gestione delle principali complicanze post trapianto.

w
SSD-Trapianto di
PO 75-31
Midollo Osseo
MacroEmergenze post trapianto
SAMTOBONO PAUStLIPON
AZIENDAOSPFDAi ÉRAPEOfATRlCA
INDICE:
0.
TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI
1.
SCOPO
2. APPLICABILITÀ
3. RESPONSABILITÀ
4. MODALITÀ OPERATIVE
4.1
PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL'ENGRAFTMENT
4.2 PROCEDURA DI TRASFERIMENTO IN CLINICA DI TERAPIA INTENSIVA
4.3 PROCEDURA PER LA RICHIESTA DI CONSULENZE
4.4
GESTIONE DEL PAZIENTE TERMINALE
5.
RIFERIMENTI
6.
REGISTRAZIONI
7.
ALLEGATI
0.
TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI
AOR: Azienda Ospedaliera di Rilievo nazionale
SSD-TMO: Unità Semplice Dipartimentale Trapianto Midollo Osseo
SIMT: Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
PO: Procedura Operativa
R: Registrazione della Qualità
A: Allegato
DRP: Responsabile Unità Operativa e Direzione del programma
DRC: Direzione Clinica
DRS: Direzione raccolta staminali periferiche
DRM: Direzione raccolta midollo
SGQ: Quality Management System
MED: Medico
CMC: Coordinatore medici centro sangue
MCS: Medici centro sangue
CIC: Coordinatori infermieri centro sangue
ICS: Infermieri centro sangue
CAN: Coordinatore anestesisti
MES: Medici espiantatori
MRE: Medici reparto
CIS: Coordinatore infermieristico di sala
IRE: Infermieri reparto
OSS: Operatore socio sanitario
DAM: Data manager
CMS: Consulente medico specialista
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
RevO
Approvato
•
À^J^
SSD-Trapianto di
^>
Midollo Osseo
SAMTOBONO PAUSIUPON
PO 75-31
MacroEmergenze post trapianto
AZIENDAOSPFDAL £RAP£D»ATR!CA
CNM: Consulenti non medici
OPE: Operatore esterno (manutenzioni, pulizie, ecc)
1.
SCOPO
Questa procedura è rivolta a tutto il personale coinvolto nell'attività trapiantologica.
L'obiettivo di questa procedura è di fornire una linea guida per la gestione delle
principali complicanze post trapianto.
2. APPLICABILITÀ
La procedura operativa si applica alle seguenti attività:
A. PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL'ENGRAFTMENT
B. PROCEDURA DI TRASFERIMENTO IN CLINICA DI TERAPIA INTENSIVA
C. GESTIONE DEL PAZIENTE TERMINALE
3.
RESPONSABILITÀ
La responsabilità' della corretta esecuzione della presente procedura operativa è del
personale sanitario che si trova ad effettuare l'attività riportata sul campo di
applicazione.
In dettaglio, la responsabilità della corretta applicazione della presente procedura è
così definita:
DRP DRC
RC
R
MED
MRE
CIS
IRE
oss
CMS
R
R
p
P
p
R
Legenda: R responsabile, P partecipa all'attività, I informato, C controlla
4.
4.1
MODALITÀ OPERATIVE
PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL'ENGRAFTMENT
L'engraftment, o attecchimento, viene definito dall'ottenimento di un recupero
granulocitario (conta assoluta dei neutrofili > 0,5 x 109/l per 3 giorni consecutivi, in assenza di
stimolazione con G-CSF) e piastrinico (conta piastrinica stabilmente > 20 x 109/l in assenza di
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
RevO
Approvato
SSD-Trapianto di
PO 75-31
Midollo Osseo
MacroEmergenze post trapianto
SAKTOBONO PAUStUPON
AZIENDACSPF3AI FRAPEDIATR1CA
supporto trasfusionale piastrinico) a
emopoietiche autologhe o allogeniche.
seguito
dell'infusione
delle
cellule
staminali
Il grado e le tempistiche dell'engraftment sono variabili; dipendono dal tipo di regime di
condizionamento e dal grado di immunosoppressione che ne deriva, dalla quantità di
cellule CD34+ infuse nel graft.
%
Tipicamente, le prime cellule a comparire nel sangue periferico, tra il 10° ed il 14° giorno dal
trapianto, sono i monociti; seguono il recupero granulocitario e quindi quello piastrinico;
normalmente la necessità di supporto trasfusionale si esaurisce nelle prime 3 settimane.
4.1.2. VALUTAZIONE DELL'ENGRAFTMENT
Si attua mediante:
- controllo regolare (ogni giorno o ogni 2-3 giorni, secondo necessità cliniche) dell'esame
emocromocitometrico nelle prime 2-3 settimane dal trapianto, e comunque fino ad
engraftment completo;
4.1.3
DIAGNOSI DI ENGRAFTMENT FAILURE
Si definisce "engraftment failure" il mancato engraftment entro il 45 giorno dal trapianto. In
assenza di un recupero granulocitario e piastrinico al 65 giorno, va eseguito un'aspirato
midollare e/o biopsia ossea. L'esame citologico midollare, in caso di graft failure,
evidenzerà un quadro di aplasia midollare o comunque di ipocellularità severa.
