Segnalazione Certificata Agibilità

timbro protocollo
Allo SPORTELLO UNICO DELL’EDILIZIA
del Comune di RECANATI
Piazza Giacomo Leopardi, 26
62019 Recanati (MC)
Rif n. ______________
Pratica edilizia n. _________________
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITA’
Art. 24 D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380
Il/La
sottoscritto/a
_____________________________________________________
nato/a
a
__________________________ il ______________________ residente in _____________________ in via
_______________________________________ n. ________ cod. fisc. _________________________, tel.
______________________, cell. _________________________ PEC _____________________________ mail
____________________________________________
In
qualità
di
___________________________________
Dati
della
Ditta/Società:
__________________________________________________ cod. fisc./P.IVA ____________________________
con sede in _______________________________ in via _______________________________________ tel.
_____________________, cell. __________________ PEC _________________________________________ ;
In caso di più titolari compilare e allegare la SCHEDA ANAGRAFICA firmata per ogni soggetto interessato;
DICHIARA
in applicazione degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28/12/2000 n° 445; consapevole della responsabilità penale, in caso di
falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del d.P.R. 28/12/2000 n° 445:
di essere legittimato in qualità di _________________________________ dell’immobile sito in via
____________________________________________ distinto al N.C.E.U. come di seguito indicato, avendo
ultimato
in
data
______________________
i
lavori
di
______________________________________________________________________________________
autorizzati con i seguenti titoli abilitativi:
Piano Attuativo (PdL, PEEO, PdR, ecc… approvato con Delibera n. ________ del ___________ ;
Permesso di Costruire n. ______ del ____________ ;
variante permesso n. ______ del ____________ ;
variante permesso n. ______ del ____________ ;
SCIA prot. n. ______ del ____________ ai sensi degli artt. 22-23 del DPR 380/01;
SCIA prot. n. ______ del ____________ ai sensi degli artt. 22-23 del DPR 380/01;
ALTRO (elencare tutti gli atti abilitativi): _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ ;
voltura ____________________________________ ;
precedente agibilità n. ______ del ___________ (attestata per silenzio assenzo prot. n. ______ del
____________ ;
PRESENTA
LA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITA’
attestante la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli
impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, a seguito della realizzazione
delle opere suddette, nonché la conformità di queste ultime al progetto presentato e approvato,
agibilità totale, per tutte le opere oggetto del permesso di costruire/SCIA/denuncia di inizio attività sopraindicati;
agibilità parziale, relativamente ai corpi di fabbrica o unità immobiliari del permesso di costruire/SCIA/denuncia di
inizio attività individuati nella planimetria che si allega, come illustrate nell’allegato prospetto, corredata delle
attestazioni che comprovano quanto richiesto dall’art. 24 comma 4 lettere a) e b) del DPR 380/2001 e distinte al
NCEU come appresso indicato;
DICHIARA
1. Che la presente segnalazione certificata di agibilità riguarda le seguenti unità immobiliari
F. _____ part. _____ sub _____ (ex part. _____ sub. _____) piano _____ destinazione ____________________
F. _____ part. _____ sub _____ (ex part. _____ sub. _____) piano _____ destinazione ____________________
F. _____ part. _____ sub _____ (ex part. _____ sub. _____) piano _____ destinazione ____________________
F. _____ part. _____ sub _____ (ex part. _____ sub. _____) piano _____ destinazione ____________________
F. _____ part. _____ sub _____ (ex part. _____ sub. _____) piano _____ destinazione ____________________
F. _____ part. _____ sub _____ (ex part. _____ sub. _____) piano _____ destinazione ____________________
Inserire le altre unità immobiliari oggetto della presente segnalazione(Fg, part. , sub): ______________________
__________________________________________________________________________________________
2. che le opere realizzate sono conformi agli atti abilitativi sopra indicati e che sono state rispettate le prescrizioni
particolari in essi riportati;
3. di allegare la documentazione obbligatoria ai sensi dell’art. 24 comma 5 del D.P.R. 380/2001;
4. che per gli immobili sopra indicati si è provveduto alla richiesta di numero civico;
5. in merito all’isolamento termico che:
l’intervento edilizio era soggetto al deposito della relazione e progetto ai sensi dell’art. 8 comma 1 D,Lgs
192/2005 (ex L. 10/91) e conseguentemente:
- il progetto e la relazione tecnica di cui al comma 1 art. 8 del D.Lgs.192/2005 sono stati depositati in
data ____________ prot. n. __________ ;
- l’asseverazione del D.L. di conformità delle opere realizzate al suddetto progetto e alla relazione
nonché l’Attestato di Qualificazione Energetica sono stati depositati contestualmente alla
comunicazione di fine lavori (art. 8 comma 2 D.Lgs 192/2005);
l’intervento edilizio non era soggetto al deposito della relazione di cui al D.Lgs. 192/05 (ex L 10/91)
ALLEGA
LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA:
1. Attestazione di asseverazione delle condizioni di sicurezza (vedi modello specifico)
Attestazione, redatta sotto la propria responsabilità e ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, dal Direttore
dei Lavori o, qualora non nominato, da un professionista abilitato, che assevera le condizioni di sicurezza, igiene,
salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto dispone la
normativa vigente, nonché la conformità dell’opera al progetto presentato ed approvato e la sua agibilità.
