Autocertificazione BOLLO PS@S - Ambito Territoriale di Vicenza
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Autocertificazione BOLLO PS@S - Ambito Territoriale di Vicenza
(da produrre debitamente sottoscritta, compilata e corredata da fotocopia del documento d’identità del dichiarante) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto …………………………………………………………….. Dirigente dell’Istituto scolastico denominato……………………..……………………………………..……………………………….…….. con sede in via ……………………..………n. ……….... comune di ……………………………………… CAP ………… prov. (………) Telefono ………………………..…. Fax ………………………………… E_mail (dell’Istituto) ……………………………………………………………………………………….. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA 1. di aver inoltrato tramite PEC istanza di contributo per l’adesione al progetto “Scuola sport e territorio: Più Sport @ Scuola” - anno scolastico 2013-2014, assolvendo al pagamento dell’imposta di bollo mediante apposizione della marca da bollo di € 16,00, identificativo n. _________________ emessa il ____/___/___ alle ore ___/___/_____ che sarà utilizzata esclusivamente per la predetta istanza; 2. che l’originale della istanza, corredata della marca da bollo, è conservata agli atti dell’Istituto scolastico a disposizione degli uffici dell’Amministrazione regionale del Veneto. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ………………………………………. (luogo, data) Il Dichiarante (Timbro e firma) …………………………………………….. Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000)