Unità Operative tra loro collegate da una “catena del valore” orientata verso il paziente-cliente. In un'ottica di processo, l'attività sanitaria che si attua in una singola Unità Operativa si integra necessariamente con i molteplici processi operanti nella realtà dell'Azienda Sanitaria stessa, basti pensare, ad esempio, a quelli delle Unità Operative di supporto (farmacia ospedaliera, ingegneria clinica, ufficio economato, eccetera) e dei Servizi diagnostici (radiologia, laboratorio analisi, anatomia patologica, eccetera). Nell'ambito dell'intera Azienda, e ancor di più in ogni Unità Operativa, sarà quindi indispensabile individuare i processi principali di ogni attività specifica ed i loro responsabili: ad essi compete l'individuazione, la raccolta e l'analisi periodica del set di indicatori di processo. Attualmente, nonostante l'ormai consolidata divulgazione ed applicazione dei percorsi per la Qualità nel nostro Paese anche in ambito Pneumologico, non risulta ancora sufficientemente percepito il valore degli indicatori, soprattutto per quanto attiene ai processi di maggior rilevanza di tipo specialistico, quale ad esempio quello diagnostico di tipo endoscopico. Scopo del presente lavoro è stato quello di identificare e monitorare nel tempo un set di indicatori specifici relativi al processo “endoscopia bronchiale diagnostico-ispettiva” (di 1° livello) da sottoporre alla Società Scientifica quale standard di riferimento. METODI Nella UOC Pneumologia dell'ULSS22 del Veneto, struttura certificata ISO9001 dal 1999, il Sistema Qualità è stato ampliato dal 2001 con l'ottenimento della certificazione anche per l'attività di Endoscopia Bronchiale di I livello. L'esperienza maturata in questi anni e la sempre più pressante necessità di coinvolgimento delle Società Scientifiche nella definizione delle molteplici problematiche correlate a tale tipo di proces- 418 MRM so, ci ha portato a operare attivamente nell'ambito del Gruppo di Studio per il Miglioramento Continuo della Qualità della Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMeR), al fine di identificare e proporre un set di indicatori che potesse essere di riferimento a quanti volessero perseguire la strada della qualità organizzativa, gestionale e “scientifica” in tale ambito. I passaggi metodologici effettuati per creare il “set di indicatori” per l'endoscopia bronchiale di I livello vengono descritti qui di seguito: 1. riconoscere e definire tutte le fasi del processo di endoscopia bronchiale di I livello, definendo in modo esplicito lo scopo del processo, quali documenti attivano il processo (input), chi compila i documenti che attivano il processo (fornitori), quali documenti descrivono i risultati del processo (output) e chi utilizza il processo ricevendone il risultato (clienti); 2. riconoscere e definire le esigenze dei clienti, coloro che rappresentano “le parti interessate” dal processo. L'identificazione delle diverse tipologie di clienti consente al responsabile di processo anche l'individuazione delle loro esigenze al fine di misurarne la relativa soddisfazione. Da ogni esigenza del cliente possono nascere infatti molteplici tipologie di indicatori, che spetterà al “process owner” valutare in termini di utilità e fattibilità (Tabella I); 3. attribuire ad una persona identificata la referenza del processo, che avrà come responsabilità specifiche quelle di studiare ed analizzare il processo, definirne degli indicatori, monitorarne l'andamento attivando eventuali azioni di miglioramento, interagire con gli altri processi interessati, interni ed esterni alla UO, al fine di migliorare gli eventuali punti di contatto; 4. individuazione, conoscenza e applicazione delle Leggi, Norme, Linee Guida, protocolli che regolano una o più fasi del processo (per esempio il decreto legge sulla Privacy, le norme per la corretta sterilizzazione, le norme per la sicurezza degli apparecchi elettromedicali) (Tabella II); 5. definire i possibili indicatori e la valutazione della loro utilità relativa al fine di migliorare la qualità della prestazione erogata e la fattibilità della raccolta (impiego di risorse e tempi); 6. programmare la raccolta degli indicatori definiti “utili”; 7. procedere alla raccolta dei dati; 8. valutare i dati raccolti e monitorare nel tempo l'andamento degli indicatori; 9. impiegare i dati dell'analisi degli indicatori per il Miglioramento Continuo della Qualità, nella periodica rivalutazione dell'andamento dell'Unità Operativa (Riesame della Direzione per le U.O. certificate ISO 9001-2000). RISULTATI I principali indicatori di performance sono stati riportati nella Tabella III: si tratta degli indicatori rite- MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 419 ESIGENZE ESEMPI DI POSSIBILI INDICATORI Chiarezza nelle informazioni (logistiche, sui referenti, sui percorsi diagnostici) N. di reclami/anno Puntualità e tempestività Tempo di attesa per la prenotazione Tempo di attesa dall'arrivo in reparto all'esecuzione della procedura Correttezza e leggibilità della documentazione prodotta N. di richieste di chiarimento per non chiarezza del referto sul totale dei referti emessi N. di errori nella prenotazione/prescrizione successiva sul totale delle documentazioni emesse Idonea manutenzione delle apparecchiature N. procedure rinviate per problemi apparecchiature sul totale delle procedure pianificate N. di complicanze secondarie a possibili problemi delle apparecchiature sul totale delle complicanze Sicurezza nelle procedure N. di eventi avversi sul totale delle procedure eseguite N. di prestazioni di assistenza in urgenza dopo manovra endoscopica sul totale delle endoscopie eseguite Competenza ed educazione del personale N. reclami/anno per aspetti relazionali Esperienza dell'operatore N. esami/anno per singolo operatore Comfort ambientale N. di reclami/anno per aspetti alberghieri e comfort nuti più ricchi di valore, monitorati nel Servizio di Endoscopia Bronchiale dal 2001 al 2006, suddivisi per anno. Dall'analisi della Tabella si può facilmente evincere che gli scostamenti rispetto agli standard empiricamente prefissati (in quanto non esistono a tale riguardo dati di letteratura da impiegare come standard di riferimento) risultano del tutto marginali: i valori degli indicatori risultano per lo più ampiamente contenuti nell'ambito di quelli empiricamente prefissati. Anche i pochi indicatori che avevano espresso valori inizialmente fuori del range di tollerabilità prefissata, hanno mostrato un progressivo miglioramento, con il rientro totale nei limiti negli ultimi anni di attività. Gli andamenti degli indicatori relativi all'incidenza di eventi avversi durante le manovre endoscopiche N. di richieste di chiarimento per non chiarezza del percorso diagnostico sul totale delle prescrizioni emesse Indice di attrazione extra ULSS o extra Regione e per i quali è possibile il riferimento con uno standard bibliografico consolidato sono stati invece riportati nella Tabella IV. I monitoraggi degli indicatori qui descritti hanno fatto registrare valori assoluti e percentuali ampiamente contenuti nei valori standard di riferimento. Da sottolineare che in oltre il 78% degli indicatori impiegati, la numerosità delle indagini endoscopiche monitorate risulta essere pressoché doppia di quella della letteratura di riferimento: ciò aggiunge valore alla bontà del dato. L'andamento negli anni 2004-2006 degli indicatori di qualità percepita, raccolti mediante il questionario istituzionale, prodotto ed analizzato direttamente dall'Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) dell'Azienda Sanitaria è stato riportato nella Tabella VA. Anche l'analisi dei dati contenuti in questa tabella consente di definire come assolutamente sod- RW Dal Negro, C Micheletto, C Turati, AM Brunelli, S Tognella Gli indicatori in endoscopia bronchiale - Diagnostic markers in bronchial endoscopy TABELLA I: ANALISI DELLE ESIGENZE DELL'UTENZA E POSSIBILI INDICATORI CORRELATI TABELLA II: SET DI LEGGI, NORME, LINEE GUIDA E PROTOCOLLI APPLICABILI 1. Dlgs 626/94: decreto legislativo che prescrive misure per la tutela della salute e per la sicurezza dei lavoratori durante il lavoro, in tutti i settori di attività privati o pubblici. Pone attenzione a tutti i possibili rischi di tipo meccanico, fisico, chimico e biologico. 2. Dlgs 475/92: decreto legislativo che prescrive le norme riguardo l'utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuali (DIP). 3. L.R.N. 34/98: legge regionale in materia di autorizzazione e di accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie. Stabilisce i requisiti autorizzativi per i Servizi di Endoscopia. 4. UNI EN 556/96: norma che definisce il criterio fondamentale per definire un articolo sterile riportando la definizione tratta dalla farmacopea europea, che considera un prodotto sterile qualora si ottenga una riduzione pari a 10-6 della popolazione microbica presente su un determinato strumento. 5. CEI 62.5: Comitato Elettrotecnico Italiano. Norma che regolamenta le norme generali di sicurezza e le verifiche periodiche di tutti gli apparecchi elettromedicali. 6. CEI 64.4, 63.5, 11.1, 11.11: Comitato Elettrotecnico Italiano. Norma che regolamenta le norme generali di sicurezza e le verifiche degli impianti elettrici nei locali adibiti ad uso endoscopico. 7. Costituzione della Repubblica italiana, artt. n 13, 14, 32 e art. n 33 della legge 833/78: acquisizione del Consenso informato. 8. Costituzione della Repubblica italiana, informativa ai sensi dell'art. n 13: consenso all'esecuzione di riprese fotografiche. 9. Interventional Pulmonary Procedures. ERS/ATS Statement; Eur Resp J, 2002. 10. Interventional Pneumology. Guidelines from ACCP; Chest, 2003. MRM 419 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 417-422 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 420 TABELLA III: RISULTATI DEL MONITORAGGIO (ANNI 2001-2006) DEGLI INDICATORI IMPIEGATI PER IL GOVERNO DEL PROCESSO, MA PRIVI DI VALORI STANDARD DI RIFERIMENTO IN LETTERATURA Esigenze del cliente Caratteristiche misurabili Sicurezza nella procedura Numero di complicanze precoci N. episodi e tardive indotte dalla desaturazione premedicazione farmacologica precoce/N. tot. premedicazioni 1% (2/199) 0% 0% (0/297) (0/302) 0,6% 0% 0% (2/302) (0/411) (0/363) ≤1% N. episodi desaturazione tardive/N. tot. premedicazioni 0% (0/199) 0% 0% (0/297) (0/302) 0,3% 0% 0% (1/302) (0/411) (0/363) ≤1% Abilità Valutazione della difficoltà di dell'operatore intubazione N. intubazioni difficili/N. tot. endoscopie 1,5% (3/199) 1,7% 0,3% (5/297) (1/302) 1,9% 0,7% 0% (6/302) (3/411) (0/363) ≤1% Sicurezza nella procedura N. episodi broncospasmo/N. tot. endoscopie 0,5% (1/199) 1,6% 0,3% (5/297) (1/302) 0% 0,2% 0% (0/302) (1/411) (0/363) ≤2% N. episodi desaturazione/N. tot. endoscopie 3,5% (7/199) 3% 1,6% (9/297) (5/302) 1% 0% 0,27% (3/302) (0/411) (1/363) ≤3% N. episodi emorragici/N. tot. endoscopie 1,5% (3/199) 0% 0,3% (0/297) (1/302) 0% 0,2% 0% (0/302) (1/411) (0/363) ≤1% N. episodi laringospasmo/N. tot. endoscopie 0% (0/199) 0% 0% (0/297) (0/302) 0,3% 0% 0% (1/302) (0/411) (0/363) ≤1% Non 1% 0,6% registrato (3/297) (2/302) 1,3% 0,7% 0% (4/302) (3/411) (0/363) ≤2% Complicanze immediate della funzione respiratoria dovute all'esame endoscopico Complicanze cardiovascolari precoci all'esame endoscopico (crisi ipertensiva, disturbi del ritmo, ischemia/angor) Descrizione indicatore N. eventi/ N. tot. endoscopie disfacente il trend dei valori di percezione dell'attività endoscopica da parte dell'utenza. Nella Tabella VB è stata infine riportata la numerosità annua dei reclami e degli apprezzamenti ufficialmente registrati presso l'URP e relativi alla suddetta attività, unitamente alla specifica motivazione riferita dagli utenti stessi. DISCUSSIONE Nei moderni sistemi sanitari le basi strategiche dell'innovazione risiedono nell'introduzione effettiva del concetto di “responsabilità” tecnico-gestionale, oltre che dell’imprescindibile necessità di definire e adottare chiare metodologie per la misura ed il monitoraggio di tutti i processi che vedono coinvolti a vario titolo gli operatori del settore. Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe avere come obiettivo primario delle proprie scelte quello di soddisfare al meglio le richieste e le esigenze dei propri clienti/utenti. Diventa quindi pressante la necessità di governare il sistema in tutti i singoli processi che lo compongono, fornendo indicatori quanto più sensibili e specifici che consentano di valutare, quando necessario, l'efficacia e l'efficienza degli stessi, oltre che permettere la pianificazione delle azioni rivolte al miglioramento continuo del sistema stesso. 420 MRM 2001 2002 (dal 1/4/2001) 2003 2004 2005 2006 Standard empirico Pertanto, la possibilità di misurare “outcome” tecnico-professionali e gestionali ricopre, come precedentemente accennato, importanza strategica al fine di consentire l'individuazione dei veri bisogni della popolazione e le più appropriate aree di intervento. Il processo diagnostico della “Endoscopia Bronchiale di I livello”, nel contesto delle attività specialistiche previste dalla disciplina pneumologica, rappresenta certamente uno dei processi più rilevanti, sia in termini di valore clinico, che di impegno di risorse umane e tecnologiche, sia infine, in termini di criticità sul versante dell'utenza, non foss'altro perché si tratta di manovre comunque invasive. Da tutto ciò deriva quindi l'importanza assoluta di poter disporre di dati certi ed oggettivi cui poter fare riferimento relativamente a questo particolare genere di attività da parte di chiunque voglia confrontarsi con standard di riferimento. Relativamente alle attività endoscopiche bronchiali, è ad oggi paradossalmente possibile solo il confronto auto-referenziale all'interno delle attività di ogni singolo Centro, oppure, ma solo per pochissimi indicatori, il confronto con dati globali da letteratura internazionale, non sempre peraltro rispondenti o traslabili tout-cours alla realtà del Sistema Sanitario del nostro Paese. Nel presente lavoro si è invece voluto impiegare MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 421 CARATTERISTICHE MISURABILI Complicanze minori Langer T. Schweiz Med Wochenschr 1984;114:1651-1655. DESCRIZIONE INDICATORE STANDARD BIBLIOGRAFIA VALORE MISURATO DAL 2003 N. episodi emorragie Totale broncoscopie 4,1% N. totale = 1066 13/2037 = 0,6% N. episodi laringospasmo Totale broncoscopie 1,5% N. totale = 1066 2/2037 = 0,09% N. episodi broncospasmo Totale broncoscopie 1,4% N. totale = 1066 21/2037 = 1,03% Complicanze minori (Ipotensione, febbre, aritmia, sanguinamento, broncospasmo, N. episodi nausea e vomito, pnx, Totale broncoscopie reaz. psicotica, afonia) 6,5% N. totale = 908 45/2037 = 2,2% 0,4% N. totale = 1066 0% tot = 2037 OBIETTIVO Perira W. Chest 1978;73:813-816. Complicanze maggiori (Pnx ipertensivo, polmonite, edema polmonare, emorragia > 500ml) N. episodi Totale broncoscopie Langer T. Schweiz Med Wochenschr 1984;114:1651-1655. Complicanze maggiori (arresto respiratorio, polmonite, pnx, broncospasmo severo) N. episodi Totale broncoscopie 1,7% N. totale = 908 0% tot = 2037 N. episodi Totale broncoscopie 0,1% N. totale = 908 0% tot = 2037 N. episodi Totale broncoscopie 0,02% N. totale = 48000 0% tot = 2037 N. episodi Totale broncoscopie 0,1% N. totale = 48000 0% tot = 2037 Perira W. Chest 1978;73:813-816. Morte in corso di broncoscopia a fibre ottiche Perira W. Chest 1978;73:813-816. Morte in corso di broncoscopia A fibre ottiche Suratt PM. Chest 1976;69:747-751. Complicanze maggiori in corso di broncoscopia a fibre ottiche (arresto cardiaco, grave reazione avversa all'anestesia) Mantenere il valore misurato inferiore o uguale allo standard bibliografico RW Dal Negro, C Micheletto, C Turati, AM Brunelli, S Tognella Gli indicatori in endoscopia bronchiale - Diagnostic markers in bronchial endoscopy TABELLA IV: RISULTATI DEL MONITORAGGIO (ANNI 2001-2006) DEGLI INDICATORI IMPIEGATI PER IL GOVERNO DEL PROCESSO, CONFRONTATI CON GLI ESISTENTI VALORI DI RIFERIMENTO DELLA LETTERATURA Suratt PM. Chest 1976;69:747-751. una metodologia oggettiva ed un modello riconosciuto a livello internazionale (il modello ISO 90012000) per affrontare ed inquadrare il problema della misura degli indicatori che meglio rappresentano il processo diagnostico dell'Endoscopia Bronchiale di I livello. CONCLUSIONI Ciò che preme enfatizzare del presente studio è il tentativo di portare a condivisione la metodologia rigorosa e controllata utilizzata per l'individuazione degli indicatori a più elevato contenuto informativo, utilizzabili per un miglior governo del processo, indipendentemente dal valore intrinseco dei dati che esprimono la nostra realtà operativa, e che sono stati raccolti nell'arco di sei anni di monitoraggio incessantemente rivolto al miglioramento continuo del Sistema Qualità dell'UOC di Pneumologia. Nel momento in cui la Società Scientifica di riferimento vorrà farsi garante delle metodologie per la valutazione e misurazione dei processi, finalizzate alla individuazione degli standard clinici e scientifici di riferimento, la rileMRM 421 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 417-422 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 422 TABELLA Va: QUALITÀ PERCEPITA - DATI RELATIVI AL PERIODO 2004-2006 E VALORE STANDARD DI RIFERIMENTO (VALORE STABILITO EMPIRICAMENTE) Caratteristiche misurabili Metodo di calcolo 2004 2005 2006 Standard empirico Tempo di attesa prenotazione % risposte “ottimale/accettabile” sul totale delle risposte 82,7% 86% 85,2% Tempo di attesa per la prestazione % risposte “breve/relativamente breve” sul totale delle risposte 82,3% 88% 81% Valutazione assistenza infermieristica % risposte “buono” sul totale delle risposte 79,1% 86% 96,2% Valutazione assistenza medica % risposte “buono” sul totale delle risposte 85,4% 83% 97,4% ≥ 80% TABELLA Vb: QUALITÀ PERCEPITA - N. DI RECLAMI E APPREZZAMENTI RILEVATI DALL'URP NEL PERIODO 2000-2006 N. reclami N. apprezzamenti 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1 (aspetti burocratici) 0 1 (aspetti burocratici) 0 3 (1 aspetti burocratici, 2 aspetti alberghieri) 0 1 (aspetti burocratici) 6 5 10 NON REGISTRATI vanza e la “bontà” dei dati raccolti da ogni Centro di Endoscopia Bronchiale potranno eludere il limite dell'autoreferenzialità di ogni singolo Centro. DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non hanno relazioni finanziarie con un'entità commerciale che abbia interesse nell'oggetto di questo articolo. Bibliografia 1. Baraghini GF, Castriolto T. Gli indicatori. In: Baraghini GF, Roli L, Trevisani B. Le Iso 9000 in sanità. La Vision. Per “governare” bisogni e richieste. Milano, Franco Angeli, 2002:318-327. 2. Farina M, Guarneri C, Tognella S. La descrizione dei processi in ambito pneumologico. In: Dal Negro RW, Bizzarri G, Guarneri C, Tognella S, Farina M, eds. 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The error is always a human error; technical errors do not exist, not even where there are robots and artificial intelligence: in such cases errors occur either because of a lack of ordinary maintenance or because the abilities of the artificial intelligence have been either overrated or underestimated. The mistakes are not however always those of the medical or nursing staff. It may be that the error is the result of a series of organisational errors inherent to the system. The causes of errors can be mainly grouped into four categories related to: a) knowledge, b) the physical state of the person, c) the emotional state of the person, d) the organisation. It is really a difficult task to combat mistakes occurring in the medical field because there is a reluctance for errors to be reported where the organisation is such that a punitive approach will be adopted towards the person who has made the mistake. To get around this problem there is a need to reestablish a relationship of trust between the patient and the health service in question. The purpose of this paper is to answer these questions: i) what are errors in medicine?; ii) why do persons and organizations fail?; and iii) why is it difficult to combat errors in medicine? Keywords: Errors, experience, quality system. RIASSUNTO Gli errori in medicina rappresentano una delle principali cause di morte. Gli errori sono legati all'intelligenza e quindi alla capacità di prendere delle decisioni. L'errore è sempre un errore umano; gli errori tecnici non esistono, nemmeno quando vi sono robot o intelligenze artificiali: in questi casi gli errori avvengono o per mancata manutenzione ordinaria, o per un errore di sotto o sovrastima dell'intelligenza artificiale. Gli errori tuttavia non sono sempre imputabili ai medici o allo staff infermieristico. Può accadere che l'errore sia il risultato di una serie di errori di organizzazione insiti all'interno del sistema stesso. Le cause degli errori possono essere raggruppate principalmen- te in quattro categorie, correlate a: a) conoscenza; b) stato fisico della persona; c) stato emozionale della persona; d) organizzazione. È davvero un compito difficile combattere gli errori che si verificano in campo medico per la riluttanza a segnalare gli errori quando l'organizzazione è tale da comportare un approccio punitivo nei confronti di chi ha commesso l'errore. Per superare questo problema c'è un evidente bisogno di ristabilire un rapporto di fiducia tra il paziente ed il servizio sanitario in questione. Scopo di questo lavoro è dare una risposta alle seguenti domande: i) cosa sono gli errori in medicina?; ii) perché le persone o l'organizzazione possono fallire?; iii) perché è difficile combattere gli errori in medicina? Parole chiave: Errori, esperienza, sistema di qualità. WHAT ARE ERRORS IN MEDICINE? We live in a society that consists of organisations. Our day and our life are interconnected with and, to a greater or lesser extent, dictated by organisations. It is worth pausing in this context to consider what this means in any given normal day, from the moment the alarm clock rings, through all the bustle of the day to the silence of the night. Organisations are made up of variously-interacting persons with specific and separate roles and tasks they have been assigned to carry out. People - individuals - are not however perfect; this is notoriously a matter of everyday experience. People make mistakes, people commit errors [1]. As a result, our train arrives an hour late and also we miss the film we planned to see in the evening because the TV schedule has been changed. The fact is, we are submersed in a world of errors and we have to live with them. Each of us has to deal with this reality on a daily basis. It is not unusual, for example, for a traffic jam on the motorway to result ultimately from the Claudio Baccarani Full Professor of Business Administration, University of Verona, Faculty of Economics, Department of Business Administration Via dell'Artigliere 19, 37129 Verona, Italia email: [email protected] Data di arrivo del testo: 14/08/08 - Accettato per la pubblicazione: 26/09/2008 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 423-428 MRM 423 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 423-428 MRM 06-2008_def 424 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 424 actions of a garage where someone had the car's oil changed and the mechanic forgot to close the oil cap. Road signs seem to find their own amusement in confusing drivers and causing accidents that end up on the inside pages of the dailies. It seems to be almost a hobby of the traffic control authorities to give traffic violation citations as a result of incorrect readings of their archive data. Roofs built so that rain water cannot properly escape seem to be the latest architectural discovery for the conservation of water reserves. The jewel in the crown of modern engineering is the upward sloping drain in laundry rooms, thus conserving water along the walls of the house. Post delivered to the wrong address becomes the latest pastime for the inhabitants of the district who moonlight as postmen in search of the rightful owners of letters and documents. Flights