FAC SIMILE DOMANDA - NON COMPILARE QUESTO FAC SIMILE

SUAP DEL COMUNE DI NOVENTA PADOVANA
CHIEDE
Procedimento
Domanda di partecipazione alla procedura di selezione
per l'assegnazione di concessione di posteggio nei
mercati, nelle fiere e nei posteggi isolati
Domanda di partecipazione alla procedura di selezione
per l'assegnazione di concessione di posteggio nei
mercati, nelle fiere e nei posteggi isolati
Anagrafica dell'impresa
Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi al legale rappresentante) o della persona fisica
Nome
Cognome
Sesso
Nato a
Cittadinanza
il
Provincia
Stato
[ ] in Italia
[ ] all'estero
Cod.Fiscale
Informazioni relative alla residenza :
Residente in
Provincia
CAP
Indirizzo
Tel
Fax
eMail PEC
Carica (se persona fisica selezionare 'Proprietario')
Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi alla sede legale) o della persona fisica
Codice Fiscale
P.IVA
Forma giuridica (se persona fisica
selezionare 'Altre forme')
Denominazione (Cognome e Nome in caso di persona fisica)
Con sede in
Provincia
CAP
Toponimo (DUG)
Denominazione stradale
Numero civico
Telefono/Cellulare
Fax
Informazioni relative all'iscrizione al Registro Imprese
1/9
25/01/2017
Camera di commercio di:
Numero REA
Data
Se l’impresa non è ancora iscritta o se si tratta di soggetto non tenuto all’iscrizione al Registro Imprese, non
compilare i campi; altrimenti compilare almeno Camera di Commercio e Numero Rea
Qualifica e dati del procuratore
Qualifica del procuratore
Il procuratore:
Nome
Cognome
Sesso
MATTEO
CESAROTTO
Nato a
Cittadinanza
il
Provincia
Stato
[ ] in Italia
[ ] all'Estero
Cod.Fiscale
CSRMTT79E08G224W
Informazioni relative alla residenza del procuratore:
Residente in
Provincia
CAP
Indirizzo
Tel
Fax
eMail PEC
[email protected]
Oggetto della pratica
descrizione generale dell'intervento
Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la
seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico)
DOMICILIO ELETTRONICO: (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovra' inviare la ricevuta e le
altre comunicazioni relative alla pratica)
[ ] Si dichiara di essere consapevoli che nel caso non venga indicata una casella di posta elettronica certificata
(PEC), non si avra' la certezza del buon esito dell' eventuale scambio di comunicazioni che seguiranno la presente
istanza
Dichiarazione di consapevolezza ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000
[ ] Dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto
dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000
CHIEDE a: UFFICI COMUNE DI NOVENTA PADOVANA
2/9
25/01/2017
Domanda di partecipazione alla procedura di selezione per l'assegnazione di concessione di posteggio nei
mercati, nelle fiere e nei posteggi isolati
domanda di concessione di posteggio
Chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l'assegnazione delle concessioni di posteggio
indetta da codesto comune
con avviso n°
del
per il tipo posteggio
[ ] posteggio isolato
[ ] posteggio in mercato
n°
[ ] posteggio in fiera
o altro identificativo del posteggio medesimo
Settore merceologico
Tipologia merceologica (solo se individuata dal regolamento comunale)
denominazione posteggio/mercato/fiera
localizzazione o via/piazza
che si svolge con cadenza
il giorno di
[ ] lunedì
dalle ore
[ ] martedì
[ ] mercoledì
[ ] giovedì
[ ] venerdì
[ ] sabato
[ ] domenica
alle ore
3/9
25/01/2017
dichiarazione relativa alle caratteristiche del richiedente
A tal fine e sotto la propria personale responsabilità, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti
e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 D.P.R. 445/00 DICHIARA:
di essere titolare uscente del posteggio cui si riferisce la presente domanda?
[ ] SI
[ ] NO
[ ] di essere iscritto al Registro Imprese per l’attività di commercio su aree pubbliche
presso la CCIAA di
N. REA
dal
[ ] in caso di iscrizione discontinua: di essere stato iscritto al Registro Imprese per l'attività di commercio su aree
pubbliche
alla CCIAA di
N. REA
dal
al
[ ] di non essere ancora iscritto al Registro Imprese
4/9
25/01/2017
Dichiarazione di possesso dei requisiti professionali
dichiara che i requisiti professionali sono posseduti:
[ ] DAL RICHIEDENTE
[ ] DA PERSONA DIVERSA DAL RICHIEDENTE:
cognome
nome
C.F.
nato il
a (città)
Prov. o Stato
cittadinanza
residente a
in via o....
