Spett.le Sistema Ambiente SpA OGGETTO: RICHIESTA SERVIZIO

Spett.le Sistema Ambiente SpA
OGGETTO: RICHIESTA SERVIZIO SUPPLEMENTARE RITIRO GRATUITO PANNOLINI /PANNOLONI
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ prov. ___________ il __________________ e
domiciliato/a in Via ________________________________________________________n. ___________
tel /cell _____________________________
CHIEDE
relativamente alla raccolta differenziata rifiuti, il servizio suppletivo gratuito per raccolta pannolini per il
giorno del lunedì*, per se stesso o, in qualità di ___________________________________, per conto del
Sig./Sig.ra ______________________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ prov. ___________ il _____________________
e domiciliato/a ________________________in Via_____________________________________n.________
contratto TIA n. __________________
Si impegna ad informare di un eventuale cambio di residenza, interruzione e/o sospensione del
servizio e di ogni altra variazione delle informazioni qui sopra dichiarate.
Lucca , ________________________ Il richiedente ______________________________________
Informativa ai sensi del D. lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. In osservanza di quanto previsto dal suddetto
Codice, desideriamo informarla sul fatto che i suoi dati personali saranno da noi trattati manualmente o a mezzo del nostro sistema informatico per
le sole finalità inerenti alla presente richiesta. La informiamo altresì che Titolare del trattamento dei dati è Sistema Ambiente Spa , elettivamente
domiciliato, per le disposizioni di cui al D. lgs. n. 196/2003, presso la sede di Via delle Tagliate n 136 – Borgo Giannotti (LU)
Consenso all’interessato
Il/la sottoscritto ___________________________________________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ il ____________________________________________ con la firma apposta alla presente attesta il
proprio libero consenso affinché il Titolare proceda al trattamento dei propri dati personali e alla loro comunicazione nell’ambito dei soggetti
indicati nell’informativa per le finalità indicate nell’informativa medesima.
Firma leggibile _________________________________
Data_____________________________
* Il ritiro supplementare è previsto nel giorno del lunedì mattina, in aggiunta a quello del giovedì per i rifiuti non
riciclabili. Il rifiuto va conferito dalle ore 20,00 della domenica entro le ore 6,00 del lunedì e devono essere
conferiti solo pannoloni/ pannolini / traverse. I rifiuti dovranno essere sempre esposti con il bidoncino grigio.