MOd dom Scommesse per sale giochi VLT apr 2010

Oggetto: Attività di Esercizio scommesse
RICHIESTA DI RILASCIO LICENZA di P.S. (art. 88 TULPS)
MARCA BOLLO
€ 14,62
Spett.le
Comune di ROVERETO
Servizio Territorio
Ufficio Attività Economiche
Via Pasqui n. 10 (II° piano)
38068 ROVERETO
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a_____________________________ (prov. ____) il _______________________________________
residente a____________________________________________________________________ (prov. ____ )
in Via/Piazza/Corso _______________________________________________________.n.___ ___________
codice fiscale: _______________________________n. telef.___
___________ iscritto / non iscritto al Registro
delle Imprese della Camera di Commercio di ___________________________ al n._____________________
per l’attività di_ ___________________________________________________________________________
cittadinanza______________________________________________________________________________
in qualità di:
Titolare di DITTA INDIVIDUALE
LEGALE RAPPRESENTANTE / PROCURATORE / DELEGATO della Società:
________________________________________________________________________________________
con sede legale a _____________________(prov. ____ ) in Via____________________________________
codice fiscale_
___________________________________________ n. telefonico _______________________
chiede
ai sensi dell’art. 88 del T.U.L.P.S. (R.D. 18.06.1931 n. 773 e s.m.i.) nonché della normativa in materia, il
rilascio della licenza di Pubblica Sicurezza per l'esercizio dell’attività di:
SCOMMESSE (eventi diversi dalle corse dei cavalli – art. 38 comma 2 DL
223/06);
SCOMMESSE (eventi ippici – art. 38 comma 4 DL 223/06);
SCOMMESSE (sale giochi per VLT (Video Lottery Terminal) – Decr. Dirett. 22
gennaio 2010);
nei locali ubicati a Rovereto in Via/Piazza
____________________________________ n. _____________
p. ed. _____________________ p.m. ______________ sub ______________CC _____________________
Attività principale: ________________________________________________________________________;
DICHIARA
di esercitare direttamente l’esercizio;
di non condurre direttamente in qualità di titolare, ma di nominare quale rappresentante per
l’esercizio dell’attività il sig./ra
_______________________________________________________ ;
nato/a ____________________________ il ____________________ e residente a
_______________
_________________________________, in Via/Piazza __________________________n.
________
C.F.: ____________________________ n. telef. __________________
che sottoscrive per accettazione:
__________________________________
firma del rappresentante
dichiara che i locali indicati nella presente domanda sono posseduti in proprietà o comunque se non
posseduti in proprietà, che i locali stessi sono pienamente disponibili per l’esercizio dell’attività e che lo
svolgimento dell’attività è conforme a quanto stabilito da eventuali disposizioni e/o regolamenti condominiali o
da eventuali contratti di affitto/comodato/uso/usufrutto etc. dell’immobile.
dichiara di essere a conoscenza delle prescrizioni imposte dalla normativa per la gestione degli
apparecchi da intrattenimento e dei sistemi di gioco VLT di cui all’art. 110 comma 6 del TULPS e dal Decreto
Direttoriale 22 gennaio 2010 in particolare sulle caratteristiche degli ambienti e sul divieto di gioco per i minori
di anni 18.
dichiara di non trovarsi nelle condizioni ostative previste dagli articoli 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico
delle Leggi di Pubblica Sicurezza (R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e sm.i.);
dichiara che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575;
dichiara inoltre di non aver riportato condanne penali oppure di aver riportato le seguenti condanne:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
dichiara inoltre di essere consapevole delle sanzioni del codice penale previste in caso di false
attestazioni e/o dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28.12.2000 n. 445.
____________________________________
(firma richiedente/legale rappresentante/titolare)
Rovereto, lì _________________________
NOTE:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Allega alla presente:
copia dell’autorizzazione della società concessionaria alla commercializzazione dei giochi pubblici di cui
all’art. 38 del D.L. n. 223/2006 convertito con legge 248/06.
fotocopia di un documento di riconoscimento (qualora la domanda non venga firmata in presenza del
funzionario incaricato a riceverla).
n. 1 marca da bollo da € 14,62.
Planimetria sala giochi.
Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal D. Legisl. 196/2003 in tema di tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa che: i dati contenuti nella presente istanza e negli allegati
richiesti, verranno raccolti e trattati per finalità istituzionali con l’ausilio di mezzi informatici e manuali. I dati raccolti,
pena l’improcedibilità della pratica in caso di rifiuto a rispondere da parte dell’istante, verranno utilizzati, elaborati ed
eventualmente comunicati, nel rispetto della vigente normativa, ad enti investiti di funzioni in ordine alle attività
istituzionali. L’interessato ha diritto, anche mediante terza persona fisica o associazione cui abbia conferito delega o
procura all’esercizio dei diritti di cui al D. Legisl. n. 196/2003.
Si evidenzia che la presente informativa persegue unicamente gli scopi conoscitivi sopra evidenziati e non
comporta alcun obbligo od adempimento in capo al destinatario.Il titolare del trattamento è il Comune di Rovereto.
Per assenso alla trattazione:
________________________
il rappresentante
________________________________
il richiedente/legale rappresentante
Da compilare a cura dell’Ufficio ricevente
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione può essere firmata in presenza del dipendente addetto
oppure spedita per fax, posta o tramite incaricato unitamente a fotocopia di un documento di riconoscimento.
Comune di Rovereto
Servizio Promozione e Sviluppo Attività Economiche e Lavoro
Si
dichiara
che
la
firma
del/della
_____________________________________________________________
Della cui identità mi sono accertato, è stata apposta in mia presenza.
Rovereto, ____________________
Il dipendente addetto
Modulo realizzato dal
Comune di Rovereto – Ufficio Attività Economiche – Via Pasqui n. 10 –
[email protected]. N1SCOMMVLT – apr2010
Sig./Sig.ra
e – mail