C.A.P.
[ ] in possesso dei requisiti morali previsti (art.71 del D.L.vo n°59 del 26.03.10);
[ ] nei confronti del quale non sussistono “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del
D.lgs 6 settembre 2011, n. 159” (antimafia);
che ha acquisito i requisiti professionali in quanto:
[ ] a) è stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC), salvo cancellazione volontaria o per perdita di
requisiti
presso la CCIAA di
al n.
[ ] per le ex tabelle alimentari o la somministrazione di
alimenti e bevande
[ ] nella sezione speciale del registro per la gestione di
impresa turistica (R.I.T.)
presso la CCIAA di
in data
[ ] b) ha superato l'esame di
idoneità per le tabelle alimentari o la
somministrazione in data successiva
al 01/01/2001
[ ] c) ha frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare o la
somministrazione di alimenti e bevande (ALLEGA COPIA DELL'ATTESTATO/ DIPLOMA)
nome dell'Istituto
sede
oggetto del corso
anno di conclusione
allega copia dell'attestato/diploma
[ ] d) è in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad
indirizzo professionale, almeno triennale, purche' nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio,
alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti
nome dell'Istituto
sede
oggetto del corso
anno di conclusione
[ ] e) ha prestato la propria opera, in proprio o alle dipendenze, per almeno 2 anni nell'ultimo quinquennio anche
non continuativi - con iscrizione all'INPS - presso imprese esercenti l'attività del settore alimentare o di
somministrazione di alimenti e bevande
5/9
25/01/2017
nome impresa
dal
C.F. impresa
sede impresa
al
in qualità di:
allega copia del documento d'identità
allega dichiarazione di possesso dei requisiti morali e professionali
dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione impresa alimentare
Dichiara:
[ ] di essere in possesso di SCIA o analogo titolo abilitativo ai fini igienico sanitari per l'esercizio dell'attività
alimentare
[ ] di impegnarsi a presentare la SCIA ai fini igienico sanitari per l'esercizio dell'attività alimentare prima
dell'avvio dell'attività
Ulteriori dichiarazioni
Dichiara infine
[ ] DI AVERE PRESO VISIONE DEL BANDO PUBBLICO E DI ACCETTARLO IN OGNI SUA PARTE;
[ ] di essere in possesso dei requisiti morali prescritti dal decreto legislativo 59/2010, articolo 71;
[ ] che nei confronti dell'impresa o della società non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di
cui all'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 - Autocertificazione antimafia
Dichiara inoltre, nel caso di collocamento in posizione utile nella graduatoria:
[ ] a) di impegnarsi a rendere compatibile il servizio commerciale con la funzione territoriale ed a rispettare le
condizioni definite dal comune competente per tutto il periodo di validità della concessione
[ ] b) di non avere pendenze in corso con il Comune (Cosap)
Ai fini della formazione della graduatoria dichiara inoltre (specificare ogni elemento utile per la redazione della
graduatoria e la relativa anzianità di iscrizione nel Registro delle Imprese per il commercio su aree pubbliche):
[ ] di non essere ancora soggetto ai versamenti ai fini previdenziali in quanto:
specificare
[ ] di non essere soggetto all’iscrizione all’INAIL in quanto:
specificare
6/9
25/01/2017
dichiarazione relativa alla privacy
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LEG 196/2003
1. I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici:
[ ] a) nell'ambito del procedimento per i quali gli stessi sono stati raccolti e finalizzato al rilascio di
concessioni/autorizzazioni per l'esercizio del commercio su aree pubbliche su posteggio.