2. Documentazione relativa al collaudo statico opere strutturali
Copia del certificato di collaudo statico previsto dall’art. 67 comma 8 del d.P.R. n° 380/01;
Certificato di idoneità statica a firma di Ingegnere o Architetto abilitato, ai sensidell’art. 67, comma 2 del d.P.R. n°
380/2001, per interventi eseguiti abusivamente ed oggetto di condono edilizio (art. 35 Legge n° 47/85 e D.M. LL.PP.
15/5/1985;
Certificazione di Idoneità Statica dell’intero edificio (unità strutturale) a firma di tecnico abilitato ove si dichiara
l’idoneità statica delle strutture ad assolvere le funzioni svolte;
Dichiarazione di regolare esecuzione resa dal Direttore dei Lavori, per gli interventi di cui all’art. 67, comma 8bis
del d.P.R. n° 380/01 (nel caso di interventi locali deve comunque essere allegata anche la Certificazione di idoneità
statica dell’unità strutturale di cui al punto precedente)
3. Documentazione relativa al rispetto delle norme sulle barriere architettoniche
Dichiarazione di conformità, sottoscritta da tecnico abilitato, delle opere realizzate alla normativa vigente, in
materia di superamento delle barriere architettoniche indicata nell’art.11 del D.M. LL.PP. n° 236 del 14/06/89 e
art.77 del d.P.R. n° 380/01 per gli edifici privati; ai sensi dell’art. 82 del d.P.R. n° 380/01 per gli edifici pubblici o
privati aperti al pubblico;
Dichiarazione circostanziata redatta da una tecnico abilitato che attesti l’esenzione dell’intervento dall’obbligo di
adeguamento alla normativa di che trattasi.
4. Documentazione catastale
Copia della “Dichiarazione per l’iscrizione al Catasto”, originale o in copia conforme, restituita dagli Uffici Catastali
con attestazione dell’avvenuta presentazione e relative planimetrie catastali, riportanti il numero civico.
5. Documentazione relativa alla sicurezza degli Impianti
Dichiarazione, originale o in copia conforme, di conformità degli impianti realizzati nell’unità immobiliare,
completa degli allegati obbligatori indicati nella stessa (Progetto di impianto realizzato sottoscritto in originale, Relazione con
tipologie dei materiali sottoscritta in originale, copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali, ecc…), redatta dalle
imprese installatrici, (art. 7, comma 1 D.M. 22 gennaio 2008, n° 37), relativi a:
SI
NO
Impianti Elettrici/Automazione /Protezione scariche atmosferiche
Impianti di Riscaldamento
Climatizzazione e Condizionamento/Refrigerazione
Impianti Radiotelevisivi/Antenne/Elettronici
Impianti Idrici e Sanitari
Impianti Distribuzione e Utilizzazione Gas
Impianti di protezione Antincendio
Impianti Sollevamento persone e cose (Ascensori, montacarichi, scale mobili…)
Altro ________________________________ ;
Il sottoscritto, dichiara che le conformità degli impianti, indicate con una crocetta nelle caselle “NO”, non sono
allegate alla presente domanda in quanto:
Non sono soggette all’obbligo di presentazione ai sensi della seguente disposizione: ___________________ ;
Sono riferite ad impianti non presenti nel fabbricato/unità immobiliare oggetto della presente segnalazione
certificata di agibilità
Dichiarazione di rispondenza degli impianti alla normativa vigente, originale o in copia conforme, per gli impianti
eseguiti prima dell'entrata in vigore del D.M. 22 gennaio 2008 n° 37 (nel caso in cui la dichiarazione di conformità
non sia stata prodotta o non sia più reperibile), redatta da tecnico competente operante nel settore da almeno
cinque anni ai sensi art. 7, comma 6 D.M.22/01/2008 n° 37, relazione tecnica e relativi allegati di supporto sotto
responsabilità del dichiarante.