cancelled without warning are no longer anything to write home about, while bottles of wine that taste of cork are the experiments in the search for exciting new flavours. The car whose indicators blow on the way out of the dealer's yard merely adds colour to the driving experience. A train that goes through a red signal in the fog resulting in a crash with dozens of fatalities from time to time hits the front pages of the daily newspapers. In the health services, patients' X-ray plates getting mixed up, wrong prescriptions, mistaken medical examinations and even surgery on the wrong patient are nothing new [2]. As we are all aware, the list of mistakes in the health field goes on and on. In Italy the neologism “malasanità” - or 'bad health service' - has been coined with reference to this area. Let us take a look at how this rich vein of errors was laid down and how we can mine this source. In short, how do these errors begin, how can we limit them and how can we learn from them? We firstly need to define what we mean by “error”. This is not as easy a task as it may at first sight appear. In general terms, an error consists in behaviour that is generally at this time considered to be at divergence from what is correct according to studies, experience and common sense. The etymology of the word “error” is “that which diverges from what is true, right or normal” [3]. Error implies behaviour, which itself implies action pursuant to an aim. Such action may be carried through in relation to mental and objective components that refer to procedures that studies have accredited and approved. The performance of the action of course relates also to a continuous modification of procedures adapting to problems as they arise. Procedures however are general in their nature. A procedure should not be adopted and performed mechanically but should be added to and modified by experience where this has shown certain conduct will achieve good results or where experience shows a procedure has weaknesses into which errors can introduce themselves. The procedure does not exist in relation to a single or static state of affairs; reality is an ever changing entity in relation to the codified procedure. The agent's sense of responsibility comes into play as well as his or her ability to make decisions in the face of unexpected situations, while making use of the tools that the organisational system makes available. The error may or may not have negative consequence for the person who commits the error or for others. If, for example, someone drives along a stretch of motorway in the wrong direction, the result may be a number of deaths or nothing more than a serious scare for all concerned if those travelling in the right direction manage to handle the situation calmly and if the motorway itself has suitable safety lanes and space and means to get the errant driver back in the correct lane. It must also be asked, however, was our incompetent driver simply that or also the victim of poor, incorrect or unclear road signs? It is the same thing in the medical field. An error may also in this case have, or not have, serious consequences depending on whether there are safeguards in place in the system to put right an error that has been committed within that system. If we take the example of a mistaken prescription, where the written dosage is incorrect, but typical of another similar drug. The pharmacist might pick up the discrepancy and request clarification from the doctor. If the pharmacist however fails to pay any attention to the anomaly, the original error continues without deviation towards the hapless patient and thus towards the possibility of an adverse event [4]. The above issues have been analysed in the literature on medical risk, with a resulting detailed classification of the types of error to be found in the medical field [5-6]. Among these the following are of interest from a practical point of view [7-8]: 1. Active error is that committed in the front line by those in contact with the patient. The negative consequences for the patient may or may not be immediate according to the patient's condition, the seriousness and the type of error and for how long it endures over time. A drug error could for example have fatal consequences or have no effect if the mistake is quickly picked up and the correct drug administered. 2. Latent error, on the other hand, is one that remains hidden in the system until some event occurs that brings it to everyone's attention. The latent error may be due to: - the selection of a procedure that does not permit the desired aim to be achieved; - a lack of knowledge resulting in an inability to plan the action correctly; - mistakes in the organisation of the actions concerned with regard to work times, how to deal with emergencies, the availability and accessibility of equipment or the quality of leadership within the organisation. In addition to the categories of errors indicated above there is an intermediate third type of error, namely the near miss event, where the error is avoided thanks to the prompt intervention of persons who may or may not be a part of the organisational system [9]. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 425 WHY DO PERSONS AND ORGANIZATIONS FAIL? People make mistakes because they are not perfect. As stated above, perfection is not of this world [13]. Errors by individuals immediately spread within organisations. To the above question, therefore, we could simply say that people and organisations make mistakes because perfection is unachievable. While such a conclusion is undoubtedly correct it is equally misleading. Quite apart from any imperfections inherent to the individual human condition, errors are also committed due to a multiplicity of causes that could be dealt with in various ways. Looking at the issue from this perspective, a preliminary logical reconstruction of the way errors develop has led us to identify at least four categories, i.e. errors that relate to: a) knowledge, b) the physical state of the person, c) the emotional state of the person, d) the organisation. Let us take a look at some of the errors that can be attributed to each of these categories. Knowledge-related errors Errors relating to the state of knowledge may be due to the following: •inadequate training •incompetence •cognitive traps Inadequate training means that the available or actual education given to or participated in by the person has not been sufficient. An educational certificate will give the impression that a person has a certain level of knowledge of or understanding of a subject, while in practice this may sometimes not be the case. The result of any lack of adequate training or education is an “ignorance level” spread throughout the organisation, where there is a continuous gap between rapid progress in knowledge on the one hand and a slower ability or desire to learn. The fact is that each of us gets up every morning a little more ignorant that when we went to bed; it is our task to select what new knowledge is needed or we will be psychologically suffocated. Incompetence occurs where, despite the possession of a solid education, experience has failed to produce effective results. In practice, after a period of training that is aimed at instilling useful knowledge, the person in question is nevertheless not up to the task. To all outside appearances, however, the person is perfectly well qualified to carry out his or her job. Cognitive traps are erroneous logical constructs that lead to mistaken decisions as a result of the distorted reasoning of the individual. The errors are cognitive in nature and thus function at the mental level in terms of the acquisition, selection and processing of data for the decision-making process. The variety of cognitive traps is indeed wide. In the field of medicine, for example, there is the “first impression syndrome”, whereby the mind sticks to this preliminary impression irrespective of any further information that comes to light [14]. C Baccarani, P Castellani Medical error - L'errore in medicina All the above leads us to the following: 1. the error in medicine is always a human error [10]; 2. the error is not always the fault of the person committing the error itself, but may be the result of mistaken decisions at the planning or organisational levels; 3. recorded adverse events themselves fail fully to reflect the latent clinical risk, as there remains the unknown quantity of the near risk events. As specifically regards errors in the field of medicine: • they occur on average in relation to 4% of hospitalisation cases • 50% of them could have been prevented • they represent one of the main causes of death (8th-ranking cause in the United States, amounting to 98,000 deaths per year) [11-12] • they damage the healthcare workers' faith in themselves • they cause considerable additional costs, including those for damage compensation. It is thus becoming clear that the subject of errors in medicine must be examined in a wider context, involving interdisciplinary approaches to the search for the conditions precedent to achieving continuous improvement. Errors due to person's physical state Errors attributable to the physical state of the person are connected with the following: • tiredness • overload • haste Tiredness comes into play when the number of hours worked exceeds physiological thresholds, leading to reduced efficiency and control on the part of the person concerned. Overload is where the person is required to perform an abnormally high number of tasks in a given time, with a consequent drop in the ability to accurately observe the environment in which he or she is called upon to act. Haste is a factor where a sense of urgency is all pervasive within the organisation, pushing all of its members to hurry as if to recover time lost by compressing tasks into shorter time units. Errors due to person's emotional state The errors connected with the emotional state of person are, in turn, due to: • stress and anxiety • carelessness, inattentiveness and superficiality • fear of making mistakes Stress and anxiety result in those moments where there is a perception that insufficient tools, or difficult conditions, are such as not to permit exercise of the due control over the situation as it evolves. The resulting confusion in such moments creates the conditions for the development of chains of errors that themselves add further to the levels of stress MRM 425 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 423-428 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 426 and anxiety until it becomes difficult to escape the vicious circle and, at worst, the whole system collapses. Carelessness, inattentivess and superficiality occur where there is very little or no sense of belonging to an organisation or team. The routine nature of tasks encourages the spread of such behaviour and with it the likelihood of errors occurring. The fear of making mistakes is, in its turn, also a cause of errors as a kind of self-fulfilling prophecy, where the fear of the mistake and being punished for it leads to a fearful mentality which will sooner or later produce the error itself [15]. Organization-related errors Errors referable to the organisation itself are due to: • lack of leadership in management • an underestimation of the values of teamwork • an inability to deal with the unexpected Lack of leadership is found where there is no overall and guiding long term plan, with specific and understood values, that is shared by and bonds the aggregate of persons involved. Management is inadequate when there is a general inability to govern the organisation in terms of the selection and use of the resources available. Such matters include the choice of personnel, the organisation and motivation of work and the efficiency and efficacy of the processes in place and so on. Underestimation of the values of teamwork is evident when the individuals in the organisation have a first person relationship with tasks and knowledge and see themselves as repositories of the powers associated with them. What is forgotten is that knowledge is only dynamic when it is in circulation, and that it is fed by synergies developed by this circulation [16]. The negative situation above develops when the organisation fails to emphasise the “power” of communication. An inability to deal with the unexpected is where the personnel is unable to find a solution to a problem where it has not been considered previously because it was not forecast. In such cases, technical and professional competence, communication, team spirit and the ability to read, represent and control one's own emotions and those of others, amount to conditions precedent to successful management of the unpredictable. In relation to the above causes of errors, a table of examples of medical error types can be drawn up as below (Table I). Organisational errors do not appear in this table because they do not cause “active errors” but are the latent errors which may of course result in a whole range of different events down the line. Errors are therefore always connected with intelligence, that is to say the decision-making ability of the person performing the action. Errors are always human, there is no such thing as a technical error, not even where robots are operating with artificial intelligence, since even in these cases the error will be due to improper maintenance or an overestimate or underestimate of the abilities of the intelligent machine to perform specific tasks. The error may, however, not be due only to the person carrying out the action concerned. The action may in fact be the result of a series of mistakes in the organisational system that failed to prevent the error from manifesting itself in the adverse event. It follows that since errare umanum est, any risk reduction process must issue through to the personnel in contact with the public at the end of a line of organisational procedures designed to make it unlikely that an error will occur, though such a structure must also avoid becoming excessively rigid or it will hinder the staff's ability to carry out their own tasks [17]. TABLE I: EXAMPLES OF MEDICAL ERROR TYPES Cause Error Knowledge Inadequate training Mistaken diagnosis based on superseded knowledge Incompetence Communication of information to patient that causes severe anxiety Cognitive traps Treatment error based on first impression or overconfidence Physical state Tiredness Underestimation of signs of weakness of patient Overload Failure to administer drug Haste Switching of blood bags Emotional state Stress and anxiety Incorrect or incomplete communications to colleagues Carelessness, inattentiveness, superficiality Incorrect recording of examination details Fear of making mistakes Unnecessary surgical procedure carried out Organisation Lack of leadership in management 426 MRM Scarcity of enthusiasm for innovation and use of out-dated techniques Underestimation of the values of teamwork Wrong diagnosis based on knowledge myopia Inability to deal with the unexpected Use of the wrong technological equipment MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 427 In our own work at the university we periodically carry out analyses of errors we have made in the various tasks in which we are engaged. We do so because the commission of an error is also an opportunity for learning and for adding to the body of our experience. If the causes and the consequences of the error are analysed effectively, the road to continuous improvement remains open [18,19]. In this sense the error is a vital reference point on the way to total quality management. It is not however quite as simple as it may at first appear. The fact is that for people to be willing and able to openly discuss their own errors, the following context is required: • an atmosphere of trust must exist between the members of the group • there must be no fear of punishment or retribution • the group as a whole must appreciate and encourage “confession time” In the health field, and particularly in that of hospitals, the three conditions above rarely in fact apply. In reality, trust is built up where there is a project, and therefore in the presence of leadership which pushes the organisation and its members towards ever more challenging and difficult, but highly gratifying, goals. Good leadership qualities are in fact thin on the ground in the healthcare service, where hierarchical relationships tend to prevail. As regards the question of punishment, as things stand today it has unfortunately to be recorded that a vicious circle has developed in this “malasanità”, due to a lack of transparency in the habitual treatment of errors. The common opinion has thus developed that errors must necessarily be punished, in both civil and criminal terms, especially as regards those who have been found to be the material agents where adverse events have occurred and who run the risk of becoming scapegoats for the whole system. This state of affairs tends to spread insecurity among staff members who then in turn tend to put in place unnecessary procedures aimed only at protecting themselves, while slowing down the whole system and increasing costs as a result. The problem of errors in the health service thus leaves the arena of quality management to enter that of “judicial management”. Certainly such a situation does not facilitate open dialogue on errors made within the group in which the individuals are working. It therefore becomes very difficult to “combat errors”, which paradoxically risk multiplication as a result of the sense of insecurity that has been generated among the healthcare staff. If, for these reasons, the learning process from errors has been abruptly interrupted then the way forward in relation to the near miss events is completely closed. This does not mean that the problem of errors should simply be set aside since to respond to this “real organisational epidemic” it is essential to fully understand the nature of the error so as be able to eliminate the causes that have resulted in its occurrence [20,21]. To do this means having to seek ways of re-establishing mutual trust between the health services and public opinion. The task is clearly a difficult one but it should not be regarded as impossible if we can put the patient at the centre of the picture, rather than concentrating on the organisational structure. This means above all listening to the patient, communicating with the patient and involving the patient in the medical process, taking down the barriers that naturally establish themselves between persons in a position of weakness (the patient) and those in the position of power (the health service staff) [22]. It would perhaps be as well for the people heading the health organisations and the operational health units to ask themselves what the patient wants, following each of the patient's steps within the hospital system, with a view to meet these needs step by step and create that relationship of trust that is, in any case, a prerequisite for a reduction in errors. The errors themselves can then be reviewed as opportunities for learning to improve internal procedures in addition to professional practice itself [23,24]. C Baccarani, P Castellani Medical error - L'errore in medicina WHY IS IT SO DIFFICULT TO COMBAT ERRORS IN MEDICINE? CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: Neither of the authors has any conflict of interest to declare in relation to the subject matter of this manuscript. MRM 427 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 423-428 MRM 06-2008_def 428 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 428 References 1. Dekker SWA. Illusions of explanation: a critical essay on error classification. 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MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 429 Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension edited by / a cura di Sabina Antoniu Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an update Aggiornamento sull'ipertensione polmonare cronica tromboembolica Annachiara Nuzzo, Rosario Rossi, Maria Grazia Modena UO Cardiologia, Università di Modena e Reggio Emilia ABSTRACT Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a condition characterized by single or recurrent pulmonary thromboemboli that obstruct the pulmonary vascular bed, promoting increased pulmonary vascular resistance and progressive pulmonary hypertension and right-heart failure. Some studies have analyzed the risk factors associated with CTEPH, e.g. prior pulmonary embolism, younger age, large perfusion defect, idiopathic pulmonary embolism at presentation, risk factors for venous thromboembolism. The symptoms and signs of pulmonary hypertension are extremely variable. Patients may complain of progressive dyspnea on exertion, hemoptysis and/or signs of right heart dysfunction including fatigue, palpitations, syncope or edema after a single episode or recurrent episodes of overt pulmonary embolism. Echocardiography is widely used as the initial diagnostic tool when pulmonary hypertension is suspected. Imaging technologies including ventilation-perfusion scanning, computed tomography, MRI, and pulmonary angiography are a fundamental part of the diagnostic workup of patients with suspected CTEPH. From the point of view of current treatment of CTEPH pulmonary endarterectomy surgery remains the treatment of choice for symptomatic patients. The most common reasons for rejection of patients referred for pulmonary endarterectomy are severe comorbidity and significant distal disease in combination with excessive pulmonary hypertension. Such patients may benefit from preoperative reduction of pulmonary vascular resistance by means of medical therapy. In fact over the last decade, several novel therapies have been developed for pulmonary arterial hypertension, including prostacyclin analogs (epoprostenol, beraprost, iloprost), endothelin receptor antagonists (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan) and phosphodiesterase-5 inhibitors (sildenafil). Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hyper- tension, diagnosis, medical therapies, pulmonary endarterectomy, risk factors. RIASSUNTO L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di singoli o ricorrenti tromboemboli nel letto vascolare polmonare che promuovono l'aumento delle resistenze vascolari polmonari con progressiva comparsa di ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca. Alcuni lavori hanno analizzato i fattori di rischio associati a CTEPH: pregressa embolia polmonare, giovane età del paziente, esteso difetto di perfusione, embolia polmonare idiopatica alla presentazione, presenza di fattori di rischio per tromboembolia venosa. I sintomi e segni di ipertensione polmonare sono estremamente variabili. I pazienti possono presentare dispnea da sforzo, progressiva emottisi e/o sintomi di insufficienza cardiaca, palpitazioni e sincope. L'ecocardiografia è uno strumento diagnostico di fondamentale importanza nelle prime fasi di sospetta CTEPH. Altre tecniche di imaging tra cui la scintigrafia polmonare, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'angiografia polmonare sono parte del workup diagnostico di questi pazienti. Il trattamento di prima scelta, soprattutto per pazienti sintomatici, rimane la tromboendoarteriectomia chirurgica. I pazienti che non possono beneficiare della metodica chirurgica possono essere trattati con terapia farmacologica. Infatti nel corso degli ultimi anni sono stati studiati nuovi farmaci per l'ipertensione arteriosa polmonare, tra cui gli analoghi della prostaciclina (epoprostenolo, beraprost, iloprost), antagonisti recettoriali dell'endotelina (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan) e inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil). Parole chiave: Diagnosi, endoarterectomia polmonare, fattori di rischio, ipertensione polmonare cronica tromboembolica, terapia medica. Rosario Rossi UO Cardiologia, Università di Modena e Reggio Emilia Via Del Pozzo, 71, 41100 Modena, Italia email: [email protected] Data di arrivo: 08/01/2008 - Accettato per la pubblicazione 05/03/2008 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 429-433 MRM 429 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 429-433 MRM 06-2008_def 430 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 430 Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a life-threatening condition characterized by single or recurrent pulmonary thromboemboli that obstruct or obliterate the pulmonary vascular bed, promoting increased pulmonary vascular resistance and progressive pulmonary hypertension (PH) and right-heart failure [1]. It is commonly believed that symptoms become manifest only several years after the initial episode of pulmonary embolism (PE). However, the true frequency and timing are not well established. It has been hypothesized that in situ thrombosis and pulmonary arteriopathy are common causes of vascular occlusion leading to CTEPH and that pulmonary embolism is unlikely to be a common cause of this disease. A monocenter, prospective, longitudinal study conducted by Pengo et al. assessing symptomatic CTEPH in patients with acute PE but without prior venous thromboembolism recently estimated the cumulative incidence of CTEPH to be 1.0% 6 months after PE, 3.1% after 1 year, and 3.8% after 2 years; overall post-PE incidence was approximately 3% [3]. Although this study provides the most robust data regarding the incidence of CTEPH after PE, there is ongoing debate on whether these findings represent the true incidence of CTEPH [4]. Many believe that CTEPH incidence may have been underestimated because only patients with symptomatic PE and without venous thromboembolism (VTE) were included; it is argued that since only patients with acute PE were included in the primary analysis, those who never presented with PE but had developed CTEPH would naturally have been excluded. Pengo and colleagues also excluded patients with preexisting exertional dyspnea or with a history of other disease known to be associated with pulmonary hypertension and recommended that their overall incidence estimate be regarded as the lower limit. Other experts have disputed the data of Pengo, suggesting that his data are overestimated. The same group [3] analyzed the risk factors associated with CTEPH and reported that risk factor odds ratios were 19.0 for prior PE, 1.79 per decade for younger age, 2.22 per decile decrement in perfusion for large perfusion defect, and 5.70 for idiopathic PE at presentation. But there are other factors that are important in the development of CTEPH. For example, risk factors for VTE: antithrombin deficiency, protein C deficiency, Factor V Leiden, plasminogen deficiency, protein S deficiency, and anticardiolipin antibodies - all these may contribute to the development of the disease [5]. Another important observation is the high frequency of antiphospholipid antibodies (APA) in patients with CTEPH compared to patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) [6]. Moreover, elevated APA levels were associated with lupus anticoagulant (LA) in CTEPH, but not in IPAH, leading to the suggestion that the pathophysiology of these two diseases is different. Between the thrombotic factors Factor VIII (FVIII) is the first for which there is evidence of a relationship to CTEPH. In a study by Bonderman [7] and colleagues, FVIII levels were above 230 IU/dl in 41% of patients with CTEPH. These levels were significantly higher than in patients with nonthromboembolic PAH. In this study a similar observation was noted for von Willebrand factor (p < 0.0001 for CTEPH vs. PAH). Moreover non-0 blood groups were found to predominate in patients with CTEPH compared to those with PAH (88 vs. 56%) [7], and plasma Lp(a) levels were reported significantly higher in patients with CTEPH than in patients with PAH and control subjects [8]. Also certain medical conditions (splenectomy, ventriculo-atrial shunt/(infected) intravenous lines, acute pulmonary embolism, and chronic inflammatory states) have been established as independent risk factors for CTEPH and predict poor survival in this condition [9]. The symptoms and signs of pulmonary hypertension are extremely variable. Patients may complain of progressive dyspnea on exertion, hemoptysis and/or signs of right heart dysfunction including fatigue, palpitations, syncope or edema after a single episode or recurrent episodes of overt pulmonary embolism. However, up to 63% of patients have no history of acute pulmonary embolism [10]. Thus, it is crucial to clarify the presence or absence of CTEPH in any patient presenting with unexplained dyspnea. Echocardiography is widely used as the initial diagnostic tool when pulmonary hypertension is suspected, and routine echocardiography 6 weeks after pulmonary embolism has been suggested to identify patients at risk for developing CTEPH [11]. Imaging technologies including ventilationperfusion scanning, computed tomography (CT), MRI, and pulmonary angiography are a fundamental part of the diagnostic workup of patients with suspected CTEPH. However pulmonary angiography remains a standard diagnostic tool in the assessment of patients with probable or definite CTEPH, both to establish the diagnosis and to assess operability. Pulmonary angiography is often performed in conjunction with a diagnostic right heart catheterization, which is required to confirm the diagnosis of pulmonary hypertension, rule out pulmonary venous hypertension, and establish the degree of hemodynamic impairment. Hoeper at al [12] have proposed an algorithm for the diagnostic workup of patients with potential CTEPH (Figure 1). From the point of view of current treatment of CTEPH there are numerous areas of debate and controversy and at present pulmonary endarterectomy (PEA) surgery remains the treatment of choice for symptomatic patients [12]. Concerning the selection criteria for surgical intervention recent clinical guidelines from the American College of Chest Physicians recommend that the following four basic criteria should be met: (1) New York Heart Association (NYHA) functional class III or IV symptoms, (2) a preoperative pulmonary vascular resistance (PVR) of > 300 dyn·s·cm-5, (3) surgically accessible thrombus in the main lobar or segmental pulmonary arteries, and (4) no severe comorbidities [13]. The most common reasons for rejection of MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 431 Patients with unexplained pulmonary hypertension or pulmonary hypertension and a history of pulmonary embolism FIGURE 2: OPERATIVE MORTALITY ACCORDING TO PREOPERATIVE PULMONARY VASCULAR RESISTANCES IN PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION UNDERGOING PULMONARY ENDARTERECTOMY 25 Ventilation-Perfusion-Scintigraphy CTEPH ruled out Indeterminate or multiple perfusion defects Further imaging including CT angiography, MR angiography, and pulmonary angiography showing evidence of CTEPH Operative mortality (%) Normal perfusion scan 20 15 10 5 Multidisciplinary discussion between chest physicians, radiologists and surgeons about the therapeutic concept A Nuzzo, R Rossi, MG Modena Update on CTEPH - Aggiornamento sulla CTEPH FIGURE 1: PROPOSED ALGORITHM FOR THE DIAGNOSTIC APPROACH TO PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION 0 <600 600-900 900-1200 1200-1500 1500-2000 Preoperative pulmonary vascular resistance (dyn•s•cm-5) Definition of abbreviations: CT, Computerized tomography; CTEPH, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension; MR, magnetic resonance. From [12] mod. patients referred for pulmonary endarterectomy are severe comorbidity and significant distal disease in combination with excessive pulmonary hypertension. Patients should be selected for pulmonary endarterectomy only if a reduction of pulmonary resistance by more than 50% can be expected. One of the most important complications of the surgery is persistent pulmonary hypertension (mean pulmonary arterial pressure > 25 mm Hg), which may be seen in approximately 10% of patients in the postoperative period. This is due to inadequate endarterectomy of inaccessible distal thrombotic pathology or to significant secondary vasculopathy (small-vessel arteriopathy) and is likely to lead to right-ventricular failure. Another potential complication is reperfusion edema in the endarterectomized parts of the lung (estimated incidence, 1015%). Other adverse outcomes after PEA include arteriotomy rupture, which is due to spiking of pulmonary artery blood pressure, nosocomial pneumonia, and hemoptysis. Intrapulmonary bleeding occurs in an estimated 0.5 to 1% of patients. Rethrombosis of the endarterectomized area is rare. Therefore assessment of operability and establishment of a differential diagnosis are critical for the outcome of pulmonary endarterectomy. Mortality rates reported for patients who have undergone pulmonary endarterectomy range from approximately 4 to 24%. The operative mortality rate appears to be closely related to hemodynamic severity, with a mortality rate of 4% observed in patients with a preoperative PVR of less than 900 dyn·s·cm-5, 10% in those with a PVR between 900 and 1,200 dyn·s·cm-5, and 20% in patients with higher preoperative PVR values (Figure 2) [1]. Definition of abbreviations: CT, Computerized tomography; CTEPH, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension; MR, magnetic resonance. From [14] mod. So preoperative hemodynamics, particularly PVR, are believed to be important predictors of the postoperative outcome. Therefore, it is believed that a substantial component of persistent postoperative PH is related to distal pulmonary vasculopathy in small precapillary vessels. This can explain progressive PH and right ventricular dysfunction in the absence of recurrent pulmonary embolism (PE), as observed in patients with CTEPH [1]. There is numerous evidence indicating that one of the factors contributing to progressive worsening is remodeling in the small distal pulmonary arteries in the open vascular bed: e.g. the low correlation between the extent of central obstruction visible on pulmonary angiography and the degree of PH, progressive PH in the absence of recurrent thromboemboli, evidence of redistribution of pulmonary blood flow from non-occluded to newly endarterectomized areas after PEA (vascular steal phenomenon) and persistent PH despite successful PEA in approximately 10 to 30% of patients [14]. Therefore it has also been questioned what can be done to reduce risks from PEA surgery to improve outcome in “high risk” patients with CTEPH with substantial impairment of pulmonary hemodynamics before surgery. Such patients may benefit from preoperative reduction of pulmonary vascular resistance by means of medical therapy [15]. In fact, over the last decade several novel therapies have been developed for pulmonary arterial hypertension (PAH), including prostacyclin analogs (epoprostenol, beraprost, iloprost), endothelin receptor antagonists (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan), and phosphodiesterase-5 inhibitors MRM 431 17-12-2008 12:26 Pagina 432 FIGURE 3: REGRESSION ANALYSIS BETWEEN THE PERCENTAGE OF INCREASE IN FLOW-MEDIATED DILATION AND THE DAILY DOSAGE OF SILDENAFIL IN EACH SINGLE PATIENT STUDIED. % increase in flow-mediated dilation Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 429-433 MRM 06-2008_def 250.00 200.00 150.00 100.00 r = 0.93 R2 = 0.86 F = 46.1 p = 0.0001 50.00 50.00 100.00 150.00 200.00 250.00 daily dosage of sildenafil (mg) 300.00 From [17] mod. (sildenafil). In this case pharmacotherapy may be beneficial in a number of different situations: where PEA is not suitable due to significant distal thromboembolic disease; as a “therapeutic bridge” to PEA in patients who are considered at “high risk” due to extremely poor hemodynamics; in patients with persistent or residual PH after PEA or when surgery is contraindicated due to significant comorbidity that increases the risk of postoperative mortality. The efficacy of these agents in improving pulmonary hemodynamics in IPAH, together with evidence of pathophysiologic mechanisms in common between IPAH and CTEPH (small-vessel arteriopathy, endothelial dysfunction), suggests their potential usefulness in selected patients with CTEPH. For example, our investigation shows that sildenafil has beneficial effects in patients with inoperable CTEPH. Sildenafil has proven able to achieve a meaningful reduction of the pulmonary pressure and arteriolar resistances and a corresponding increase of the cardiac index and functional capacity of the treated patients [16]. Such results are clearly dependent on the daily dosage of sildenafil that the patients received (Figure 3). Besides, sildenafil improved the endothelial function, and this enhancement was accompanied by the reduction of the plasmatic levels of both endothelin-1 (ET-1) and von Willebrand factor. Therefore, our data allow us to reasonably suppose that improvement of endothelial function is one of the mechanisms that can explain the favourable effects sildenafil has shown in the treatment of patients with PH [17]. Further studies are needed to demonstrate if other drugs that have a capacity to improve endothelial function can also improve the clinical outcome of patients with PH. CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: The authors have no conflict of interest to declare in relation to the subject of this manuscript. References 1. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-648. 2. Egermayer P, Peacock AJ. Is pulmonary embolism a common cause of chronic pulmonary hypertension? Limitations of the embolic hypothesis. Eur Respir J 2000;15:440-448. 3. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P; Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-2264. 4. Tapson VF, Humbert M. Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from acute to chronic pulmonary embolism. 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In “high-risk” CTEPH patients with substantial impairment of pulmonary hemodynamics prior to surgery it has also been questioned whether medical treatment can reduce the mortality risk from PEA surgery and improve hemodynamic outcome. Conventional medical treatments such as anticoagulation, diuretics, and chronic oxygen therapy show low efficacy in the treatment of CTEPH as they do not affect underlying disease processes. Over the last decade, several novel therapies have been developed for pulmonary arterial hypertension (PAH), including prostacyclin analogues, endothelin receptor antagonists, and phosphodiesterase-5 inhibitors. Evidence of efficacy in PAH, coupled with the evidence of common pathways in the pathophysiology of idiopathic PAH (IPAH) and CTEPH, provides a rationale for extending the use of these medications for the treatment of CTEPH. However, direct evidence from clinical trials in CTEPH is limited to date. In the following article, we review evidence supporting, and issues surrounding, the possible use of novel PAH medications in CTEPH. RIASSUNTO L'endoarterectomia polmonare (PEA) rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH), tuttavia solo una parte dei pazienti rientra nei criteri per l'intervento chirurgico. Inoltre, anche dopo l'intervento chirurgico i pazienti possono soffrire di una ipertensione polmonare persistente o residua da ascrivere all'arteriopatia secondaria nei piccoli vasi capillari prepolmonari. Nei pazienti con CTEPH “ad alto rischio”, cioè con una rilevante alterazione dell'emodinamica polmonare prima dell'intervento, è stato anche messo in dubbio se il trattamento medico possa ridurre il rischio di mortalità per la procedura di PEA e migliorare gli indici emodinamici. I trattamenti medici convenzionali come anticoagulanti, diuretici e ossigenoterapia cronica hanno dimostrato una scarsa efficacia in quanto non agiscono sul processo patologico sottostante. Nell'ultima decade sono stati sviluppati nuovi presidi terapeutici per l'ipertensione polmonare (PAH) che comprendono analoghi della prostaciclina, antagonisti recettoriali dell'endotelina ed inibitori della 5-fosfodiesterasi. L'evidenza di efficacia nella PAH, insieme all'evidenza di percorsi comuni nella fisiopatologia della PAH idiopatica (IPAH) e della CTEPH forniscono un razionale per estendere l'uso di questi farmaci al trattamento della CTEPH. Tuttavia un'evidenza diretta da trial clinici nella CTEPH è al momento limitata. Nel seguente articolo passiamo in rassegna l'evidenza a supporto, ed i relativi problemi, del possibile utilizzo nella CTEPH dei nuovi farmaci per la PAH. Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), pharmacotherapy, pulmonary arterial hypertension, pulmonary endarterectomy, treatment. Parole chiave: Endoartectomia polmonare, farmacoterapia, ipertensione polmonare cronica, ipertensione polmonare cronica tromboemolica (CTEPH). Paul Bresser Academic Medical Center, University of Amsterdam, Department of Pulmonology F5-144, PO Box 22700, 1100 DE Amsterdam, The Netherlands email: : [email protected] Data di arrivo: 19/06/2007 - Accettato per la pubblicazione: 19/09/2007 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 434-439 434 MRM MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 435 lacking. In the following sections, we summarize observations in clinical trials to date, and discuss the potential role of medical therapy in the treatment of CTEPH patients. Patients with inoperable chronic thromboembolic disease In general, the greater the contribution of distal, surgically inaccessible chronic thromboembolic lesions to overall pulmonary vascular resistance, the higher the risk of postoperative mortality and/or the lower the chance of significant hemodynamic improvement after PEA [7,8]. Elevation of pulmonary resistance exceeding that which is attributable to the visualized, surgically accessible thrombus obstruction is frequently seen, and points to significant and, in some cases, inoperable levels of small-vessel pathology [7,12,13]. After PEA, 10-15% of patients show persistent pulmonary hypertension (PH) [1,14]. As indicated by Dartevelle and coworkers [8], patients with persistent postoperative pulmonary hypertension are most likely to be those with morphological “Class IV CTEPH” (according to the criteria proposed by Thistlethwaite et al. [15]: i.e. those with probable IPAH associated with distal, small-vessel thrombosis). In patients with concomitant distal thromboembolic pathology, residual PH can occur, related to pathology that could not be reached during surgery. P Bresser, S Surie Medical therapy in CTEPH - Terapia medica della CTEPH Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) results from incomplete resolution of the vascular obstruction caused by pulmonary thromboembolism [1]. CTEPH is thought to develop in 14% of patients following acute pulmonary embolism [1-3]. In CTEPH, pulmonary hypertension (PH) early in the course of the disease is considered a direct consequence of the loss of pulmonary vascular bed due to the vascular obstruction. However, if left untreated, over time a hemodynamic and symptomatic decline can be observed that appears to be related to the development of secondary arteriopathy in the small precapillary pulmonary vessels [1,4,5]. As a consequence, prognosis in CTEPH is poor and proportional to the degree of pulmonary hypertension [6]. Pulmonary endarterectomy (PEA) represents the therapy of first choice for patients with surgically accessible thrombi [1,7,8]. In most patients, PEA can be performed with an acceptable mortality risk and results in clinical improvement and often nearnormalization of pulmonary hemodynamics [711]. However, a significant portion of patients with CTEPH are considered inoperable due to a distal localization of the chronic thromboembolic lesions, or are considered poor candidates due to a concomitant significant secondary arteriopathy. The latter group is at high risk for persistent or residual PH after PEA. Persistent PH with right heart failure is the main cause of postoperative mortality [7,8]. As a consequence, mortality after PEA ranges between 5 and 10%, despite improved diagnostic assessment and surgical techniques [1,7,8]. Medical therapies until recently used in the management of CTEPH patients do not affect the underlying disease process in CTEPH. Treatment with anticoagulants reduces the likelihood of recurrent PE, and careful maintenance of lifelong anticoagulation therapy is recommended. Diuretics are useful in the treatment of fluid overload, and chronic oxygen therapy provides relief from hypoxemia. However, over the past decade, novel therapies have been approved for use in treating IPAH including prostacyclin analogues, endothelin receptor antagonists, and phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors. The efficacy of these agents in IPAH and the evidence of common pathways in the pathophysiology of IPAH and CTEPH form the rationale for the use of these agents in CTEPH patients, especially in those with substantial smallvessel arteriopathy. Medical treatment may be of benefit in CTEPH patients suffering form distal, surgically inaccessible chronic thromboembolic disease, as well as in patients with persistent or residual pulmonary hypertension after PEA. Furthermore, selected, “high-risk” patients might benefit from a “therapeutic bridge” prior to PEA. Finally, in patients with significant comorbidity, medical treatment may form an alternative to surgery. To date, however, data from clinical trials in CTEPH are limited. In particular, randomized, controlled trials are still Prostacyclin analogues The rationale for use of prostacyclin analogues in CTEPH is based on the current knowledge on the role of prostacyclin in the pathophysiology of the secondary arteriopathy observed in PAH, and the proven efficacy of these agents in various forms of PAH [16-20]. Ono et al. [21] studied the effects of oral beraprost sodium (BPS) in patients with inoperable, distal CTEPH. Patients were divided into two groups, receiving either oral BPS and conventional therapy (n = 20) or conventional therapy alone (n = 23). Improvements in New York Heart Association (NYHA) functional class were observed in 10 patients (50%) following BPS treatment. In a subgroup of patients, pulmonary hemodynamics were evaluated after 2 ± 1 months of treatment. BPS-treated patients showed significant improvements in mean pulmonary artery pressure (mPAP) and total pulmonary resistance (TPR), but not cardiac output. The study suggested that 1-5-year survival in these patients may be improved with beraprost therapy in addition to conventional treatment [21]. In a small, open-label study including both IPAH (n = 16) and inoperable, distal CTEPH (n = 11), it was suggested that continuous intravenous epoprostenol may improve clinical status, exercise tolerance and NYHA functional class in CTEPH patients [22]. The aerosolized iloprost randomized (AIR) study [23] is the only randomized controlled clinical trial so far that also studied inoperable CTEPH patients. However, in contrast to the IPAH patients, the CTEPH patients did not appear to derive a significant clinical benefit from inhaled iloprost treatment. MRM 435 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 434-439 MRM 06-2008_def 436 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 436 Endothelin receptor antagonism Endothelin (ET)-1, an endothelium derived 21residue peptide, is considered to play a role in the pathophysiology of various forms of pulmonary hypertension. In CTEPH, circulating levels of big ET-1, the non-functional precursor of ET-1 [24], and mature ET-1 are increased [25]. Moreover, ET-1 levels were shown to be correlated with hemodynamic severity of disease [25]. Bauer and coll. have demonstrated upregulation of the ET-B receptor gene in the hyperplastic media of pulmonary arterial biopsies of CTEPH patients [24]. ET-B receptor activation on smooth muscle cells is considered to contribute to vasoconstriction and vascular remodeling [26,27]. In a canine