[ ] b) in pubblicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della legge 241/90
2. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell'ambito del diritto di informazione e accesso agli atti
e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti
3. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all'accettazione
della pratica
[ ] PER PRESA VISIONE
dichiarazione di possesso dei requisiti morali delle persone coinvolte nel procedimento (art.85 D.L.vo 159/2011)
IL/ LA SOTTOSCRITTO/ A
- consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle
sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da
provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell'art.75, del medesimo decreto;
- consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni
o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l'esistenza dei
requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell'art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre
anni;
DICHIARA ai sensi dell'art. 47 del DPR n. 445/2000
[ ] di aver preso visione dell'art. 85 del D.L.vo 159/2011 (allegato al modulo nella sezione ''normative di
riferimento'')
[ ] di essere a conoscenza che, in relazione ed ai fini del regolare svolgimento dell'attività oggetto della presente
pratica, tutti i soggetti previsti dal medesimo art. 85 (soci, amministratori, componenti il collegio sindacale ecc.),
nonché tutte le altre persone coinvolte nel procedimento (preposto ecc.), devono risultare in possesso dei
requisiti di onorabilità (art. 71 del D.L.vo n°59 del 26.03.10) e non devono sussistere nei loro confronti cause di
divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.L.vo n°159 del 06.09.11 (antimafia). Essi vengono di
seguito elencati:
cognome
nome
nato/a a
residente a
carica posseduta
il
via o
n° civico
C.F.
[ ] persona priva di codice fiscale
[ ] persona in possesso di codice
italiano in quanto residente all'estero fiscale italiano
7/9
25/01/2017
dichiarazione relativa ai diritti di segreteria/istruttori
VERSAMENTO DIRITTI O SPESE
[ ] non sono dovuti oneri quali diritti o spese
specificare la motivazione
[ ] poiché non previsti dal tariffario
[ ] poiché esentati
per un totale di Euro
[ ] sono dovuti oneri quali diritti o spese, di provvedervi
come segue ed allega copia delle relative attestazioni di
pagamento
[ ] pagamento on line sul Portale SUAP con carta di credito
[ ] pagamento on line mediante I-Conto (informazioni https://www.iconto.infocamere.it/idpg/home)
[ ] pagamento on line mediante PagoPa
Attenzione: è necessario allegare copia dell'attestazione di pagamento
in data
ufficio postale di
[ ] versamento su conto corrente
postale (vedere le istruzioni di ogni
SUAP)
Allegata qui la ricevuta di versamento tramite conto corrente postale
in data
indicare il codice TRN (30 caratteri
alfanumerici)
[ ] bonifico bancario (vedere le
istruzioni di ogni SUAP)
Allega qui l'attestazione che il bonifico bancario è andato a buon fine (non è valida la ricevuta di presa in carico
del bonifico)
8/9
25/01/2017
Dichiarazione relativa all'assolvimento dell'imposta di bollo
VERSAMENTO DELL'IMPOSTA DI BOLLO (*)
[ ] E' dovuto il pagamento dell'imposta di bollo per il quale si riportano i numeri di serie identificativi delle due
marche utilizzate (che il richiedente dovrà poi annullare e conservare in originale)
marca da €16,00 per la domanda: numero seriale (1)
data
marca da €16,00 per l'autorizzazione: numero seriale
(1)
data
(1) Inserire i quattordici numeri presenti appena sopra il codice a barre, nella parte bassa del contrassegno
[ ] E' dovuto il pagamento dell'imposta di bollo per il quale si riporta il numero di serie identificativo della marca
utilizzata per la domanda (che il richiedente dovrà poi annullare e conservare in originale) - ATTENZIONE: In caso
di assegnazione posteggio, il richiedente si impegna ad aggiungere la seconda marca da bollo, accettando per
questo un possibile allungamento dei tempi di rilascio della concessione.
marca da €16,00 per la domanda: numero seriale (1)
data
(1) Inserire i quattordici numeri presenti appena sopra il codice a barre, nella parte bassa del contrassegno
[ ] Per gli Enti autorizzati, l'imposta di bollo è assolta in modo virtuale ai sensi del D.M. 10/11/2011 o ai sensi
dell'art. 15 D.P.R. 642/1972
dichiarazione relativa all'assolvimento dell'imposta di bollo
(*) Le domande devono essere regolarizzate in misura forfettaria con una marca da bollo da €16,00 Aggiungere una marca da bollo per il provvedimento autorizzatorio (in seguito alle modifiche apportate al DPR n.
642/1972 dalla legge n. 147/2013, le istanze trasmesse per via telematica e i provvedimenti rilasciati per via
telematica sono soggetti all'imposta di bollo forfettaria di €16,00)
9/9
25/01/2017