6. Documentazione relativa alla prestazione energetica dell’edificio
Attestato di prestazione energetica (APE) redatto secondo l'allegato del D.M. 26/06/2009 "linee guida nazionali
per la certificazione energetica degli edifici";
L’Attestato di prestazione energetica (APE) non viene allegato in quanto l’intervento non rientra nei casi
contemplati dall’art. 6, comma 1 del D. lgs. n° 192/05 e s.m.i.; ovvero rientra nei casi di esclusione previsti dal punto
2 dell’Allegato A del DM 26/06/2009; specificare il motivo dell’esenzione: _________________________________
7. Documentazione relativa al rispetto delle norme prevenzione incendi
Si allega Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Macerata,
rilasciato in data ____________ prot. __________ e con scadenza in data ____________ ;
Si allega copia Segnalazione Certificata di Inizio Attività, ai sensi del D.P.R. 01/08/2011 n° 151, con riferimento al
prot. VV.FF. n° __________ /___________ del ____________ ;
Si allega Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l’esenzione dalla presentazione del certificato
stesso, in quanto nell’edificio e nelle unità immobiliari non viene svolta nessuna attività soggetta alla normativa
prevista dal D.P.R. 01/08/2011 n° 151.
8. Documentazione relativa al rispetto delle norme inquinamento acustico
Certificato di conformità ai requisiti acustici passivi degli edifici L.R. 28/2001- D.G.R. 896/2003
Si allega Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l’esenzione dalla presentazione del certificato ai
sensi della seguente disposizione normativa: _______________________________________________________ ;
9. Documentazione relativa agli allacciamenti
Dichiarazione a firma del tecnico abilitato attestante il corretto approvvigionamento idrico a norma di legge e
requisiti degli impianti;
Autorizzazione allo scarico delle acque reflue
Dichiarazione del Direttore Lavori che attesti la conformità dell’allaccio fognario così come autorizzato dall’ASTEA
S.p.a.
Dichiarazione del Direttore Lavori che non necessita autorizzazione allo scarico in quanto l’intervento edilizio non
ha modificato il precedente allaccio autorizzato da ________________________________________ prot.
_________ del ____________ ;
Le u.i. in oggetto non hanno scarichi di acque reflue; specificare: ____________________________________ ;
10. Documentazione fotografica
Documentazione fotografica a colori con evidenziata la data della ripresa. Deve essere sottoscritta dalla proprietà e
dal D.L.. Dovrà rappresentare lo stato dei luoghi a lavori ultimati con riprese sia dell’interno delle unità immobiliari sia
delle aree di pertinenza con particolare riferimento ai parcheggi, al verde, agli accessi, ai percorsi per disabili, ecc..
11. Diritti di segreteria
Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria secondo le tariffe stabilite dalla D.G.C. n. 217 del 28/11/2015
(consultabile al link: http://www.comune.recanati.mc.it/index.php/modulistica/area-tecnica-programmazione-egestione-del-territorio/sue-e-servizio-ambiente/576-diritti-di-segreteria-tabella-2016-18/file)
con indicata la causale “diritti di segreteria Agibilità”, che potrà essere effettuato con versamento in contanti presso
l’URP, Ufficio Relazioni con il Pubblico o con bonifico bancario su Conto di Tesoreria del Comune di Recanati
presso Banca Marche - IBAN IT83H0605569131000000009564.
12. Copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei richiedenti e del professionista abilitato
Inoltre DICHIARA
 di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 24, comma 6 del D.P.R. n° 380/01, l’utilizzo delle costruzioni può
essere iniziato dalla data di presentazione allo Sportello Unico della Segnalazione Certificata di Agibilità
corredata dalla documentazione di cui al comma 5, art. 24, D.P.R. n° 380/01; salvo quanto previsto dall’art. 19,
commi 3 e 6bis della Legge 7/8/1990 n° 241;
 di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 24, comma 7 del D.P.R. n° 380/01, saranno previsti controlli, anche
a campione, e comprensivi dell’ispezione delle opere realizzate, sulle Segnalazioni Certificate di Agibilità.
COMUNICA
di delegare il sottoindicato tecnico a ricevere, tramite l’indirizzo PEC dello stesso ________________________
le comunicazioni relative al presente procedimento esonerando il Comune da ogni responsabilità conseguente a
ritardi o alla mancata consegna di eventuali comunicazioni al sottoscritto;
di voler ricevere sul proprio indirizzo P.E.C., sopra indicato, tutte le comunicazioni relative al presente
procedimento tramite;
di voler ricevere tutte le comunicazioni relative al presente procedimento tramite il servizio postale all’indirizzo di
residenza, sopra indicato, con l’addebito delle relative spese di spedizione, come imposto dalla D.G.C. n. 27 del
01/03/2012.
________________, lì ________________
FIRMA e TIMBRO
del tecnico delegato per accettazione
esonerando il Comune da ogni responsabilità
conseguente a ritardi o alla mancata consegna
di eventuali comunicazioni al richiedente
FIRMA del richiedente