model of CTEPH and a pulmonary artery ligation rat model [28,29], secondary pulmonary vascular remodeling has been demonstrated. In the canine model [28], increased ET-1 immunoreactivity was demonstrated in the thickened pulmonary arteries of the affected animals. Moreover, the development of the vascular remodeling in this model could be attenuated by the administration of the dual endothelin receptor antagonist bosentan. In the ligation rat model [29], pulmonary vascular remodeling distal to the ligation was accompanied by upregulation of endothelin receptors and nitric oxide synthetase. In CTEPH patients with inoperable, distal disease, in four uncontrolled, open-label studies, treatment with bosentan was associated with a significant hemodynamic improvement as well as an increase in the distance walked in the six-minute walk test (6MWD) [30-33]. Bonderman and coworkers [30] assessed the effects of bosentan in a series of inoperable CTEPH patients (n = 16) treated for 6 months. In these patients, the 6MWD at six months was significantly improved from baseline, and this was paralleled by a reduction in plasma levels of pro-brain natriuretic peptide (pro-BNP). In pulmonary hypertension, proBNP and BNP levels were demonstrated to be useful as non-invasive parameters of right ventricular function [34,35]. Moreover, NYHA functional class improved in 11 patients. Hughes and coll. reported on the treatment of 20 inoperable CTEPH patients with bosentan given for ≥ 3 months [31]. Fifteen patients were inoperable due to distal disease, and five suffered from persistent PH after PEA. After at least 3 months of treatment, significant improvements were seen in 6MWD (+45 m; p < 0.001), pulmonary vascular resistance (PVR) and cardiac index (CI). Mean pulmonary artery pressure (mPAP) was also reduced, though change from baseline did not reach statistical significance. Hoeper and coworkers performed a prospective, multicenter open-label trial evaluating treatment for 3 months in a mixed population of 19 CTEPH patients [32]. The population studied included patients with inoperable distal disease and patients with persistent or recurrent PH after PEA. After 3 months of treatment, PVR had significantly decreased from 914 ± 329 to 611 ± 220 dyn·s·cm-5 (p < 0.001), whereas 6MWD increased from 340 ± 103 m to 413 ± 130 m (p < 0.01). In addition, significant improvements were demonstrated in serum pro-BNP levels, mPAP and CI. More recently, Hughes and coll. reported findings from a retrospective, open-label study evaluating the long-term efficacy and safety of bosentan in CTEPH at three European centres (n = 47) [33]. Thirty-nine patients suffered from inoperable CTEPH and 8 had persistent PH after PEA. At oneyear follow up a significant improvement in 6MWD (52 ± 10 m) was observed. Twenty-eight patients underwent repeat right-heart catheterization at 1 year. A significant improvement in CI and total pulmonary vascular resistance was demonstrated in this subgroup of patients. At the American Thoracic Society conference in May 2007, the first results from a multicenter, randomised trial (BENEFIT), which includes a parallel 4-month bosentan/placebo-controlled trial, were presented. The preliminary data presented suggest that treatment with bosentan for 4 months was associated with a significant hemodynamic improvement. To date, no clinical trials have been conducted with the selective endothelin-A receptor antagonists sitaxsentan or ambrisentan in CTEPH. Phosphodiesterase-5 inhibition Sildenafil is an inhibitor of phosphodiesterase-5 (PDE-5), an enzyme that is abundantly expressed in the lungs and which stabilizes the second messenger, cGMP, a key mediator in lung vascular responses to inhaled nitric oxide and prostanoids [36,37]. Oral sildenafil has been shown to be a potent pulmonary vasodilator [38]. In IPAH, sildenafil was demonstrated to improve pulmonary hemodynamics and functional capacity [39]. In an open-label study with an approximately 6month follow up Ghofrani and coworkers [40] studied treatment with sildenafil in CTEPH patients (n = 12) with severe inoperable progressive disease (PVRI, 1,935 ± 228 dyn·s·cm-5·m2, and mPAP 53 ± 4 mm Hg). After 6.5 ± 1.1 months, 6MWD and PVRI were significantly reduced. In addition, significant changes were observed in CI, mPAP and central venous pressure. More recently, Sheth et al. [41] reported a small study with sildenafil in patients with severe, inoperable CTEPH and concomitant left-ventricular dysfunction (n = 6). Treatment for six weeks was safe, and the treatment was associated with a beneficial effect on mPAP, mean capillary wedge pressure, Medical Research Council (MRC) dyspnea scores and NYHA functional class. Preoperative “bridging” therapy In general, medical pre-treatment is not indicated in patients that appear to have surgically accessible chronic thromboembolic disease that seems proportionate with the degree of pulmonary hypertension. However, selected patients who have a higher risk for postoperative mortality may benefit from preoperative medical treatment, specifically those MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 437 prior to PEA, and its relation to postoperative hemodynamic outcome, RV failure and mortality. In patients with proximal CTEPH, the concept of introducing medical treatment as a “therapeutic bridge” between the CTEPH diagnosis and PEA was initially proposed for continuous intravenous epoprostenol [49,50]. It was hypothesized that elevated vascular resistance resulting from secondary small-vessel arteriopathy in these patients may be responsive to epoprostenol therapy. Nagaya et al. [49] evaluated “bridging therapy” with intravenous epoprostenol for approximately 6 weeks prior to PEA in patients (n = 12) with severe CTEPH (PVR > 1,200 dynes·s·cm-5). Significant improvements were observed in PVR and cardiac output, but not mPAP, during the preoperative period. After treatment, plasma BNP levels also decreased, suggesting improved right heart function. Postoperative outcome was excellent, with further reductions in PVR and plasma BNP. However, it is not clear whether this was as a result of the preoperative epoprostenol treatment, the surgical skills, or both. Further data were collected in a retrospective study of intravenous epoprostenol given preoperatively for 2 to 26 months in patients with moderate to severe CTEPH (n = 9) [50]. Hemodynamic improvement was observed in some of the patients. Six patients experienced either clinical stabilization or improvement, while three showed clinical deterioration. Substantial improvements in CI, mPAP and TPR were seen after PEA but, overall, factors predicting a beneficial response to epoprostenol treatment could not be clearly identified [50]. P Bresser, S Surie Medical therapy in CTEPH - Terapia medica della CTEPH with a severely increased pulmonary vascular resistance or signs of right ventricular (RV) failure [7,8,42,43]. At present, “high-risk” patients are identified by various criteria: NYHA class IV disease; mPAP > 50 mm Hg; cardiac index (CI) < 2.0 L·min·m-2; PVR > 1,000 dyn·s·cm-5. It can be hypothesized that medical therapies demonstrating significant effects on pulmonary hemodynamics in these patients may improve surgical success and postoperative outcome by providing control of preoperative pulmonary resistance. However, it is generally agreed that medical therapy should not delay surgical intervention. Nevertheless in cases where the delay to surgery would be hazardously prolonged due to limited medical expertise or resources, medical treatment may prove valuable by precluding hemodynamic deterioration in patients while waiting for PEA [43]. Currently in the work up for PEA, the best mode routinely used to predict outcome and to assess the risk of a complicated postoperative course and/or mortality is to match the degree of hemodynamic severity of disease, i.e. mPAP and PVR, with the degree of the angiographic pulmonary obstruction. Tools to reliably identify patients at risk for postoperative persistent or residual pulmonary hypertension are limited [13]. By assessing the relative contribution of small vessels to the PVR, the pulmonary artery occlusion technique represents a promising tool for determining the risk of persistent pulmonary hypertension after surgery in patients with a high PVR [12]. This technique, however, needs further clinical validation, and it should be assessed if it may be useful in identifying patients who may benefit from preoperative and/or postoperative medical therapy. Recently, we have reported on a novel echocardiographic predictor of in-hospital mortality and mid-term hemodynamic outcome [44], using the timing of the pulmonary flow systolic notch. Future studies, however, must resolve how this predictor may be used in preoperative patient selection. RV failure, which is associated with postoperative hemodynamic instability and increased mortality, cannot be reliably assessed by right heart catheterization or echocardiography. Magnetic resonance imaging (MRI) may be of use in this respect [45-47]. Cardiac MRI, however, is not part of a routine workup in CTEPH patients. It requires specific expertise, is time consuming and expensive. Recently, plasma brain pro-BNP levels were demonstrated to reflect RV function in CTEPH patients [34,35,48]. Future studies should focus on the usefulness of plasma (pro-)BNP to identify “high risk” CTEPH patients CONCLUSIONS Although pulmonary endarterectomy represents the first choice of treatment for CTEPH patients, evidence is accruing on the potential usefulness of medical treatment in selected patients. Medical treatment may be of particular benefit in patients with predominant small-vessel disease who are poor candidates for surgery, or in “high-risk” patients as a “therapeutic bridge” prior to PEA. After surgery, patients with persistent or residual PH may benefit from medical treatment. Although the data reported are promising, the observations still need confirmation from prospective randomized, controlled clinical trials. CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: The authors have no conflict of interest to declare in relation to the subject of this manuscript. MRM 437 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 434-439 MRM 06-2008_def 438 MRM 17-12-2008 12:26 Pagina 438 References 1. 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Early haemo- MRM 439 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 440 Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension edited by / a cura di Sabina Antoniu Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” Fattori di rischio per l'ipertensione polmonare cronica tromboembolica e il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” Franco Piovella1, Andrea M. D'Armini2, Marisa Barone3, Chiara Piovella4, Marco Morsolini5, Victor F. Tapson6 1 Director, Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Unità Operativa di Cardiochirurgia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia 3 Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia 4 Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia 5 Unità Operativa di Cardiochirurgia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia 6 Director, Center for Pulmonary Disease, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Durham, North Carolina, USA 2 ABSTRACT Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare, progressive and lethal disease for which there is no effective medical therapy. Pulmonary endarterectomy (PEA) is therefore the treatment of choice. Perioperative mortality rates range from 5 to 24% with significant variation in the hemodynamic improvement reported. In view of the high risk of PTE, careful pre- and post-operative management is essential for a successful outcome following PEA and patients should be referred to centers with experience that provide a multidisciplinary approach. In 1994 the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” was established at the Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - University of Pavia, Italy, in which members of a multidisciplinary team involving 11 units work in close collaboration with the aim to increase experience in the challenging problems these patients present in the evaluative, surgical, and post-operative phases of their care. Between April 1994 and August 2007, 165 PEAs have been performed in 162 patients. This review focuses on the pathogenesis and risk factors of the disease and presents insights gained from the experience of this steadily growing center. Keywords: : Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary endarterectomy, risk factors, surgical intervention. RIASSUNTO L'ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH) è una patologia rara, progressiva e letale per la quale non esiste una terapia medica efficace. L'endoarterectomia polmonare (PEA) è quindi il trattamento di scelta. La mortalità perioperatoria varia tra il 5 e il 24%, ma il miglioramento dell'emodinamica riportato è significativo. In considerazione dell'alto rischio della PEA, un'accurata gestione pre-e post-operatoria è essenziale per ottenere un risultato positivo dopo la PEA ed i pazienti dovrebbero essere affidati a centri con esperienza e in grado di fornire un approccio multidisciplinare. Nel 1994 è stato approntato il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - Università di Pavia, nel quale i membri di un'equipe multidisciplinare che comprende 11 unità che lavorano in stretta interazione allo scopo di incrementare l'esperienza con cui affrontare i problemi complessi che questi pazienti presentano nelle fasi di valu- Franco Piovella Director, Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia email: : [email protected] Data di arrivo: 18/12/2007 - Accettato per la pubblicazione 30/01/2008 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 440-444 440 MRM MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 441 Parole chiave: Endoarterctomia polmonare, fattori di rischio, intervento chirurgico, ipertensione arteriosa cronica tromboembolica. INTRODUCTION Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare disease which results from obstruction of the major pulmonary arteries by incompletely resolved or organized pulmonary emboli which have become incorporated into the pulmonary artery wall, eventually causing an increase in pulmonary vascular resistances. Without intervention, CTEPH is a progressive and lethal disease for which there is no effective medical therapy. Pulmonary endarterectomy (PEA) is the treatment of choice. Careful pre- and post-operative management is essential for a successful outcome following PEA. Lung transplantation (LTx) is indicated only in few cases when PEA is not feasible. Chronic thromboembolic obstruction of the major pulmonary arteries occurs as a result of acute pulmonary embolism (PE) and appears to be underrecognized. Depending upon the extent and location of thrombus, as well as the duration of vessel obstruction, chronic thromboembolic disease may lead to pulmonary hypertension and cor pulmonale. This disease should be considered in patients with unexplained dyspnea even when no definitive history of acute PE is evident [1]. The true incidence of CTEPH remains unknown. Recent prospective data have suggested that the incidence of CTEPH after initial pulmonary embolism may be higher than previously estimated. In a study by Pengo and colleagues [2], the incidence of symptomatic CTEPH within 2 years of a first-time pulmonary embolism was 3.8%. This figure, however, does not take into account roughly 30% of patients with CTEPH who have never had pulmonary embolism previously diagnosed, thereby likely further raising the overall incidence of CTEPH. The majority of patients with CTEPH present late in the disease course. Complete anatomic resolution of acute PE is less common than previously thought. Although serial angiographic studies are limited to small numbers of patients, only partial resolution is visible in many patients as long as 3 weeks after an acute pulmonary embolic event [3]. When serial perfusion scans have been performed, up to 66% of patients show persistence of abnormal perfusion on scans performed several months after the primary event [4]. However, this may not reflect the extent of residual thromboembolic disease as perfusion scanning often underestimates the extent of angiographic obstruction in chronic thromboembolism [5]. Pathogenesis Although there is increasing awareness of the important disease burden associated with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), the pathogenesis of the disease has not yet been fully elucidated, and factors contributing to the development of CTEPH remain poorly defined [6]. Clearly, acute pulmonary embolism (PE) subsequent to deep venous thrombosis may serve as the inciting event that stimulates local factors that result in aberrant organization of the obstructive material seen in CTEPH. Many patients with CTEPH have a documented history of acute PE and/or deep venous thrombosis, whereas many others, although not diagnosed at the time with thromboembolic disease, give compelling evidence of a history of acute PE. However, the observation that the vast majority of those who suffer an acute PE do not go on to develop CTEPH [7,8] suggests that there are other factors that are important in the development of the disease. The current concept of CTEPH pathogenesis is based on gradual formation of organized thromboemboli after deep venous thrombosis and PE. Why a small subset of patients with pulmonary emboli fail to resolve the clot remains unknown. One factor that may be involved in the pathogenic mechanism of the disease is an altered coagulation process, either inherited or acquired, or a combination of both. Risk factors Known risk factors for venous thromboembolism (VTE) include mutations in antithrombin, protein S, protein C, Factor II, Factor V (Leiden mutation), plasminogen deficiency, and anticardiolipin antibodies [9]. Other factors implicated in thrombophilia include hyperhomocysteinemia, elevated Creactive protein, elevated fibrinogen, and Factor VII [10]. The question is whether these conditions constitute risk factors for the development of CTEPH also. Either protein C, protein S or antithrombin III deficiencies can be collectively found in only about 5% of this population [11]. Other disorders, such as abnormal fibrinolysis or pulmonary endothelial pathology might be contributory or responsible for incomplete thrombus resolution but these have not been clearly identified [12]. A study demonstrated that in patients with CTEPH the prevalence of hereditary thrombotic risk factors was not increased compared with the prevalence of these mutations in patients with primary pulmonary hypertension (PPH) or in control subjects [11]. In this study a high frequency of antiphospholipid antibodies (APA) was found in both patients with CTEPH and patients with PPH. The proportion of patients with such antibodies was significantly higher in CTEPH compared with PPH (21.5 vs. 9.5%; p < 0.005). Elevated APA levels were associated with lupus anticoagulant (LA) in CTEPH, but not in PPH. The significantly higher levels of APA in F Piovella, AM D'Armini, M Barone, C Piovella, M Morsolini, VF Tapson CTEPH and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” - Il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” nella CTEPH tazione, chirurgica e post-intervento. Tra aprile 1994 e agosto 2007, 165 procedure PEA sono state praticate in 162 pazienti. Questa rassegna si concentra sulla patogenesi e sui fattori di rischio di questa patologia, cui si aggiunge una visione approfondita che deriva dall'esperienza di questo centro in continuo sviluppo. MRM 441 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 440-444 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 442 CTEPH (together with increased LA) has led to the suggestion that APA and LA are implicated in the pathophysiologic mechanisms of the disease [11]. Concerning the clinical conditions that may increase the risk for CTEPH, evidence in this area is limited. In the context of acute PE, it has been reported that an initial pulmonary artery pressure greater than 50 mm Hg and age greater than 70 years make the diagnosis of CTEPH after PE more likely [13]. Risk factors for the development of CTEPH in the study conducted by Pengo and colleagues were previous PE (odds ratio, 19.0), idiopathic presentation, recurrent events, and a large perfusion defect. However, the value of this study is limited because the majority of patients with CTEPH do not experience an acute PE and, at the time of inclusion, pre-existing CTEPH was not excluded completely. Several case studies have suggested a link between chronic thromboembolism and prior splenectomy [14-17]. The first systematic analysis to determine whether medical conditions, including splenectomy, increase the risk of CTEPH was conducted by Bonderman and colleagues [18]. This prospective case-control study enrolled 109 patients with CTEPH and compared them with 187 control subjects who did not develop CTEPH after a pulmonary thromboembolic event. Splenectomy was found to be an independent risk factor for CTEPH. In the same study, ventriculo-atrial shunts for the treatment of hydrocephalus and chronic inflammatory disorders, such as osteomyelitis and inflammatory bowel disease, were independent predictors of CTEPH [18]. More recently, Jais and colleagues [19] confirmed these data in a retrospective chart review of patients referred to their institution for CTEPH over a 10 year period: the prevalence of prior splenectomy in patients with CTEPH was significantly higher than it was in patients with PPH or in control subjects with other forms of pulmonary disease. In conclusion, available data suggest that CTEPH seems not to result from traditional known thrombophilia, or from defective blood-borne fibrinolysis. CTEPH may be the result of aberrant organization of tissue displaying dysfunctional endothelium after a thromboembolic event. It is suggested that the core of the pathologic process in CTEPH is mainly disturbed thrombus resolution and not thrombus formation. Prior splenectomy, ventriculo-atrial shunt, and chronic inflammatory states are independent risk factors for CTEPH. THE “PAVIA PULMONARY ENDARTERECTOMY PROGRAM” Without intervention, CTEPH is a progressive and lethal disease for which there is no effective medical therapy. Pulmonary endarterectomy (PEA) is the treatment of choice. Careful pre- and postoperative management is essential for a successful outcome following PEA. In 1994 the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” was established at the Fondazione IRCCS 442 MRM Policlinico San Matteo - University of Pavia, Italy, in which members of a multidisciplinary team involving 11 units work in close collaboration with the aim to increase experience in the challenging problems these patients present in the evaluative, surgical, and post-operative phases of their care [20,21]. Since then, our series has steadily grown and patients are now referred nationally and internationally. Between April 1994 and August 2007, 165 PEAs have been performed in 162 patients. In 4 cases redo PEA was required respectively at 39, 40, 46 and 56 months of follow up. Recurrence of CTEPH occurred because of non-adequate anticoagulation during the follow up. Candidates for surgery ranged in age from 11 to 84 years (median 57 years), with predominance of males (91/165, 55.2%). Only 67% of them had a diagnosed positive history for deep venous thrombosis. Functional impairment ranged from NYHA II to IV (6, 64 and 95 patients respectively). The duration of severe functional impairment (NYHA III/IV) was 21 ± 26 months (range 2-264). The clinical picture had a broad spectrum. We operated on young patients with dyspnea and PH only during exercise as well as old and high-risk patients with florid right ventricular failure. Nearly 52% (86/165) of our patients were oxygen dependent. In 30.3% the operation was carried out in an urgent/emergency regimen. No patient was refused because of the hemodynamic impairment; exclusion from surgery occurred only because of presence of distal lesions or severe lung parenchymal disease. In 11.0% of the cases who underwent surgery, the presence of other concomitant cardiac diseases required associated procedures (8 patent foramen ovale repairs and 10 coronary artery bypass). Major causes of death were airways bleeding, right ventricular failure, and sepsis. Compared to other institutions, we experienced a lower mortality due to reperfusion pulmonary edema (1/165). Nevertheless, reperfusion pulmonary edema represented one of the major postoperative complications. It occurred in 23 patients and was responsible for an increase in the time of recovery. Duration of mechanical ventilation, ICU and hospital stay progressively decreased over the years. In 2004, the mean length of intubation was 1.8 ± 1.3 days (range 1-6 days); the mean ICU and hospital stay were respectively of 3.7 ± 2.2 days (range 110 days) and 10.6 ± 3.3 days (range 6-19 days). We established a postoperative follow up protocol in order to monitor survival, functional, hemodynamic and coagulative status, heart remodeling, and lung function. At present, 94% of the PEA patients are actively participating in the follow up study. Follow up visits are at 3 months after PEA, yearly for the following 5 years, and then at 7, 10 and 15 years postoperatively. Both early and late survival rates have been excellent. Survival rate at 3 months, 1 year and 3 years is respectively 87.0 ± 2.7%, 84.7 ± 2.9 and 83.8 ± 3.1%. The overall actuarial survival at 13 years is 79.8%. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 443 CVP (mm Hg) mPAP (mm Hg) CO (L•min) CI (L•min•m2) PVR (dynes•sec•cm-5) PVRI (dynes•sec•cm-5•m2) RV-EF (%) A: Before PEA 7±6 48 ± 12 3.3 ± 0.9 1.8 ± 0.5 1125 ± 412 2027 ± 731 15 ± 8 B: Before discharge 5±4 25 ± 10 5.2 ± 1.1 2.9 ± 0.5 289 ± 142 505 ± 234 32 ± 8 C: 3 months 2±2 24 ± 11 5.1 ± 1.4 2.8 ± 0.6 231 ± 198 542 ± 271 32 ± 7 D: 1 year 1±2 23 ± 12 5.0 ± 1.1 2.7 ± 0.6 290 ± 191 531 ± 343 35 ± 8 E: 3 years 2±2 24 ± 12 4.9 ± 1.1 2.6 ± 0.5 317 ± 226 579 ± 393 34 ± 8 A vs. B: ns A vs. C, D, and E: < 0.000001 B vs. C, D and E: < 0.05 A vs. B, C, D and E: < 0.000001 A vs. B, C, D and E: < 0.000001 A vs. B, C, D and E: < 0.000001 A vs. B, C, D and E: < 0.000001 A vs. B, C, D and E: < 0.000001 A vs. B, C, D and E: < 0.000001 p Definition of abbreviations: CVP, central venous pressure; mPAP, mean pulmonary artery pressure; CO, cardiac output; CI, cardiac index; PVR, pulmonary vascular resistances; PVRI, pulmonary vascular resistances index; RV-EF, right ventricular ejection fraction. On the whole, post-PEA improvement has been dramatic and immediate, with pulmonary vascular resistance and pulmonary arterial pressure falling FIGURE 1: ASPECT OF THE TWO BROAD TYPES OF THROMBOEMBOLIC MATERIAL RETRIEVED FROM PATIENTS SUBMITTED TO PULMONARY ENDARTERECTOMY. FIGURE 1A REPRESENTS THICKENED, YELLOWISH AND RELATIVELY FIRM INTIMA, WITH NO EVIDENCE OF FRESH THROMBI. FIGURE 1B SHOWS YELLOW, FIBROUS MATERIAL ASSOCIATED WITH THROMBI IN VARIOUS STAGES OF ORGANIZATION A B to nearly normal levels and cardiac output steeply rising. Right ventricular remodeling also occurred early in the post-PEA course. Functional recovery steadily continued during the following year after the intervention. Considering pre- and post-PEA data at 1, 2, and 3 years, a statistically significant correlation between mPAP and peak oxygen consumption was present (p < 0.05, r > 0.8). Seventyseven patients completed follow up at 3 years. We analyzed data on the first 50 of these patients. Preoperatively, 29/50 patients (58%) had been in NYHA class III, 21 (42%) in class IV, and 0 in class II due to chronological reasons (first NYHA class II case operated on in December 2002). Three months after PEA, 29 (58%) subjects were in NYHA class I, 18 (36%) in class II, and 3 (6%) in class III. At 1-year follow up, 40 (80%) patients were in NYHA class I, 10 (20%) in class II. After 3 years, 1 patient moved from class II to class III, and 2 patients moved from class II to class IV, due to recurrence of the disease. These two patients had a redo PEA. A statistically significant difference exists not only between the preoperative and postoperative data (p < 0.0001), but also between the functional status at 3 months and the other two postoperative controls (p < 0.001). Table 1 summarizes the results of hemodynamic tests collected at 3 months, 1 year and 3 years on the first 35 patients who completed the follow up program at 3 years. In our experience, there are two major types of material retrieved from pulmonary vasculature during surgery, as shown in Figure 1. The first type of specimen (1A) consists of thickened, yellowish, relatively firm intima, with no evidence of fresh thrombi. This could represent the result of a single, submassive pulmonary embolism episode. Around 40% of these specimens are retrieved from patients with no history of symptomatic thromboembolic disease. Both DVT and PE are in fact frequently clinically unsuspected. Moreover, more than 50% of the patients with symptomatic deep vein thrombosis and no signs or symptoms of pulmonary F Piovella, AM D'Armini, M Barone, C Piovella, M Morsolini, VF Tapson CTEPH and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” - Il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” nella CTEPH TABLE 1: HEMODYNAMIC DATA FROM 35 PATIENTS PARTICIPATING IN THE “PAVIA PULMONARY ENDARTERECTOMY PROGRAM” WITH COMPLETE 3-YEAR FOLLOW UP MRM 443 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 440-444 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 444 embolism do show pulmonary perfusion defects, when submitted to objective tests [22]. The second type (1B) consists of yellow, fibrous material associated with thrombi in various stages of organization. This type possibly represents the evolution of multiple pulmonary emboli, as usually seen in patients with acquired thrombophilia, particularly in the presence of anti-phospholipids antibodies, in whom recurrences may take place despite apparently adequate anticoagulant therapy. CONCLUSIONS More than 2,000 PTE procedures have been performed worldwide with about 1,500 of them done at one center. In a review of surgical series published since 1996, perioperative mortality rates ranged from 5 to 24% with significant variation in the hemodynamic improvement reported [1]. In view of the high risk of PTE, patients should be referred to centers with experience that provide a multidisciplinary approach with regard to the evaluation and treatment of CTEPH. Because the surgical and perioperative morbidity and mortality are influenced substantially by the degree of right ventricular dysfunction and the presence of secondary small-vessel vasculopathy, surgical intervention is best considered earlier in the disease process rather than waiting until there is severe clinical deterioration with advanced right ventricular failure. CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: FP, AMD, MB, CP, MM have no conflict of interest to declare in relation to the subject of this manuscript. VFT received research grants from SanofiAventis, Actelion, Glead, United Therapeutics, Lung Rx; he has done consulting for these same companies. He has no company or stock ownership at all. References 1. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465-1472. 2. 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Kähler, Helene Vogelsinger, Susanna Desole Pneumology Internal Medicine I, Department of Internal Medicine, Medical University of Innsbruck, Austria ABSTRACT Pulmonary arterial hypertension (PAH) and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) are severely disabling disorders characterised by a sustained elevation of pulmonary pressures, leading to right-heart failure and premature death. CTEPH has been shown to share pathophysiologic, hemodynamic and clinical characteristics with idiopathic PAH and carries a poor long-term survival in the absence of a specific therapy. Making an accurate diagnosis of CTEPH requires the collaboration between experienced pneumologists, cardiologists, radiologists, cardiothoracic surgeons, and intensive care physicians. It is necessary to distinguish between obstruction of the central/proximal and/or that of the peripheral/distal pulmonary arteries in CTEPH. Pulmonary thromboendarterectomy in patients with proximal disease is the gold standard of current therapeutic options for this pulmonary vascular disease. This procedure results in an improvement in symptoms and can hopefully “cure” the patient. However, pulmonary thromboendarterectomy is still associated with a relatively high mortality rate. More peripheral thrombi are inoperable and thus surgery is not an option. More recently, also for patients suffering from peripheral, non-operable CTEPH new strategies are emerging. RIASSUNTO L'ipertensione arteriosa polmonare (PAH) e l'ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH) sono patologie seriamente invalidanti caratterizzate da un incremento persistente delle pressioni polmonari che portano ad un'insufficienza cardiaca destra e morte prematura. È stato dimostrato che la CTEPH condivide caratteristiche fisiopatologiche, emodinamiche e cliniche con la PAH e comporta una sopravvivenza a lungo termine scadente in assenza di una terapia specifica. Per fare una diagnosi accurata di CTEPH è necessaria la collaborazione tra esperti pneumologi, cardiologi, radiologi, chirurghi cardiotoracici ed intensivisti. Bisogna fare una distinzione nella CTEPH tra l'ostruzione delle arterie polmonari centrali/prossimali e/o periferiche/distali. La tromboendoarterectomia polmonare nei pazienti con patologia prossimale rappresenta il gold standard tra le opzioni terapeutiche correnti per questa patologia vascolare polmonare. Questa procedura porta ad un miglioramento dei sintomi e può, si spera, “curare” il paziente. Tuttavia la tromboendarterectomia è tuttora associata ad un tasso di mortalità piuttosto elevato. I trombi più periferici non sono operabili e quindi la chirurgia non rappresenta un'opzione reale. Di recente anche per i pazienti che soffrono di CTEPH distale non operabile stanno emergendo nuove strategie. Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, pulmonary endarterectomy, thromboendarterectomy. Parole chiave: Endoarterectomia polmonare, ipertensione arteriosa polmonare, ipertensione polmonare cronica tromboembolica, tromboendoarterectomia. Christian M. Kähler Pneumology (USPH Innsbruck) Internal Medicine I Dept. of Internal Medicine, Innsbruck Medical University, A-6020 Innsbruck, Austria email: [email protected] Data di arrivo: 02/01/2008 - Accettato per la pubblicazione: 05/03/2008 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 445-449 MRM 445 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 445-449 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 446 INTRODUCTION Pulmonary arterial hypertension (PAH) is mainly characterised as a disease of the small arteries of the pulmonary vasculature. Structural changes in the pulmonary vascular bed lead to an increased mean pulmonary artery pressure (PAP), followed by right heart dysfunction and failure. The presence of PAH is defined by a mean PAP over 25 mm Hg at rest and over 30 mm Hg during exercise in the presence of a normal pulmonary capillary wedge pressure (<15 mm Hg). The diagnostic classification of PAH was recently redefined by the “WHO Venice Conference” (Table I) [1]. The diagnosis of idiopathic PAH (IPAH) is made when no known risk factors have been identified [1]. Besides the idiopathic and the familiar form, pulmonary hypertension can also occur in a variety of other circumstances (Table I). The “Venice nomenclature and classification” of pulmonary hypertension includes pulmonary hypertension caused by thrombotic or embolic diseases (Class 4, Table I) [2]. This category includes chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) due to proximal organised clots in the major pulmonary arteries. Patients suffering from this kind of CTEPH can benefit from pulmonary thromboendarterectomy [3,4]. However, class 4 of pulmonary hypertension also includes CTEPH resulting from the more distal embolic obstruction of pulmonary vessels. These more peripheral emboli or thrombi might be indistinguishable from in situ thrombotic lesions which are thought to occur in idiopathic PAH. Several case series and one randomized, controlled trial (BENEFIT) concerning medical treatment options for unoperable and peripheral CTEPH have been published [5-8]. Data show encouraging results for treating these patients, not eligible for surgical treatment, with chronic pulmonary vasodilator therapy [9]. Epidemiology CTEPH has been believed to result solely from single or recurrent pulmonary thromboemboli arising from sites of venous thrombosis. Consequently, the occurrence of CTEPH after diagnosis of acute pulmonary embolism has been considered to be rare. However, more recently published studies have shown that CTEPH might be more common than previously thought. Fedullo and co-workers demonstrated that CTEPH occurs in 0.1 to 0.5% of cases of acute, nonfatal pulmonary thromboembolism [10]. Pengo at al. reported that cumulative incidence in their study population was 1% at 6 months, 3.1% at 1 year and 3.8% after 2 years. Interestingly, Pengo et al. observed no cases of CTEPH among patients with more than two years follow up [11]. The number of TABLE I: DIAGNOSTIC CLASSIFICATION OF PULMONARY HYPERTENSION Pulmonary arterial hypertension (Class 1) Idiopathic Familial Associated with: Collagen Vascular Disease Congenital left-to-right shunt Portal hypertension Infection with human immunodeficiency virus Drugs and toxins Other conditions Associated with substantial capillary or venous involvement: Pulmonary veno-occlusive disease Pulmonary capillary haemangiomatosis Persistent pulmonary hypertension of the newborn Pulmonary hypertension with left heart disease (Class 2) Left-sided atrial or ventricular heart disease Left-sided valvular heart disease Pulmonary hypertension associated with lung disease or hypoxemia or both (Class 3) Chronic obstructive pulmonary disease Interstitial lung disease Sleep-disordered breathing Alveolar hypoventilation disorders Chronic exposure to high altitude Developmental abnormalities Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic or embolic disease or both (Class 4) Thromboembolic obstruction of proximal pulmonary arteries Thromboembolic obstruction of distal pulmonary arteries Nonthrombotic pulmonary embolism (tumour, parasites, foreign material) Miscellaneous (Class 5) Sarcoidosis, pulmonary Langerhans' cell histiocytosis, lymphangiomatosis, and compression of pulmonary vessels (adenopathy, tumour, and fibrosing mediastinitis) 446 MRM MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 447 Pathophysiology CTEPH does not share important characteristics of venous thromboembolism in regard to traditional risk factors. These findings have led to the hypothesis that CTEPH might be a (thromboembolic?) disorder on its own. In fact, there seem to be differences in macroscopic appearance between the thromboembolic materials removed during pulmonary thromboendarterectomy and those during acute pulmonary embolism. Thus, the pathogenesis of CTEPH remains unclear, although today it is widely accepted that CTEPH is not caused by thromboembolic obliteration alone. In fact, vascular remodelling of the pulmonary circulation might occur due to increased shear stress, inflammation, and the release of several cytokines. These ongoing remodelling processes may lead to pulmonary lesions that are not distinguishable from the pulmonary vascular changes that can be found in conjunction with any other kind of PAH. Furthermore, Bonderman and co-workers have identified several independent risk factors for the development of CTEPH, i.e. splenectomy, ventriculo-atrial shunt for the treatment of hydrocephalus, osteomyelitis and the presence of inflammatory bowel diseases [12]. Diagnosis of CTEPH Recently, the diagnostic approach has been defined more clearly according to the new clinical classification (Table I) and with consensus reached on algorithms of various investigative tests and procedures [1,2,13]. (Differential-)diagnosis of PAH includes clinical history and physical examination, ECG, chest radiography, transthoracic Doppler echocardiography, pulmonary function tests, arterial blood gas analyses, blood and immunology tests, abdominal ultrasound scan, exercise capacity assessment, and hemodynamic evaluation. In the diagnostic algorithm ventilation and perfusion lung scan, contrast-enhanced spiral CT of the lung (and/or pulmonary angiography) are included to diagnose or exclude the presence of CTEPH. After diagnosis of CTEPH further effective imaging (pulmonary angiography, CT and/or MRI) is now applied routinely to the large vessels to locate and determine the amount of obstruction in the pulmonary vascular bed. A diagnosis of CTEPH is rarely made during longterm follow up of patients with acute pulmonary embolism, but is often identified during assessments for dyspnea, right heart failure, syncopal episodes during effort, angina, hemoptysis or chest pain [10]. Algorithms should be developed to consider diagnosis of CTEPH in the follow up procedure after acute pulmonary embolism. Surgical management of CTEPH The treatment of choice for “central” CTEPH is surgical removal of thromboembolic material, as pulmonary thromboendarterectomy may be a cure for patients suffering from CTEPH with proximal obstruction of the pulmonary arteries (Figure 1). Conversely, short-term prognosis is poor for inoperable CTEPH patients or those with distal obstruction developing a severe progressive small vessel pulmonary arteriopathy [10]. Pulmonary thromboendarterectomy was first described over 30 years ago [14]. Over time the survival following this surgical procedure has improved consistently. However, despite growing experience worldwide, the approach and criteria for patient selection remain variable and center- or expert-dependent [15]. Fedullo and colleagues reported a mortality rate after thromboendarterectomy ranging between 5 and 24% [10]. The peri- and postoperative risk seems to be directly linked to the experience of the centers in performing this surgical procedure. Thus, only under best conditions, i.e. pulmonary thromboendarterectomy performed at experienced centers and in well selected patient cohorts, can this surgical management of CTEPH be performed with a low perioperative mortality. Successful surgery might result in profound improvements in hemodynamics, symptoms, and survival of CTEPH patients [16-19]. Persistent pulmonary hypertension, likely due to concomitant small-vessel arteriopathy in addition to possibly distal thromboembolic disease [20,21], is a critical and consistent determinant of the perioperative and postoperative risk [16,17,22]. Therefore, proximal disease is not the sole determinant of whether a patient may benefit from pulmonary thromboendarterectomy. Thus, preoperative assessment of the degree and contribution of small-vessel disease is an equally important focus in determining operability [15]. CM Kähler, H Vogelsinger, S Desole CTEPH and surgical management - Chirurgia della CTEPH patients might further be underestimated as the initial thromboembolic event is mostly asymptomatic in patients suffering from CTEPH. Bonderman et al. reported that up to 50% of patients had a non symptomatic pulmonary embolism before diagnosis of CTEPH [12]. Assessment of Operability CTEPH patients are a heterogenous cohort with respect to their hemodynamics, surgical accessibility FIGURE 1: THROMBOEMBOLIC MATERIAL FROM A PATIENT WITH SEVERE “CENTRAL” CTEPH WHO UNDERWENT SUCCESSFUL PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY Courtesy of W. Klepetko, Medical University of Vienna. MRM 447 Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 445-449 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 448 and concomitant conditions [12]. A careful preoperative assessment is mandatory, and the decision for pulmonary thromboendarterectomy must be tailored to each individual patient. Pulmonary angiography should be performed to assess disease location. Patients with CTEPH with main-, lobar-, or proximal segmental-level defects have been generally characterised as having proximal disease (“central” CTEPH) [15]. The experience of the surgical team will, however, determine which lesions are considered as surgically treatable. The guidelines, however, have stated that the following basic criteria should be considered for patient selection: 1) NYHA functional class III or IV; 2) a preoperative pulmonary vascular resistance over 300 dynes·s·cm-5; 3) surgically accessible thrombus (in the main, lobar, or segmental pulmonary arteries), as determined by all appropriate radiographic studies; 4) no severe comorbidities [23]. Severe underlying chronic lung diseases, either with obstructive or restrictive pattern, are a contraindication for surgery [15]. Furthermore, severe right heart failure, renal or hepatic insufficiency and the coexistence of malignancies with reasonable life expectancy should be part of the risk assessment but are considered as relative contraindications for thromboendarterectomy [15]. Furthermore, neither young age nor advanced age should be considered as an absolute contraindication. Additionally, thromboendarterectomy has been successfully performed alongside valvular replacement/repair or coronary artery bypass grafting [15]. The decision for pulmonary thromboendarterectomy has to be tailored to each individual patient. Limitations of pulmonary thromboartertectomy Having pulmonary hypertension that is due to obstruction of central pulmonary arteries that are accessible does not always mean that CTEPH can be completely cured by thromboendarterectomy. A cohort of patients suffers from central CTEPH in combination with significant concomitant pulmonary small-vessel disease. Also, accessibility is dependent not solely on angiographic appearance, but also on the skill and experience of the surgeon [15]. Thus, persistant CTEPH after pulmonary thromboendarterectomy might occur in up to 10% of operated patients [13]. Persistent pulmonary hypertension after performed surgery is likely to reflect concomitant small-vessel or microvascular disease and remains the most important determinant of postoperative mortality and long-term outcome [16]. Among 500 patients with CTEPH who 448 MRM underwent pulmonary thromboendarterectomy, those with a postoperative pulmonary vascular resistance greater than 500 dynes·s·cm-5 had a mortality rate of 30.6% compared with a mortality rate of only 0.9% in those with a postoperative pulmonary vascular resistance of less than 500 dynes·s·cm-5 (p < 0.0001) [16]. Furthermore, nearly half of all long-term deaths following this surgical procedure are attributed to persistent pulmonary hypertension [19]. In these patients, no therapeutic recommendations have been established. Thus, persisting pulmonary hypertension is still an unresolved problem. However, case series employing different pulmonary vasodilators and the BENEFIT study revealed positive effects on the hemodynamics in patients with distal and/or persistent CTEPH after surgery [5-8]. CONCLUSIONS CTEPH is no more believed to result solely from single or recurrent episodes of pulmonary embolism, leading to progressive obstruction of the pulmonary vascular bed. Even in patients with predominant proximal obstruction, vascular lesions of pulmonary arteriopathy exist in unobstructed zones and in more distal segments of the pulmonary circulation. The therapeutic gold standard and treatment of choice for CTEPH is pulmonary thromboendarterectomy. Each candidate should be evaluated by an interdisciplinary team prior to surgery and the decision tailored individually. Besides the possibility to cure patients by surgical treatment resulting in improved exercise capability, morbidity and mortality we have to consider persisent pulmonary hypertension after surgical correction of “central” CTEPH. There is a need for a preoperative assessment tool to identify patients who are candidates for persistent pulmonary hypertension even after “successful” surgery. Also the value of lowering pulmonary pressures preoperatively by vasodilators has to be answered in the future. Patients with idiopathic PAH and CTEPH might benefit from treatment with similar drug regimens as similar pathophysiologic and clinical features can be observed. Consequently, several medical approaches are under investigation to resolve this “new” problem in surgically attractive and eligible CTEPH patients. CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: The authors have no conflict of interest to declare in relation to the subject of this manuscript. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 449 1. 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Il coinvolgimento polmonare, nell'adulto, è generalmente distrettuale, caratterizzato dalla formazione di granulomi nei bronchioli distali che possono regredire o determinare erosione della parete con formazione di cisti. Il contesto clinico-radiologico spesso orienta la diagnosi, mentre non vi è concordanza in letteratura sulla necessità della verifica istologica. Nel presente lavoro è descritto un caso clinico in cui la diagnosi è stata realizzata con l'integrazione di dati funzionali, radiologici e citoistologici ottenuti con metodica endoscopica. Parole chiave: Biopsia polmonare transbronchiale, istiocitosi polmonare a cellule di Langherans, lavaggio bronchioloalveolare. ABSTRACT Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis is an uncommon cystic-granulomatous lung disease of unknown etiopathogenesis affecting adult smokers. It is probably caused by an uncontrolled immune response to exogenous antigens and sustained by Langerhans' cells, T lymphocytes and many cytokines. In adults, pulmonary involvement generally occurs as a localized disease characterized by the formation of granulomatous lesions in distal bronchioles which may revert or progress to cystic disease. The diagnosis is usually based on clinical and radiological aspects; there is no consensus in the literature on 450 MRM the need or not to obtain biopsy. In this paper we describe a case of pulmonary Langerhans' cell histiocytosis diagnosed through a combination of imaging, functional and cytohistological data obtained by endoscopic techniques. Keywords: Bronchioloalveolar lavage, pulmonary Langerhans' cell histiocytosis, transbronchial pulmonary biopsy. INTRODUZIONE L'istiocitosi a cellule di Langherans (LCH), anche conosciuta come granulomatosi a cellule di Langherans o Istiocitosi X, comprende una serie di condizioni morbose, variabili da un punto di vista clinico e prognostico, caratterizzate da abnorme proliferazione di cellule di Langherans (LC) infiltranti vari tessuti, molto spesso con aspetto granulomatoso [1]. L'attuale classificazione è basata sul numero di organi coinvolti, per cui si distingue una forma acuta disseminata (malattia di Letterer-Siwe), tipica dell'età infantile e ad alta mortalità, una forma multifocale (sindrome di Hand-SchullerChristian), che interessa bambini ed adolescenti con decorso più favorevole, ed infine una variante unifocale (granuloma eosinofilo), con prognosi favorevole [2]: in questo ultimo caso, quando la localizzazione è polmonare, si parla di “granuloma eosinofilo polmonare” o, meglio, “granulomatosi MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 451 polmonare a cellule di Langherans” (PLCG). Il contesto clinico-radiologico spesso definisce la diagnosi, pur tuttavia in letteratura non vi è concordanza sulla necessità della verifica istologica. Descriviamo un caso clinico in cui la diagnosi è stata ottenuta mediante fibrobroncoscopia (FBS) con lavaggio bronchioloalveolare (BAL) e biopsia polmonare transbronchiale (TBPB). Caso Clinico LM, sesso femminile, 27 anni, fumatrice (packyears 13), assenza di patologie concomitanti in atto, riferiva dispnea ingravescente da circa 1 anno e tosse non produttiva da circa 3 mesi. Essa aveva eseguito, su indicazione del curante, una radiografia standard del torace in cui era segnalata una accentuazione della trama broncovasale. EOT: emitoraci simmetrici, margini e basi normoespansibili, fremito vocale tattile normotrasmesso, suono chiaro polmonare su tutto l'ambito, murmure vescicolare presente, assenza di rumori aggiunti. Esami bioumorali: assenza di rilievi patologici. Spirometria: volumi polmonari statici e dinamici nei limiti (TLC 116%; FVC 96,3%; FEV1 95,3%; FEV1/VC 85,7). Capacità di diffusione per il monossido di carbonio (DLCO): lieve riduzione della DLCO (78,2%) con rapporto DLCO/VA ai limiti inferiori della norma (82,4%). Emogasanalisi in aria-ambiente: pH 7,48; PaCO2 38 mm Hg; PaO2 100 mm Hg; SaHbO2 97%. Test del cammino di 6 minuti: distanza percorsa 500 m; assenza di desaturazione ossiemoglobinica (SaHbO2 iniziale 100%, finale 99%), né variazione dell'indice di dispnea (BORG iniziale 1, finale 2). Ergometria cardiopolmonare (CPET): riduzione della capacità aerobica e di lavoro: carico 70 watts (73%), VO2 max 971 ml/min (56%), soglia anaerobica raggiunta al 43% del VO2 max teorico, equivalenti ventilatori nella norma a livello della soglia anaerobica (VE/VO2 30; VE/VCO2 31), polso d'ossigeno 6,1 (68%) ridotto. TAC torace ad alta risoluzione: (Figura 1) presenza, nel terzo medio e superiore di entrambi gli ambiti polmonari, di plurime formazioni nodulari semplici, cavitarie e cistiche, con risparmio dei seni costofrenici. Fibrobroncoscopia (FBS): assenza di lesioni di lume, parete o movimento in entrambi gli emisistemi; eseguito BAL in corrispondenza del lobo medio e biopsia polmonare transbronchiale ai lobi medio ed inferiore dx. Lavaggio bronco-alveolare (BAL): cellularità totale 157.000/ml; cellularità differenziale e sottopopolazioni linfocitarie nella norma, presenza di cellule CD1a (5%). Biopsia polmonare transbronchiale (TBPB): frammento di parenchima polmonare con cavità alveolari zaffate da istiociti. Assenza di cellule neoplastiche. Le metodiche immunofenotipiche effettuate mostrano positività per CD1a sulla componente istioide. (Figura 2). FIGURA 1: TC TORACE AD ALTA RISOLUZIONE: FORMAZIONI NODULARI SEMPLICI, CAVITARIE E CISTICHE FIGURA 2: BIOPSIA POLMONARE TRANSBRONCHIALE: FRAMMENTO DI PARENCHIMA POLMONARE CON POSITIVITÀ PER ANTICORPI ANTI-CD1a DISCUSSIONE Il termine istiocitosi descrive una varietà di entità nosologiche caratterizzate da un'abnorme replicazione ed un'alterata funzione a carico degli istiociti, cellule morfologicamente simili ai macrofagi [3]. In questo ambito sono comprese patologie neoplastiche estremamente aggressive (es.: linfoma istiocitario) e disordini da proliferazione istiocitaria reattiva; fra questi estremi dello spettro sono comprese malattie dovute ad un particolare tipo di istiocita: la cellula di Langherans (LC), di derivazione da cellule dendritiche [1]. La proliferazione delle LC e l'infiltrazione d'organo determinerà, quindi, l'entità della disfunzione e la severità delle manifestazioni cliniche, per cui, grazie a queste recenti acquisizioni morfologiche e patogenetiche, nell'attuale tassonomia si preferisce la definizione di LCH a quella di istiocitosi X, coniata nel 1953 da Lichtenstein [4]. Le forme più limitate sono caratterizzate da interessamento di un singolo organo (es.: ossa, cute, polmone) ed hanno un decorso generalmente benigno; d'altra parte il polmone può essere coinvolto sia in un contesto sistemico (soprattutto nei MRM 451 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 452 bambini), sia isolatamente (prevalentemente nell'adulto: PLCG), costituendo, in quest'ultimo caso, secondo l'opinione corrente, una distinta entità clinica [5]. La PLCG, in effetti, si riscontra in soggetti fumatori, generalmente fra i 20 e 50 [6,7] anni, inizialmente segnalata con una predilezione per il sesso maschile ma, in realtà, più recenti indagini non hanno confermato questo dato [7], probabilmente a causa dei cambiamenti nell'abitudine tabagica negli ultimi decenni comportante un appiattimento delle differenze fra i sessi. In ogni caso la effettiva epidemiologia della PLCG non è conosciuta [4]: la malattia è probabilmente sottostimata in quanto, negli stadi iniziali, pervengono alla diagnosi solo i casi sintomatici mentre le forme progressive si esprimono con aspetti clinici, radiologici ed anatomopatologici di “end stage lung” comuni a varie patologie parenchimali diffuse. Sebbene esista qualche segnalazione di familiarità, la PLCG evidenzia gli aspetti di malattia sporadica [1], fortemente connessa all'abitudine tabagica, con isolati casi in relazione a terapia radiante e chemioterapia per linfoma non Hodgkin [8]. Qualunque sia l'agente etiologico, la patogenesi, pur non essendo completamente delineata, prevede il coinvolgimento delle LC che, reclutate da precursori locali o midollari, si accumulano e proliferano nei bronchioli terminali e respiratori, evidenziando una distribuzione focale, probabilmente in un contesto di disreattività immunologica [9] che amplifica ed altera la reazione rendendola incontrollata [10]. L'esito di questi eventi immunopatologici è la formazione di granulomi irregolari e scarsamente delimitati che, progressivamente, tendono a distruggere la parete bronchiolare. Nelle fasi precoci queste lesioni sono particolarmente cellulate (in aggiunta ad aggregati di LC sono presenti macrofagi, linfociti T ed eosinofili), successivamente assumono aspetti fibrosanti; da segnalare come, sia da un punto di vista anatomo-patologico che radiologico, possono osservarsi contemporaneamente lesioni in stadio evolutivo differente [11]. Le tecniche citofluorimetriche non hanno permesso di chiarire il dubbio relativo alla clonalità della proliferazione delle LC [12], purtuttavia sembra che nella PLCG l'espansione delle LC possa essere considerata policlonale, mentre nelle forme sistemiche è plausibile una monoclonalità delle LC, a supporto di una possibile origine neoplastica di queste ultime [9]. Gli aspetti clinici della PLCG sono polimorfi potendo variare da una assoluta assenza di sintomi e negatività della obiettività clinica, alla presenza di una sintomatologia aspecifica (tosse non produttiva, dispnea, talora emottisi) oppure ad un esordio acuto dovuto a pneumotorace spontaneo, che, generalmente, rappresenta una complicanza tardiva [5,14]. Anche i test di funzionalità respiratoria non risultano particolarmente caratteristici, potendo osservarsi alterazioni funzionali di tipo restrittivo, ostruttivo, misto o anche normalità degli stessi a seconda dell'estensione e dello stadio della malattia; spesso, nelle fasi iniziali, il primo ed unico indice ad essere alterato è la DLCO [15]. Lo studio radio452 MRM logico del torace rivela il coinvolgimento polmonare; di fondamentale importanza non tanto il radiogramma tradizionale (Rx), scarsamente specifico, quanto la TAC torace ad alta risoluzione (HRCT) che evidenzia morfologia e distribuzione delle alterazioni. La HRCT, infatti, dimostra la presenza contemporanea di noduli, talora cavitati, e cisti, spesso irregolari, sia a pareti spesse che sottili, a seconda degli stadi evoluti delle lesioni, con una tipica distribuzione nei campi polmonari superiori e medi e risparmio delle basi [16]: tale combinazione è ritenuta, nel giusto contesto clinico, patognomonica e, secondo molti Autori, non impone ulteriori indagini. In considerazione della normalità degli aspetti endoscopici, la FBS può risultare utile se integrata da TBPB e/o BAL ed utilizzando tecniche di identificazione delle LC, come l'anticorpo legante l'antigene di superficie CD1a. Si ritiene che la TBPB abbia un basso rendimento diagnostico [17], anche con aggiunta di anti-CD1a [18], presumibilmente a causa della focalità delle lesioni e della limitata quantità di tessuto disponibile, e che il BAL raramente possa risultare diagnostico, anche se un significativo riscontro di cellule CD1a sembra fortemente suggestivo di PLCG [4]: ricordando che cellule CD1a+ possono essere presenti in forti fumatori ed in altre patologie parenchimali diffuse, con l'impiego di un valore-soglia di 5% la specificità del test sembra soddisfacente, ma con una sensibilità ancora bassa [5]. In ogni caso, le metodiche endoscopiche quantomeno servono a limitare l'orientamento diagnostico escludendo ulteriori pneumopatie infiltrative, neoplastiche od infettive. Indubbiamente il “gold standard” è rappresentato dalla biopsia chirurgica, la cui necessità va valutata nel singolo caso: imperativa nei quadri clinicoradiologici atipici (nodulo solitario, cisti con livello idroaereo, “ground glass esteso”, adenopatia mediastinica, eccetera) [19-21], più opinabile nei casi tipici. Il caso clinico descritto esprime il nostro approccio alle patologie infiltrative diffuse ed alcune particolarità. La paziente è pervenuta alla nostra osservazione per una sintomatologia assolutamente aspecifica, una obiettività clinica negativa, ed il tradizionale profilo funzionale sostanzialmente normale: solo la DLCO evidenziava un valore ai limiti inferiori della norma, mentre i volumi polmonari erano superiori al 100% del teorico senza alcun segno di ostruzione; soltanto l'ergometria cardio-polmonare evidenziava una ridotta capacità aerobica e di lavoro. Anche l'Rx torace era stato considerato normale o comunque non dirimente. In considerazione dell'aspecificità delle alterazioni radiologiche e del concomitante riscontro di una ridotta capacità allo sforzo, abbiamo eseguito una HRCT per un bilancio morfologico e di estensione di eventuali alterazioni parenchimali. Malgrado la tipicità del profilo radiologico, abbiamo applicato le metodiche endoscopiche sia perché ben tollerate e sufficientemente sicure, sia perché, nell'ambito delle pneumopatie parenchimali diffuse in generale, cerchiamo di sostenere l'ipotesi diagnostica con dati citologici MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 453 e/o istologici; nel caso della PLCG, inoltre, bisogna considerare la possibilità, ancorché rara ma descritta da alcuni autori, di patologie ad eziopatogenesi differente in un contesto HRCT compatibile [22]. Il sintomo di esordio nel caso descritto è stata la dispnea, inspiegabile in base al quadro di funzionalità respiratoria; è segnalata in tali pazienti una ridotta tolleranza allo sforzo, sproporzionata rispetto al profilo funzionale e che può essere slatentizzato solo con esami di secondo livello come il CPET che, in effetti, ha evidenziato una riduzione del VO2max. In generale, comunque, le alterazioni in corso di esercizio sembrano riflettere una disfunzione circolatoria più che un'anormale funzione ventilatoria [23], data la contiguità con le strutture bronchiolari: infatti, non sorprende la possibilità di un coinvolgimento vascolare che può sfociare, nelle forme progressive, in una franca ipertensione polmonare [24]. Nell'evoluzione delle malattie istiocitarie, infine, non può escludersi a priori un interessamento polidistrettuale, per cui è nostra consuetudine eseguire uno studio della cute, dello scheletro, degli organi addominali e del metabolismo glicidico. A causa della variabilità della storia naturale non esiste un approccio terapeutico standardizzato; la strategia adottata è stata l'astensione tabagica ed il monitoraggio evolutivo funzionale e radiologico, riservando la terapia steroidea o chemioterapica alle fasi di progressione, momento cruciale anche per l'attivazione di un percorso finalizzato al trapianto di polmone. Bibliografia 1. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Eur Resp J 2006;27:1272-1285. 2. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M, Bucsky P, Egeler RM, Elinder G, Gadner H, Gresik M, Henter JI, Imashuku S, Janka-Schaub G, Jaffe R, Ladisch S, Nezelof C, Pritchard J. Contemporary classification of Histiocytic Disorders. The WHO Committee On Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediat Onc 1997;29:157-166. 3. Cline MJ. Histiocytes and histiocytosis. Blood 1994;84:2840-2853. 4. Vassallo R, Limper AH. 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Bittesnich D, Curti A, Cuomo A, Pesci A. Granulomatosi polmonare a cellule di Langherans. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1996;11:233-245. 12. Harari S, Paciocco G. An integrated clinical approach to diffuse cystic lung disease. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005; S31-S39. 13. Yousem SA, Colby TV, Chen YY, Chen WG, Weiss LM. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: molecular analysis of clonality. Am J Surg Pathol 2001;25:630-636. 14. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. N Engl J Med 2000;342:1969-1978. 15. Friedman PJ, Liebow AA, Sokoloff J. Eosinophilic granuloma of the lung. Clinical aspects of primary pulmonary histiocytosis in the adult. Medicine 1981;60:385-396. 16. Caminati A, Harari S. Smoking-related interstitial pneumonias and pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Proc Am Thorac Soc 2006;3:299-306. 17. Vassallo R, Ryu JH, Limper AH. 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Tutti i Colleghi sono invitati a contribuire a questa rubrica con le loro esperienze e i loro commenti su quanto riportato. email: [email protected] Il futuro del Servizio Sanitario Nazionale italiano Intervista con il dr. Angelo Lino Del Favero, Direttore Generale dell'Azienda ULSS 7 della Regione Veneto e Coordinatore del Forum permanente dei Direttori Generali di Federsanità ANCI Stefano Nardini UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave, Regione Veneto Segreteria Generale AIMAR Nel numero 4 di questo giornale - in occasione del trentennale del nostro Servizio Sanitario Nazionale che viene celebrato quest'anno - abbiamo introdotto l'argomento dei possibili cambiamenti futuri nella sua organizzazione, in quanto argomenti decisivi per l'avvenire degli operatori sanitari e della salute dei cittadini. Ci siamo anche impegnati a ritornare sul tema, mettendo a confronto i punti di vista dei tre “portatori di interesse”, ovvero dei professionisti della salute, degli amministratori e delle associazioni di pazienti. Iniziamo questo confronto con una intervista con il dr. Angelo Lino Del Favero, Direttore Generale dell'Azienda ULSS 7 della Regione Veneto e Coordinatore del Forum permanente dei Direttori Generali di Federsanità ANCI. Docente a Master universitari e a corsi di formazione manageriali per personale apicale di strutture sanitarie, fa tra l'altro parte della Commissione Nazionale per le sperimentazioni e le innovazioni gestionali istituita presso l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. È anche Membro dell'AIES (Associazione Italiana Economisti Sanitari) e della SIQuAS-VRQ (Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria). Dr. Del Favero, il Servizio Sanitario Nazionale compie 30 anni. Quali sono secondo Lei i punti di forza e quali i punti di debolezza? Sicuramente il SSN Italiano rappresenta in Europa uno dei migliori esempi di sistema sanitario ad impronta solidarista ed universalista; la qualità delle prestazioni erogate nel nostro Paese non teme confronti con ciò che viene proposto nei paesi occidentali più progrediti; la cultura medica e degli altri operatori sanitari è sostanzialmente in linea con 454 MRM quanto previsto dalla medicina basata sulle evidenze e sulle “best practice”; possiamo contare anche su numerosi centri di “eccellenza”. Con altrettanta certezza dobbiamo riconoscere che la qualità delle prestazioni non è uniforme nelle varie aree del Paese e che abbiamo ancora ampi margini di miglioramento per quanto riguarda l'efficienza del sistema e la tempestività nell'erogazione. Su queste aree però sia il governo che le regioni hanno ormai attivato importanti azioni correttive che puntano comunque a mantenere elevato il grado di equità del sistema, rendendolo compatibile con i necessari processi di allocazione delle risorse. Il SSN appare in affanno: in alcune regioni la situazione economica è al collasso, le notizie di episodi di errori medici (la cosiddetta malasanità) sono all'ordine del giorno, il livello di conflittualità legali che oppongono pazienti a medici è in vertiginoso aumento (come i premi delle assicurazioni), eppure la classifica dell'OMS pone la nostra assistenza sanitaria ai primissimi posti nel mondo né sembra che la fiducia dei cittadini in essa sia calata a livelli critici. Il nostro SSN è da mantenere o da buttare? La sua qualità è troppo costosa perché l'Italia possa permettersela? Ripeto che la qualità oggettiva del nostro sistema sanitario (quella valutata dagli esperti del settore come, per esempio, i tecnici dell'OMS) è medio-alta; vi è il problema della qualità percepita dal cittadino, sulla quale ha grande influenza un sistema mediatico che spesso non punta ad una informazione oggettiva, ma che talora cede ad atteggiamenti scandalistici che non aiutano i cittadini ad avere una immagine corretta del sistema. Purtroppo si en- MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 455 fatizzano gli errori e non si parla del “tanto bene” che quotidianamente viene fatto nei nostri ospedali, negli ambulatori, nei vari luoghi dove viene erogata l'assistenza che, nella nostra regione in particolare, integra la dimensione sanitaria con quella sociale. Certamente dobbiamo impegnarci a coniugare l'efficienza e la tecnologia con le dimensioni di accoglienza e di ascolto della sofferenza che il cittadino malato chiede; talora la medicina tecnologica che oggi pratichiamo può dimenticare queste dimensioni etiche e relazionali che sono alla radice della professione medica e che, se trascurate, fanno cadere il livello di qualità percepita dal cittadino; ma anche su queste dimensioni vi è grande attenzione da parte delle direzioni perché venga fatto tutto il possibile. Non vi è nessuna intenzione da parte di chi determina le decisioni di ridurre la qualità del nostro sistema sanitario, si tratta casomai di introdurre elementi di razionalizzazione e di efficienza che vanno comunque nella direzione del miglioramento continuo. Il nostro Piano Sanitario Nazionale, in sintonia con la Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), pone tra le priorità di salute le malattie respiratorie, insieme a tumori, diabete e cardio-vasculopatie. La cardiologia è una disciplina oramai affermata come specialità indispensabile a tutti i livelli, diabete e tumori sono ben presidiati non solo dalle aziende sanitarie, ma anche da ben organizzate associazioni di pazienti; la pneumologia invece si trova in una situazione di manifesta inferiorità organizzativa. Le unità operative di pneumologia sono poche e non vengono tenute, salvo rare eccezioni, in grande conto. Perfino nel Veneto (una delle Regioni nelle quali la Sanità funziona meglio, oltre che la regione ove Lei opera) negli ultimi anni alcune UO di pneumologia sono state chiuse o le relative apicalità eliminate col risultato che la regione si qualifica come quella col minore numero di UO pneumologiche per milione di abitante tra tutte le regioni “avanzate”, ed è certo che i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche non riescono sempre a ottenere le prestazioni sanitarie, comprensive “della prevenzione, della cura e della riabilitazione” cui avrebbero diritto. Qual è la Sua spiegazione per questo stato di cose? Il sistema socio-sanitario della regione Veneto è uno tra i più equi ed efficienti del mondo. Ciò è frutto dell'attenzione e della lungimiranza con cui da sempre la regione Veneto ha saputo governare la sanità. Ciò non significa che anche da noi non siano necessari processi di razionalizzazione sui quali le aziende sanitarie venete hanno comunque dato sempre ampia disponibilità. La patologia pneumologica va spesso a confluire in quel grande capitolo delle malattie cronico-degenerative la cui gestione rappresenta la vera sfida al sistema sanitario. Su questo fronte le aziende ULSS stanno implementando la rete dell'assistenza territoriale e ridisegnando i