Domanda di partecipazione + atto notorio

Comune di Bomporto
DOMANDA DI AMMISSIONE AI MERCATINI DELL’INGEGNO
ANNO 2016
Al Sindaco del Comune di Bomporto
Servizio Staff del Sindaco
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________________ il ______________________________________________
residente a _______________________________________________________________ in via _________________________________
telefono _______________________________________________ cellulare _________________________________________________
e-mail (obbligatorio recapito mail) ____________________________________________________________________________
DICHIARA
nel rispetto del D.P.R. 25 maggio 2001, n. 288, della Legge Regionale 9 febbraio 2010, n. 1 e della Legge
Regionale 25 marzo 2013, n. 4,:
a) che gli articoli esposti sono il frutto della propria arte e del proprio ingegno;
b) che ha già partecipato a manifestazioni organizzate dal Comune di Bomporto negli anni:
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c) che la categoria merceologica dei propri prodotti è:
 Bigiotteria
 Decupage –cartonage
 Vetro –pitture su vetro
 Lavori in legno
 composizioni floreali
 Tovagliato e composizioni in stoffa
 Fiori secchi
 Ceramiche e simili
 Ricami-uncinetto
 Articoli regalo –oggettistica
 Altro (specificare): ____________________________________________________________________________________
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E RICHIEDE
la concessione di uno spazio all’interno dei “mercatini dell’ingegno”, che vengono organizzati annualmente
dal Comune di Bomporto (MO), per l’allestimento di un banco espositivo, di dimensioni mt. 3.00 x 3.00,
per le seguenti giornate (barrare in concomitanza della giornata prescelta):
Notte delle Arti 2016
 23 luglio 2016 (sabato)
Fiera di San Martino 2016
 5 novembre 2016 (sabato)
 11 novembre 2016 (venerdì)
 6 novembre 2016 (domenica)
 13 novembre 2016 (domenica)
Dichiaro di aver preso visione e accettare il Regolamento allegato alla presente domanda di adesione.
Si allega:
-
Dichiarazione Atto di Notorietà
-
Fotocopia carta di identità
-
Fotografie del banco allestito con gli oggetti di propria creazione
Data ____________________________
Firma _____________________________________________________________
Ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), in relazione ai suoi
dati personali che ci sono pervenuti e che si intendono trattare, La informiamo che tutte le informazioni acquisite, nonché quelle che verranno
successivamente raccolte, riguardano la gestione degli elementi di identificazione personale e dell’attività svolta (nome, cognome, età, sesso,
luogo e data di nascita, indirizzo, attività, numeri di telefono/fax, indirizzo di posta elettronica, ecc). Il trattamento si effettua con l’ausilio di
mezzi elettronici e cartacei e comprenderà tutte le operazioni necessarie per l’organizzazione della manifestazione “Notte delle Arti 2016” e
“Fiera di San Martino 2016”.
Data ____________________________
Firma _____________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art.47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N.445)
Ai fini dell’applicazione dell’art.4 comma 2 lettera h) del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n.114, il
sottoscritto\a ____________________________________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________________ il ________________________________________
residente a ________________________________________________Via ______________________________________n.___________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere richiamate dall’art.76 del D.P.R.
445 del 28 dicembre 2000,
dichiaro
che le opere che espongo e vendo in maniera occasionale e saltuaria sono esclusivamente frutto del mio
ingegno ed hanno carattere creativo;
trattasi di ________________________________________________________________________________________________________
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___________________________, _______________________
(luogo)
(data)
IL DICHIARANTE
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