profili di assistenza per le patologie, soprattutto le forme acute, che sono di maggior pertinenza dell'ospedale. Sono comunque convinto che ogni riforma e ristrutturazione dell'area di diagnosi e cura vada condivisa con i professionisti dai quali ci aspettiamo proposte e suggerimenti concreti sulla base delle loro conoscenza e della loro onestà intellettuale. Le malattie respiratorie sono - come detto -- una priorità. Appare indispensabile migliorare la qualità della offerta sanitaria da parte del SSN verso le persone ammalate o a rischio di diventarlo. In particolare è da rinforzare il versante preventivo, anche per motivi di sostenibilità del SSN. Su tale versante, appare necessario rendere disponibile il trattamento per smettere di fumare. L'Italia spende molto per prevenire i danni da inquinamento aereo (monitoraggio costante, limiti alle emissioni nocive, persino blocchi della circolazione automobilistica) e l'assistenza per la disassuefazione dal fumo è efficace e costa molto poco. Eppure le aziende ULSS, salvo rare eccezioni locali e regionali, non la organizzano, e l'impressione è che ciò sia dovuto a uno scarso interesse dei rispettivi Direttori Generali. È una impressione sbagliata? I processi di prevenzione e l'educazione della popolazione agli stili di vita sono una grande leva per migliorare la qualità della vita della nostra popolazione. Ai cittadini dobbiamo chiedere di essere sempre più responsabili nella gestione della propria salute e altrettanto responsabili nell'usare gli strumenti di diagnosi e cura che il sistema sanitario mette a disposizione. Anche la lotta al fumo è un importante strumento per migliorare i livelli di salute; su questo fronte il nostro Paese ha fatto molto (pensiamo al divieto di fumo nei locali pubblici), certamente dobbiamo non abbassare la guardia, ma continuare le azioni di dissuasione e di educazione, soprattutto nei confronti delle giovani generazioni. Per offrire migliori prospettive ai malati di malattie respiratorie a un costo sostenibile, occorre dare a tutti la possibilità di diagnosi precoce di malattia respiratoria tutte le volte che questa strada è tecnicamente ed economicamente percorribile. In ambito terapeutico, è indispensabile creare strutture di riabilitazione respiratoria. Come si può fare a conciliare queste necessità, fonte evidentemente di nuove spese per il SSN con l'attuale situazione? La riabilitazione, accanto alla prevenzione e alla cura, rappresenta il terzo processo del grande capitolo della medicina contemporanea. Soprattutto a partire dagli anni '70 si è vista crescere la sua importanza con la nascita e la diffusione di unità operative specifiche se non addirittura di ospedali riabilitativi, presenti anche nel nostro territorio. Con l'aumento della popolazione anziana e la conseguente diffusione delle malattie cronico-degenerative i processi di riabilitazione sono una grande risorsa per sostenere un accettabile livello di qualità di vita; bisognerà studiare le modalità più efficienti per garantire la reale efficacia della riabilitazione per coloro che ne hanno effettivamente necessità. MRM 455 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 456 Oltre alla prevenzione primaria e alla diagnosi precoce, il futuro sembra assegnare un ruolo preminente a tutto ciò che aiuta il paziente respiratorio nell'auto-gestione della propria malattia e gli consente di mantenere la massima autonomia possibile. In questo campo già oggi il settore privato opera a fianco e in collaborazione con il pubblico (ad esempio nel settore dell'ossigenoterapia), che tuttavia mantiene la guida e il controllo della assistenza. È questa una possibile strada da sviluppare per il futuro, e quali ne dovrebbero essere i limiti? Il sistema sanitario italiano (in particolare quello veneto) oltre ai principi di equità, di universalità e di efficienza, si ispira alle logiche del pluralismo erogativo, accogliendo la partnership di soggetti privati che, accettando le opportune forme di controllo, contribuiscono a rendere più efficiente la risposta che dobbiamo fornire alla domanda di salute dei cittadini. Spesso tale forma di collaborazione ha consentito di garantire una migliore efficacia di erogazione con costi più contenuti. Per restare a discutere del ruolo del settore privato in sanità, i recenti fatti accaduti a Milano, ove alcuni sanitari operanti in strutture private sono stati accusati di aver praticato interventi chirurgici inutili solo per ottenerne il rimborso o in Abruzzo, dove il vertice politico regionale è accusato di corruzione nella concessione di convenzioni al settore privato, propongono alcune riflessioni: in tutti e due i casi si è assistito a una perversione della competizione tra settore privato e settore pubblico, a tutto danno di quest'ultimo. Secondo Lei fin dove si deve spingere il principio della “competitività” tra strutture sanitarie, che potenzialmente è uno stimolo all'efficienza e all'eccellenza professionale, ma che si presta ad abusi e “rema contro” l'integrazione dei servizi che è desiderabile sia dal punto di vista del paziente sia da quello dell'amministratore? La collaborazione tra sistema pubblico e privato in sanità non solo è in sé positiva perché libera energie verso il miglioramento organizzativo e profes- 456 MRM sionale, ma anche perché spesso consente di ottimizzare le risorse. È evidente che è inaccettabile ogni forma di disonestà o di opportunismo finalizzato a creare profitto a discapito della salute dei cittadini. Sui fatti citati le varie procure sapranno fare giusta luce e dove emergeranno fatti illeciti ognuno dovrà assumersi le responsabilità che gli competono. Al fine di prevenire “disordini del sistema” è necessaria una scelta accurata e trasparente dei partner privati ed un sistema di controlli efficienti che consenta al sistema pubblico di monitorare la congruità delle attività in essere. Supponendo che Lei condivida l'opinione di questo giornale che le attuali priorità di un SSN in un Paese industriale sono la riduzione delle malattie, il controllo degli effetti collaterali (tra i quali quelli derivati dall'errore medico) e la riduzione delle ineguaglianze sociali, qual è la migliore organizzazione che può garantire questo risultato in modo sostenibile per l'erario?. Qualsiasi forma di sistema sanitario presenta punti di forza e punti di debolezza e deve inevitabilmente confrontarsi con la disponibilità delle risorse, perché se è vero che la salute non ha prezzo è altrettanto vero che comunque la gestione dell'assistenza ha sempre un costo. Guardando al nostro sistema credo sia indispensabile mantenere il profilo di equità e di universalità che ha sempre avuto e che corrisponde ai principi contenuti nell'articolo 32 della Costituzione Italiana, là dove si afferma che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…”. Il progressivo processo di regionalizzazione che ha avuto il sistema sanitario italiano è una forte spinta alla responsabilizzazione e a migliorare l'efficienza del sistema. Nel cammino di riforme e ristrutturazioni necessarie dobbiamo sempre essere animati dal desiderio del bene comune e del servizio verso i cittadini nel continuo richiamo all'attenzione per il rispetto alla persona che è il principio fondante del sistema della cura. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 457 RUBRICA AIMAR Newsletter / Notiziario AIMAR EDITED BY /A CURA DI STEFANO NARDINI email: [email protected] Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie Lo scorso aggiornamento sulle attività societarie da parte del segretario si era chiuso con l'informazione relativa all'auspicio da parte del Presidente AIPO, fatto all'inaugurazione del congresso UIP-SIMER di Genova, di unificare sotto la sigla UIP le tre maggiori società scientifiche di area respiratoria, lasciandosi quindi dietro le spalle ogni precedente contrasto. Quelli che dubitavano della volontà o della possibilità di una tale ri-aggregazione sono andati delusi perché l'auspicio ha avuto seguito in importanti conseguenze pratiche. Innanzitutto, per la prima volta dal 2003, al Congresso annuale ERS, tenutosi quest'anno a Berlino, lo stand italiano al villaggio delle società nazionali ha visto un'unica rappresentanza, invece della doppia oramai consueta. Impiegate di tutte e tre le società si sono alternate al ricevimento dello stand e ad offrire materiale educazionale. Non solo, ma un manifesto (Figura 1) realizzato in comune, metteva le basi per le future azioni congiunte. Non si può dire che questa novità non sia stata apprezzata, non solo dai partecipanti italiani, ma anche dagli “officer” della ERS che hanno manifestato il loro plauso durante le visite al villaggio. In seguito, a Milano, presso la sede dell'AIPO, c'è stato un incontro tra rappresentanti delle tre società per pianificare l'organizzazione dell'assemblea mondiale GARD dell'OMS in programma a Roma nel giugno 2009. Infine, a sottolineare i contenuti pratici degli auspici citati in apertura, a queste novità ha fatto seguito un incontro tra i tre direttivi, che si è svolto a Venezia, nel corso di un top seminar di AIMAR di cui si parla più oltre. Durante questo incontro (Figure 2 e 4) è stato deciso che l'unità di tutte le società scientifiche di area respiratoria in un'unica rappresentanza è un valore assoluto (specialmente in questo momento storico nel quale la sopravvivenza di molte unità operative pneumologiche è minacciata) e deve essere perseguita, iniziando ad aggregare le società numericamente più “grandi”. Nell'incontro è stato deciso che AIMAR proporrà al proprio consiglio nazionale alcune modifiche statutarie per armonizzare composizione e scadenze dei propri organi direttivi a quelle delle altre due società. Contestualmente, una commissione mista elaborerà una proposta di modifica dello statuto UIP, per renderlo compatibile con le nuove esigenze. È stato discusso anche il ruolo futuro della Federazione per la lotta contro le malattie polmonari sociali e la tubercolosi. A chi dubitasse della valenza pratica anche di questi propositi possiamo dire che è stata fissata una serie di scadenze che dovrebbero portare a compimento le proposte delle due simmetriche revisioni statutarie entro il congresso nazionale AIMAR di marzo a Napoli, durante il quale dovrebbe essere anche convocata una conferenza stampa congiunta delle tre società. Mentre vengono compiuti questi importanti passi verso la crescita della Medicina respiratoria italiana, vanno avanti anche le iniziative societarie sul piano della ricerca e della formazione. Nei tre mesi appena trascorsi hanno avuto luogo alcuni eventi molto significativi. Il giorno 30 settembre, presso l'Istituto Nazionale Tumori di Milano, ha preso il via il progetto AIMAR - ICEPERG (Implementation of smoking CEssation in respiratory Patients according to the European Respiratory society Guidelines) di disseminazione e implementazione delle raccomandazioni della ERS per la disassuefazione dal fumo nei pazienti pneumopatici. Il progetto è iniziato con un Seminario che ha visto la partecipazione di quasi un centinaio di Colleghi da tutta Italia. Il primo passo del progetto è stato una “fotografia” dell'attuale pratica clinica nei confronti dei pazienti fumatori. I dati sono in via di elaborazione e forniranno la base per la pianificazione delle ulteriori iniziative di formazione. Il progetto proseguirà poi nel 2009 avendo il successivo appuntamento al congresso di Napoli. MRM 457 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 458 Si è tenuto a Francavilla a Mare, dal 16 al 18 ottobre, il secondo Incontro Interdisciplinare di Medicina Respiratoria. All'attenzione dei numerosi partecipanti sono state portate le ultime novità nel campo delle patologie di interesse comune tra otorinolaringoiatri, nefrologi, internisti, medici di medicina generale e naturalmente, pneumologi. Come ha sottolineato Fernando De Benedetto, organizzatore dell'evento, nel suo indirizzo di benvenuto, il polmone occupa una posizione centrale nell'organismo. Questa centralità si traduce nel frequente suo coinvolgimento in malattie sistemiche e, simmetricamente, in importante interessamento di altri organi e apparati in seguito a malattie primitivamente polmonari. Appare pertanto necessario che lo pneumologo imbocchi nuove e più ampie strade, confrontandosi con gli altri specialisti per scambiare informazioni ed esperienze assicurando così la migliore assistenza ai propri e altrui pazienti. È venuto poi il momento degli “AIMAR Top Seminars”, che sono costituiti da una serie di manifestazioni in differenti parti d'Italia che all'elevatissimo profilo scientifico uniscono la possibilità della massima interazione tra docenti e discenti. Dopo un primo Seminario sul tema della malattie respiratorie rare, tenutosi a Roma il 24 gennaio scorso, che ha visto la partecipazione di numerosi esperti nazionali e internazionali del settore, e di cui si è riferito in precedenza, un secondo appuntamento, a Roma, dal 10 all'11 novembre, organizzato da Stefano Carlone, ha avuto come tema l'aggiornamento pneumo-cardiologico sulle prove da sforzo. Il 10 novembre, primo giorno del corso, ha registrato la partecipazione anche di due dei massimi esponenti mondiali nel campo della riabilitazione respiratoria come Bartolomé Celli di Boston e Richard Casaburi di Torrance (Los Angeles). Questi due insigni specialisti statunitensi, assieme a colleghi pneumologi e cardiologi italiani, hanno puntualizzato, sulla base delle evidenze scientifiche dimostrate e della grande esperienza pratica acquisita nel tempo, le caratteristiche e il valore diagnostico dei vari test di indagine della performance respiratoria in condizioni di esercizio fisico. Il secondo giorno è stato dedicato all'esecuzione pratica di test da sforzo cardiopolmonare utilizzando le diverse postazioni di lavoro cortesemente messe a disposizione dalle ditte produttrici, così che i partecipanti hanno potuto sperimentare direttamente sul campo le metodologie della diagnostica cardiopneumologica da sforzo. Il terzo appuntamento è stato un “Consensus/ Dissensus Seminar”. L'argomento di quest'anno è stato “COPD is/is not a systemic disease” e ha visto intervenire circa 70 tra i massimi esperti mondiali, dagli stessi Bart Celli e Rich Casaburi a Steve Rennard, Marc Miravitlles, Don Tashkin, Richard ZuWallack, Ronald Dahl, Samy Suissa e tanti altri e da esperti nazionali, distribuiti tra relatori, moderatori e “discussant”. Il “pubblico” era costituito da una trentina dei migliori esponenti della Pneumologia Italiana, che hanno consentito, con i loro interventi, un notevole approfondimento delle 458 MRM problematiche trattate, che hanno incluso le basi fisiopatologiche, l'infiammazione sistemica, i marcatori biologici, il trattamento. All'interazione mattutina tra esperti mondiali e nazionali è seguita nei due pomeriggi una discussione generale approfondita di quanto emerso dal dibattito. Palazzo Corner della Ca' Granda ha costituito la cornice ideale per un incontro che ha utilizzato la formula del contraddittorio (cioè un oratore che ha parlato a favore di una tesi e l'altro contro) per coinvolgere totalmente nella discussione gli esperti intervenuti. Per quel che concerne la parte editoriale c'è una novità appena accennata nel numero precedente di Mrm e cioè che la nostra rivista scientifica, Multidisciplinary Respiratory Medicine, è stata selezionata per la citazione anche da Elsevier, per il suo Bibliographic Database Scopus. Come i lettori sanno, la nostra rivista scientifica è già indicizzata (con accesso agli abstract) in Science Citation Index Expanded (SciSearch®) e in Journal Citation Reports/Science Edition a iniziare dal vol. 2(1) 2007. La citazione su “Scopus” è una ulteriore conferma del valore della iniziativa editoriale AIMAR. La seconda novità è la pubblicazione oramai prossima del primo numero della speciale edizione di MRM per la medicina generale, sotto forma di supplemento (MRM for GPs), direttamente curato da numerosi, valenti Colleghi medici generalisti. AIMAR ritiene che questa iniziativa sia importante per intensificare sempre più i rapporti di collaborazione fra specialisti e generalisti nell'interesse della qualità della medicina clinica. Per quel che riguarda il congresso di Napoli, del quale siamo arrivati alla fase di programma avanzato (consultabile sul sito: www.naplesconference2009.makevent.it), è da sottolineare che nel suo ambito è previsto che vengano affrontati al massimo livello anche i problemi del futuro della pneumologia e, soprattutto, degli pneumologi: saranno dibattuti gli aspetti relativi alla formazione, alla programmazione, alla organizzazione della medicina respiratoria con particolare riguardo alla sua collocazione nell'ambito ospedaliero e alla “concorrenzialità” con altre strutture di area medica. Prima dello svolgimento del congresso di Napoli verrà aperto un forum di discussione sul sito di AIMAR (www.aimarnet.it) per dare modo a tutti i Colleghi di esporre i loro problemi, di esprimere le loro opinioni, di formulare le loro proposte. Quanto emerso dal forum costituirà materia di discussione nel corso del congresso. Non sfugge a nessun Collega l'importanza di presenziare nel più alto numero possibile all'evento AIMAR di Napoli, dato che sarà l'occasione non solo di confrontarsi con i maggiori studiosi internazionali di BPCO, ma anche di discutere delle più recenti acquisizioni sulle altre malattie respiratorie e, come detto sopra, del futuro della nostra disciplina e, soprattutto, dei Colleghi più giovani. Non si può chiudere questa breve rassegna senza citare due importanti scadenze. La prima chiama i soci AIMAR, di qui alla fine dell'anno, ai congressi MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 459 Un motivo in più, se ce ne fosse bisogno, di rinnovare l'iscrizione ad AIMAR. Tenendo conto anche del fatto che chi non avrà regolarizzato la posizione societaria non potrà più ricevere la rivista. Tratto da Aria, Ambiente e Salute, numero 4, dicembre 2008. Manifesto delle tre società AIMAR, AIPO e SIMeR esposto all'ERS Congress di Berlino. regionali e al rinnovo delle relative cariche elettive. I Presidenti regionali uscenti stanno provvedendo agli adempimenti del caso. La seconda riguarda le candidature per il Consiglio Direttivo, il Collegio dei Probiviri e il Collegio dei Revisori dei Conti di AIMAR, che si svolgeranno in occasione del II° Congresso Nazionale, fissato a Napoli dal 4 al 7 marzo 2009. Le candidature dovranno essere comprese in liste accompagnate dalla firma di almeno 100 soci in regola con le quote associative e dovranno essere depositate almeno 40 giorni prima della data di apertura del Congresso, cioè entro il limite massimo del 23 gennaio 2009. Il Programma scientifico dell'Exp-O 2008. Partecipanti alla riunione degli Esecutivi delle tre società a Venezia, l'11 novembre 2008. EXP-O 2008: partecipanti, sponsor e staff AIMAR nel giardino di Ca' Corner a Venezia. MRM 459 RUBRICA MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 460 From the CFC Bulletin / Notiziario CFC Prosegue su Multidisciplinary Respiratory Medicine, a fronte della collaborazione tra AIMAR e Collegio Federativo Cardiologia (CFC), la pubblicazione di estratti del bollettino CFC, mensile di informazione e aggiornamento del Collegio. email: [email protected] INFORMA IL CFC PER LA MESSA AL BANDO DEGLI SFIGMOMANOMETRI A MERCURIO Anche nelle nuove Linee Guida dell'Ipertensione Arteriosa della Società Europea dell'Ipertensione e della Società Europea di Cardiologia si sottolinea ancora una volta la necessità di eliminare in modo progressivo il mercurio nella pratica medica. Il Collegio Federativo di Cardiologia si fa promotore di una campagna per l'accantonamento degli sfigmomanometri a mercurio e la sostituzione di essi con ibridi e automatici. È disponibile una mail dedicata a cui ci si potrà rivolgere per consigli, considerazioni, dati clinici di supporto alle nuove metodologie che devono, senza più ritardi, sostituire lo sfigmomanometro a mercurio seguendo le tanto trascurate normative CEE del lontanissimo 1982, che stabilivano norme sugli scarichi di mercurio. [email protected] AGGIORNA CHI DORME BENE HA MENO PROBABILITÀ DI INCORRERE IN FIBRILLAZIONE ATRIALE Lo studio "Prevalence of sleep disordered breathing in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients with normal left ventricular function" condotto su 90 pazienti con FA persistente o parossistica con cuore anatomicamente normale ha dimostrato un'alta prevalenza di disturbi del sonno in tale popolazione in confronto a un gruppo di controllo di soggetti normali, confermando la possibilità che almeno in parte della popolazione con FA siano coinvolti anche tali problematiche nella genesi dell'aritmia e proponendo l'ipotesi che il loro trattamento potrebbe influire sulla possibilità del mantenimento del ritmo sinusale. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/29/13/1662 460 MRM CHRONICLE NON MIGLIORA L'OUTCOME DEGLI SCOMPENSATI Pubblicato il risultato del COMPASS-HF (Chronicle Offers Management to Patients With Advanced Signs and Symptoms of Heart Failure). Scopo di questo trial era quello di valutare una nuova strategia sulla gestione dello scompenso ad opera di un apparecchio impiantabile che monitorizzava l'emodinamica cardiaca (Chronicle device; Medtronic Inc., Minneapolis, MN). La presenza dell'apparecchio non ha modificato gli outcome primari (ospedalizzazione, ricorso al DEA o visita per richiesta di terapia diuretica). Questo trial ribadisce la scarsa prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato e puntualizza la terapia salvavita di alcuni farmaci come gli ACE-inibitori ed i beta bloccanti. È, infatti, l'ottimale utilizzo di questi farmaci nel trial che può avere reso ininfluente l'utilizzo del device utilizzato. Altri studi potranno chiarire se altri outcome come, ad esempio, la qualità della vita potranno giovarsi di questo intervento. From The American College of Cardiology's Cardiosource. CELLULE STAMINALI E CUORE È stata recentemente sfatata la tesi che il cuore sia un organo postmitotico. Il trapianto di cellule staminali e di cellule progenitrici del miocardio ha dimostrato effetti favorevoli sia sulla perfusione tissutale che sulla contrattilità cardiaca con neoformazione di vasi e di nuovi cardiomiociti. Le applicazioni mediche che sfruttano tali tecniche sono trattate da M. Centola e coll. GIC 2008;9:234-250. CHI SI VACCINA PER L'INFLUENZA HA MENO INFARTO Lo studio polacco "Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study" condotto MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 461 su 658 pazienti con cardiopatia coronaria, in cui la metà riceveva la vaccinazione antinfluenzale e la metà placebo, ha dimostrato ad un anno una riduzione significativa di eventi coronarici nei vaccinati, ma non una riduzione di mortalità né di eventi principali. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/29/11/1350 Tratto da Bollettino CFC, pubblicato da Edizioni Internazionali srl, Div. EDIMES, Pavia. Al Signor Presidente e ai Signori Consiglieri del Consiglio Direttivo CFC Collegio Federativo di Cardiologia Comunico che, in ordine alle disposizioni statutarie e a seguito delle sollecitazioni del Consiglio Direttivo, in occasione della riunione del 29 luglio a Roma ho istituito la Sezione Regionale del CFC della Lombardia. Ne assumo provvisoriamente il ruolo di coordinatore in attesa di poter indire un'assemblea di tutti i soci della Lombardia per provvedere alla nomina ufficiale del Coordinatore e del Vice-Coordinatore. Alessandro Palmarini P.S.: Per motivi organizzativi si potrà valutare in prosieguo la possibilità di accorpare le regioni adiacenti con un numero di associati inferiore a venti. MRM 461 RUBRICA MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 462 L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...) A CURA DELLA REDAZIONE La redazione intende lasciare questo spazio a disposizione per la presentazione di contributi culturali, anche non strettamente inerenti l'area medica. Gli interessati possono pertanto sottoporre alla redazione qualunque contributo (articolo, poesia, ecc.) che possa essere di interesse per i lettori e/o stimolare una riflessione ed un eventuale dibattito culturale. email: : [email protected] Una persona che (ri)legge ne vale due A person who (re)reads is worth two Francesco Iodice Già Direttore UO s.c. di Fisiopatologia Respiratoria, Ospedale A. Cardarelli, Napoli Talvolta penso che il paradiso sia leggere continuamente, senza fine. Virginia Woolf, scrittrice e saggista inglese Montanelli, in una delle sue opere più conosciute, l'argutissima Storia di Roma, scrisse - a proposito dei rigurgiti di moralità della corrotta Roma imperiale - che “quando si principia a parlare della necessità di qualcosa, è segno sicuro che questa ormai si è perduta”. Così, il proliferare di libri sulla lettura, sui libri e sull'ovvio (per alcuni) piacere di leggere, la promozione statale, regionale, comunale e, perfino, di quartiere, per persuadere i giovani a mollare la playstation e a prendere in mano un libretto, induce a qualche riflessione sul piacere, anzi sulla necessità della lettura. I dati parlano chiaro. Venti milioni di italiani non leggono nemmeno un libro in un anno, altrettanti ne leggono uno ed in genere è quello di un calciatore o di una porno star. A fronte di ciò, ogni anno quarantaduemila nuovi titoli vengono pubblicati, il che significa che la gran parte di essi non vende neanche una copia. Eppure, se la gente leggesse di più, arricchirebbe il proprio vocabolario (noi siamo quel che leggiamo) e conoscerebbe molte più cose. A volte proviamo sentimenti, emozioni, sensazioni, illuminazioni fugaci, che non riusciamo ad esprimere attraverso un pensiero razionale. Sono troppo complessi o troppo semplici. Non li comprendiamo a pieno con la ragione, ma ci colpiscono e non vogliamo che svaniscano all'improvviso, così come sono sopraggiunti. E tuttavia non troviamo le parole adatte per comunicarli in modo diretto, logico, comprensibile, chiaro. Il rimedio che l'uomo ha trovato fin dai tempi antichi, in ogni epoca e in ogni altitudine, è stato chiamato lettura. E attraverso un'operazione che potremmo definire, per intenderci, creazione artistica, l'uomo o lo scrittore riesce a manipolare, forzare l'uso convenzionale del462 MRM Adeline Virginia Woolf. le parole, delle frasi, della sintassi, del linguaggio verbale, nel tentativo di riuscire ad esprimere quello che sente, di comunicare un minuscolo lampo di genio, in modo limpido, denso, penetrante. Nella nostra civiltà tecnologica, materialistica, arida, che spinge ognuno di noi alla ricerca spasmodica di un tornaconto personale, per lo più economico, più che mai la lettura assume un ruolo centrale, volto a consentire all'uomo di riappropriarsi della sua dimensione spirituale, creativa, “fanciullina” come diceva Pascoli. Le persone hanno l'esigenza di comunicare e sentono la necessità di emanciparsi da uno stato di solitudine interiore. Il fine dell'arte letteraria - che spesso è anche poetica - consiste principalmente nel produrre diletto, ossia piacevoli sensazioni. Circa la sua utilità, va detto che leggere non è necessario come il pane, né MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 463 La copertina di una recente edizione di “Madame Bovary” di Gustave Flaubert. La donna raffigurata è l'attrice Isabelle Huppert. utile come l'automobile; tuttavia la lettura, se usata bene, può rendere felice l'uomo, poiché anche il piacere estetico contribuisce alla felicità pubblica e privata. Inoltre può avere un'utilità morale: analogamente alla religione, alla legge ed alla politica, alla lettura si può attribuire un valor etico, di impegno civile e sociale. Diceva Hölderlin: “Solo a momenti l'uomo sopporta pienezza divina, sogno di essi dopo la vita”. Come a dire che nella vita di tutti noi ci sono momenti di particolare evidenza di certe verità, dei momenti di particolare pienezza, di cui poi vivendo facciamo l'interpretazione. Uno di questi momenti è sicuramente la lettura di un libro o di qualsivoglia altro manoscritto. Chi vive, vive la propria vita. Chi legge, vive anche le vite altrui. Ma poiché una vita esiste in relazione con le altre vite, chi non legge non entra in questa relazione, e dunque non vive nemmeno la propria vita, la perde. La scrittura registra il lavoro del mondo. Chi legge libri e articoli, eredita questo lavoro, ne viene trasformato, alla fine di ogni libro o di ogni giornale è diverso da com'era all'inizio. Se qualcuno non legge libri né giornali, ignora quel lavoro, è come se il mondo lavorasse per tutti ma non per lui, l'umanità corre ma lui è fermo. La lettura permette di conoscere le civiltà altrui. Ma poiché la propria civiltà si conosce solo in relazione con le altre civiltà, chi non legge non conosce nemmeno la civiltà in cui è nato: egli è estraneo al suo tempo e alla sua gente. Un popolo non può permettersi di avere individui che non leggono. È come avere elementi a-sociali, che frenano la storia. O individui non vaccinati, portatori di malattie. Bisogna essere vaccinati per sé e per gli altri. Perciò leggere non è soltanto un diritto, è anche un dovere. Nelle relazioni tra i popoli, la prima e più importante forma di solidarietà è dare informazioni: mai l'altro deve essere convertito alla nostra supposta superiorità, ma sempre messo in condizioni di scegliere tra le sue informazioni e le nostre. Quando una cultura si ritiene nella fase di superiorità - tale che tutte le altre culture devono apprendere da lei, per il loro bene - e lei non può apprendere da nessuna, comincia la sua decadenza. Quando la piccola Francesca Pia venne issata sulla pila di volumi che doveva consentirle di raggiungere dalla sedia il livello della tavola e di arraffare dal piatto il maddo (formaggio), il cocco (prosciutto cotto) e il paca (pane), il nonno sobbalzando, esclamò: ”Oh là! Ma i libri servono anche a questo?”. Nel nostro tempo utilitaristico e disordinato, in cui leggere è per i più un affanno e per pochissimi una gioia, si ripropone sempre più la vexata questio della lettura. Ma cosa leggere? Alcuni sostengono che bisogna leggere tutto, anche i volumetti rosa della collana Harmony e perfino l'elenco telefonico; altri consigliano letture selezionate, per imparare o per riuscire negli studi o per informarsi o ancora per sapere chi siamo o perfino per sapere dove andiamo e così via all'infinito. C'è poi chi consiglia di leggere solo i classici o chi ritiene che vale la pena solo di rileggere libri già letti in passato. Quando Montaigne diceva: “Non faccio niente senza gioia”, si riferiva alla lettura e condensò in questa breve formula la suprema regola della sua vita. Il famoso violoncellista Pablo Casals rispose, a chi gli chiedeva come mai avesse avuto un figlio alla veneranda età di ottantuno anni: “Perché lavoro e faccio ogni cosa con gioia”. Per motivi anagrafici al sottoscritto interessa soprattutto la lettura dei libri classici, di quei libri cioè italiani o stranieri, antichi o moderni - che si sono imposti nel tempo come indimenticabili, con un loro posto in una continuità culturale, che non hanno mai finito di dire quello che hanno da dire, che quando più si crede di conoscerli per sentito dire, si rivelano alla lettura nuovi, inaspettati, inediti; insomma, quei libri che più li leggiamo e tanto più ci avvincono, come quando li abbiamo letti la prima volta. Un amico, coetaneo e preside di liceo, ci fa notare che ad una certa età non si possono sbagliare le letture, non si può rischiare di perdere tempo a leggere l'ultimo romanzo di moda o l'ultima inchiesta sociologica, ma che bisogna puntare sul sicuro. Questo non vale per la gioventù, età in cui l'incontro con i classici avviene il più spesso a scuola dove sembra che viga la proscrizione del piacere di leggere; chi non ricorda le pallose ore in classe quando si parlava di Guicciardini, Metastasio, Parini, Alfieri, Foscolo, o Leopardi? “Oggi parleremo del <gobbetto di Recanati>”, annunciava stentoreo il prof. di italiano, “E, se non temessi di apparire eccessivo, vi inviterei a sentire questa lezione in piedi”. Purtroppo, lungo tutta la loro carriera scolastica - dalle elementari fino alle medie superiori gli studenti si vedono imporre l'obbligo della chiosa e del commento, ignorando che il fine da raggiungere non è quello di pretendere che gli adolescenti parlino dell'opera: il fine è l'opera stessa, cioè il libro che hanno nelle loro mani. Sotto ogni latitudine pare che il piacere non possa figurare nei MRM 463 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 464 Il dipinto di R. W. Buss “Il sogno di Dickens”. Sulla sinistra il writingdesk, dove furono scritte quasi tutte le opere del celebre Charles, autore, fra l'altro, di: Canto di Natale, Davide Copperfield, Il Circolo Pickwick e Il nostro comune amico. programmi scolastici, come se la conoscenza dovesse scaturire da una ineluttabile sofferenza. La scuola e l'università dovrebbero far capire che un libro bisogna soprattutto leggerlo per amore; invece, fanno di tutto per far credere il contrario: niente dice più del libro che la lettura del libro stesso, e non l'introduzione di tizio o l'apparato critico di caio, per non parlare dell'asfissiante bibliografia. Il lettore non ha bisogno di intermediari che pretendono di saperne più dell'autore. Fortunatamente, i giovani dopo la scuola avranno tutta una vita a disposizione per leggere. Ma, scelti i classici, un primo problema è dove relegare i libri che classici non sono, cioè quelle letture strettamente legate all'attualità che può essere banale, certamente è superficiale, ma è pur sempre un mezzo per capire cosa succede intorno a noi. Forse ci si dovrebbe astenere dal leggere i giornali: per attendere la composizione di un governo occorrono a volte delle settimane e si potrebbe rimandare la lettura al giorno della sua composizione definitiva; altrettanto tempo ci vuole per sapere come vanno a finire quelle beghe da cortile cui ci hanno abituato i politici nei loro vaniloqui televisivi; per sapere chi ha ucciso il bimbo di Cogne non sono bastati tre anni. Forse varrebbe la pena di comprare un quotidiano ogni 15 giorni e vedere un telegiornale ogni tre settimane. Un secondo problema è dove trovare il tempo e la concentrazione mentale per leggere i classici, distratti da tanti impegni stressanti e soverchiati da una valanga di notizie da parte dei mass media. Dove esiste una persona beata e serafica che dedichi tutto il suo tempo esclusivamente a leggere Manzoni, Proust o Montaigne? Chiariamo subito: nessuno ha mai tempo per leggere, la vita è un perenne ostacolo alla lettura, ma dal momento che il problema viene posto, vuol dire che quel che man464 MRM ca è la voglia perché il tempo per leggere è sempre un tempo rubato: a che cosa? Al dovere di vivere. In un salotto cosiddetto bene della sedicente borghesia medio-alta, una sera Domenico Rea (di cui l'amico Francesco Durante da poco ha curato il Meridiano) chiese ai presenti se avessero letto il suo ultimo libro - La ninfa plebea - vincitore del Premio Strega. L'avvocato T. rispose per tutti: “Magari, caro Mimì, avessimo il tempo di leggere! Con tante cose che abbiamo da fare”. E allora, bisognerebbe chiedersi come mai legga tanto quella donna che lavora, guida la macchina, ha tre amanti, fa la spesa, si occupa dei figli e frequenta il dentista, o perché si vede tanta gente leggere nel frastuono cadenzato del metro. L'alunno Robustelli, seduto in classe all'ultimo banco, leggeva di nascosto avidamente il suo Dottor Jekyll e mister Hyde, in attesa di consegnare il compito in bianco. Viceversa, l'attempato scapolo di fronte che viveva di rendita non aveva mai preso in mano un libro. La questione dunque non è di sapere se si ha tempo, ma se ci si vuole concedere o no la gioia di essere lettore. Lo scrittore francese Daniel Pennac racconta che durante il servizio militare sceglieva sempre la corvèe delle latrine, cosa che nessuno voleva fare: sbrigato velocemente il compito assegnatogli, si chiudeva nel bagno in fondo e, a porta sprangata, lesse tutto Gogol. Il luogo è un classico: il vecchio Clemenceau era grato alla sua cronica stitichezza che gli aveva consentito di leggere tutte le interminabili Memorie in otto volumi di Saint-Simon! Ma un piacere ancora maggiore si prova nel rileggere: rileggere quel che una prima volta ci aveva respinti, rileggere da un'altra angolazione (quando si rilegge, l'angolazione è sempre diversa dalla volta precedente perché siamo cambiati noi, è cambiata l'epoca e perciò sembra cambiato anche il libro), rileggere per il piacere della ripetizione e per la gioia di un nuovo incontro. Un libro è diverso per ogni generazione di lettori, per ogni singolo lettore e per lo stesso singolo lettore che torna a leggerlo: sembra riscritto in ogni epoca in cui lo si legge e ogni volta che lo si legge. Rileggere dunque è un leggere carico di tutto quello che, tra una lettura e l'altra, è passato su quel libro, sia dentro di noi che nel mondo che ci circonda. Il piacere di rileggere è enormemente superiore a quello di leggere, tanto che qualcuno ha formulato questo paradosso: a rileggere per tutta la vita lo stesso libro si prova maggiore gioia che a leggere un'intera biblioteca. Naturalmente, occorrono libri per la cui lettura valga la pena si spendere un'intera esistenza e ad onor del vero, ognuno di noi può scegliere le opere che a suo giudizio hanno arricchito la vita di intere generazioni, libri capaci di diventare “diversi” ad ogni lettura. Per conto nostro, arrischiamo: La Divina Commedia, Il Don Chisciotte, I Promessi Sposi, La morte di Ivan Il'ic di Tolstoi. E tutto il volume Adelphi Hermafrodito e altri romanzi di Alberto Savinio. Ma (ri)leggere i libri a cosa serve? È una domanda tipica della società in cui viviamo, dove tutto deve essere produttivo e rendere immediatamente. MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 465 La lettura è invece un'attività che non rende niente in termini quantificabili. Certo, sappiamo che prima o poi essa ci servirà a qualcosa, ma non sappiamo mai esattamente a cosa, né quando. “A niente,” risponderebbe Italo Calvino, “ma è meglio leggerli che non leggerli”. È per questo che non ha senso obbligare a leggere. Il verbo leggere non sopporta l'imperativo, avversione che condivide con alcuni altri verbi: il verbo “amare”… il verbo “sognare”… Leggere è innanzitutto un atto, l'atto appunto di leggere; non ha nulla della passività di guardare un film o la televisione dove, se una porta cigola, vuol dire che è il momento di aver paura: nella lettura tutto questo bisogna immaginarselo… la lettura è un atto di creazione permanente. Il piacere della lettura non è solo il piacere dell'evasione, ma anche quello della comprensione che evidentemente implica uno sforzo. E se qualcuno obietta che non valga la pena di fare tanta fatica, sbaglia. Qualunque sacrificio, qualunque sforzo, saranno ampiamente ripagati dal piacere della lettura preferita. Copertina di una rara edizione de La Divina Commedia del 1865 su cui è scritto “Comedia di Dante degli Allagherii con il commento di Jacopo della Lana bolognese. Stampato in azzurro, Edito dall'arte di Giuseppe Civelli, cavalliere, nella cura di Carlo Moretti, Milano”. MRM 465 RUBRICA MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 466 Meeting Calendar Questa rubrica informa i lettori dei prossimi eventi congressuali, nazionali ed internazionali, nell’ambito della Medicina Respiratoria; fornisce un recapito a cui rivolgersi per ottenere ulteriori informazioni. email: [email protected] WHEN WHERE WHAT WHO TO CONTACT December 2-4 Brussels (Belgium) Milano (Italy) Cardiovascular and Respiratory Physiology Applied to Intensive Care Medicine Certezze Scientifiche e Criticità Organizzative in Pneumologia December 5 Barletta, BA (Italy) December 10-11 Milano (Italy) December 13 S. Bonifacio, VR (Italy) Insufficienza Respiratoria Progressiva: Monitoraggio e Gestione Integrata Ospedale Territorio L'unità operativa di pneumologia. Programmazione gestione e controllo nel terzo millennio Alte e basse vie respiratorie: percorsi diagnostici, strategie riabilitative e terapeutiche. IV Incontro di Pneumologia in Età Pediatrica: dalla teoria alla pratica January 18-23 Zermatt (Switzerland) Capaccio-Paestum SA (Italy) Bari (Italy) 2008 December 2-5 www.intensive.org [email protected] iDea Congress, Roma [email protected] www.ideacpa.com Meeting Planner, Bari [email protected] www.meeting-planner.it [email protected] www.aimarnet.it Everywhere, Verona [email protected] www.everywheretravel.it 2009 January 22-24 January 23-24 January 28-30 February 5-6 February 5-7 February 9-10 February 21 February 27-28 March 4-7 March 20-21 466 MRM 17th Winter Symposium on Intensive Care Medicine Congresso Nazionale ACCP Italian Chapter www.intensive.org [email protected] [email protected] www.gpcongress.com Patologia Respiratoria da Inquinamento Ambientale: Meeting Planner impatto sulla salute e qualità di vita [email protected] www.meeting-planner.it Verona 12° Congresso “Asma bronchiale e BPCO: iDea Congress, Roma (Italy) obiettivi, rimedi, strategie” [email protected] www.ideacpa.com Napoli Congresso: “Il paziente respiratorio: iDea Congress, Roma (Italy) dalla clinica alle strategie terapeutiche”[email protected] 11^ edizione www.ideacpa.com Sitges - Barcelona Fifth Forum on Respiratory Tract Infections Publi Creations - Aim (Spain) www.aim-internationalgroup.com /2009/respinf Milano VII Forum Internazionale: Respiro, funzione vitale Academy (Italy) www.academy-congressi.it Rovereto, TN Convegno Regionale in Pneumologia. Elsevier, Milano (Italy) Aspetti Educazionali del Paziente [email protected] Respiratorio Cronico www.elsevier.it Messina Congresso: Il management delle patologie Aim, Milano (Italy) respiratorie: dalla prevenzione al trattamento www.aimgroup.it nella pneumologia del prossimo futuro Napoli Pulmonary Advances www.effetti.it (Italy) “VI International Conference on Management www.makevent.it & Rehabilitation of Chronic Respiratory Failure” and “II Italian Conference on a Multidisciplinary Approach to Respiratory Medicine” London Clinical consensus on COPD Elsevier (UK) [email protected] = evento AIMAR = evento patrocinato da AIMAR MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 467 WHEN WHERE WHAT March 24-27 Brussels (Belgium) Barcelona (Spain) Cannizzaro, CT (Italy) 29th International Symposium on Intensive Care www.intensive.org and Emergency Medicine 12th International Conference on Home www.jivd-france.com Mechanical Ventilation Problemi Aperti in Medicina Respiratoria: iDea Congress, Roma Confronto con gli esperti [email protected] Seconda edizione www.ideacpa.com Inflammation and infection in upper and lower [email protected] respiratory tract: Expert Opinion www.aimarnet.it Consensus/Dissensus Seminar 3rd European Respiratory Care Association Congress Victory Project Congressi, Milano [email protected] www.victoryproject.it ATS 2009 International Conference [email protected]. CardioPneumo AIMEF 2008 Acmesi, Bari www.acmesi.net 5° Congresso Nazionale - 3rd International Conference on Cardiovascular and Respiratory Disease in Family Medicine Convegno - Riabilitazione nelle Malattie Granda Esprit Convegni, Cuneo cardio-polmonari croniche [email protected] European Respiratory Society ERS, Lausanne (Switzerland) Annual Congress 2009 www.ersnet.org X Congresso UIP - XL Congresso Nazionale AIPO iDea Congress, Roma Certezze Scientifiche e Criticità Organizzative [email protected] in Pneumologia www.ideacpa.com XXI World Allergy Congress Ana Juan Congress, Buenos Aires www.anajuan.com March 27-28 March 27-28 April 1-4 Stresa, NO (Italy) April 2-4 Stresa, NO (Italy) May 15-20 May 15-17 San Diego (USA) Bari (Italy) June 6 Pollenzo, CN (Italy) Vienna (Austria) Milano (Italy) September 12-16 December 2-5 December 6-10 = evento AIMAR Buenos Aires (Argentina) WHO TO CONTACT = evento patrocinato da AIMAR MRM 467 MRM 06-2008_def 17-12-2008 12:26 Pagina 468 Cara/o Collega, il Consiglio Direttivo di AIMAR mi ha incaricato qualche tempo fa di curare l'organizzazione di un sistema assembleare interno all'Associazione, analogamente a quanto già presente in altre Società Scientifiche nazionali ed internazionali (ad esempio European Respiratory Society). Nell’accingermi al lavoro ho rilevato che circa il 40% degli iscritti non ha dichiarato la propria attività corrente e questo elemento è imprescindibile da un tentativo di costituire Assemblee con caratteristiche dottrinali e pratiche soddisfacenti. Poiché la nostra Associazione è largamente multidisciplinare appare fondamentale inquadrare al meglio il “corpus” societario prima di formulare delle proposte che dovrebbero per quanto possibile venire incontro alle attese. Chiederei pertanto a tutti i soci di rispondere a questo breve e semplice questionario al fine di impostare i passi successivi prima di sottoporli al vaglio del Consiglio Direttivo. Un cordiale saluto Lucio Casali Coordinatore delle Aree Scientifiche e di Ricerca Da restituire alla segreteria AIMAR Fax +39 0322 869737 QUESTIONARIO INFORMATIVO Cognome e Nome: ______________________________________________________________________________________________________________ Età:____________________________________________________________________________________________________Sesso: ___________________ via:_______________________________________n: __________cap: ____________città: _________________prov:_______________________ e-mail: ________________________________________________ telefono ___________________________________________________________ Anno di laurea: __________________________________________________________________________________________________________________ Titolo e anno delle specializzazioni conseguite (possibilmente in ordine cronologico): 1) ________________________________________________________________________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________________________________________________________________________ 4) ________________________________________________________________________________________________________________________________ 5) ________________________________________________________________________________________________________________________________ Quale di queste specialità viene esercitata quotidianamente? __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ In quale delle seguenti categorie collochi la tua attività? R R R R R R R Università Ospedale Territorio Medico di Medicina Generale Specialista convenzionato Sanità Pubblica Altro (specificare): _____________________________________________________________________________________________________________ N.B. è possibile indicare più di una categoria (ad es. Università + Ospedale) Oltre alla tua attività corrente svolgi anche ricerca? R R R R SI NO Saltuariamente In caso affermativo, in quale campo? __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Come vorresti sviluppare in futuro la vita di un’Associazione come AIMAR? __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie 6 h) c r a N I ciSe ION TED S C ( A IT D TR D E S E D B A PAN IENCE AND X E ES D C E S X X S A / E E IND IND ORTS IN TAB A N P D O O E C TI LS ITA TION R NOW A RAPHI C E A AND LIOG ENC AL CIT I C BIB - S URN R E EVI - JO S L S, E U P O - SC M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO ® Sanguinetti CM, De Benedetto F, Nardini S, Donner CF AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar “COPD is/is not a systemic disease?” AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar “La BCPO è/non è una malattia sistemica?” Dal Negro RW, Micheletto C, Turati C, Brunelli AM, Tognella S Metodologia per l’identificazione e la gestione degli indicatori relativi al processo diagnostico di endoscopia bronchiale Method for the identification and management of diagnostic markers in bronchial endoscopy Baccarani C, Castellani P On the nature of error in medicine La natura dell'errore in medicina Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension anno 3 - n. 6 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005 ISSN 1828-695X Multidisciplinary Respiratory Medicine vol. 3 n.6/december 2008:395-468 3 volume number december 2008