In presenza di un quadro di ritardato recupero ematologico o di citopenizzazione, vanno
comunque esclusi:
- mielotossicità
cotrimossazolo)
da
farmaci
(es.
aciclovir,
valaciclovir,
ganciclovir,
valganciclovir,
- infezione intercorrente, soprattutto virale (es. CMV, EBV, Parvovirus B19, HHV 6 e 8)
- citopenia autoimmune
- invio di un campione in edta al CEINGE Centro di riferimento delle metodiche di biologia
molecolare al settore di che avendo ricevuto prima del trapianto sia un campione del
paziente che un campione del donatore è in grado di valutare il grado di attecchimento
del nuove CSE
4.1.4
TERAPIA DELL'ENGRAFTMENT FAILURE
Misure generali:
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
RevO
Approvato
/bfeff'
SSD-Trapianto di
1->
PO 75-31
Midollo Osseo
MacroEmergenze post trapianto
AZiENDACSPFDAf?RAP£D!ATfHCA
- sospensione di farmaci mielotossici (es. dciclovir, valaciclovir, ganciclovir, valganciclovir,
cotrimossazolo, micofenolato, diversi antibatterici)
- stimolazione
granulocitario
della
granulopoiesi
mediante somministrazioni
di
fattore
di
crescita
- trattamento di eventuali infezioni intercorrenti
- eventuale seconda infusione di cellule staminali autologhe (back-up) se a disposizione
4.2. PROCEDURA DI TRASFERIMENTO IN REPARTO DI RIANIMAZIONE
La procedura è assicurare ad ogni paziente che lo necessita il trasferimento nel Reparto di
Rianimazione in modo tempestivo.
Si applica ai pazienti degenti del Centro Trapianti che si trovano in condizioni cliniche
critiche o instabili e che necessitano di monitoraggio e/o di terapie che sono di solito di
competenza del rianimatore. Tali condizioni cliniche in genere comprendono:
•
Insufficienza respiratoria grave che necessita di somministrazione di ossigeno > 40% per
mantenere una saturazione di 02 > 95% e/o accompagnata da segni di fatica respiratoria e/o
con aggravamento progressivo: tale condizione può necessitare di ventilazione assistita non
invasiva o invasiva.
•
Stato di shock da qualsiasi causa (cardiogena, settica, anafilattica, emorragica etc) con
PA < 90 mmHg e oliguria, non responsivo al trattamento
•
Stato di coma da qualsiasi causa (metabolico, centrale etc) che può precedere una
compromissione cardio-respiratoria
Il medico di reparto ha la responsabilità di valutare la criticità/instabilità della situazione
clinica del paziente e attivare la richiesta di trasferimento in Terapia Intensiva. Il medico di
reparto ha la responsabilità di valutare che la prognosi complessiva della malattia di base è
favorevole e che quindi l'applicazione di un' assistenza di tipo intensivo/rianimatorio ha il
ragionevole obiettivo di risolvere una situazione critica temporanea. Il medico di reparto è
tenuto, se possibile . a condividere questa responsabilità con il Direttore del Programma e/o
il Responsabile dell'Unità Clinica e a tener conto nella sua decisione del desiderio del
paziente o di un familiare autorizzatole il paziente non è cosciente) espresso il più possibile
in prossimità all'aggravamento della situazione clinica.
Il medico di Reparto ha la
responsabilità di chiamare il rianimatore non in condizioni di emergenza ( imminente pericolo
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
Rev 0
Approvato
SSD-Traplanto di
PO 75-31
Midollo Osseo
MacroEmergenze post trapianto
SANTOBONO PAUSI LI FON
AHENDACSPFDAi'P^PEOIATRiCA
di vita ) ma di urgenza , in cui sia possibile prevedere un aggravamento nel giro di alcune
ore-giorni
della situazione clinica instabile/critica Una consulenza precoce /tempestiva
permette una valutazione clinica complessiva congiunta dell'ematologo e del rianimatore
per mettere in atto il prima possibile il monitoraggio e le terapie intensive.
4.2.1
•
MODALITÀ' OPERATIVE E TAPPE DEL PERCORSO
In caso di richiesta di consulenza urgente del rianimatore, la richiesta viene inviata
contemporaneamente via telefono! 3346048560) o con numero breve 86095 nelle
ore diurne 8-20(In queste ore è sempre presente un anestesista rianimatore nel
presidio Pausilipon). Dalle ore 20 alle 8 si fa riferimento direttamente alla Rianimazione
allocata presso il presidio ospedaliero Santobono (numero telefonico 5889)
Se dopo la consulenza si ritiene necessario un trasferimento in Rianimazione, il paziente viene
trasferito mediante autoambulanza rianimativa con l'assistenza del medico rianimatore e del
personale infermieristico della nostra unità, munito di lettera di Trasferimento;
•
In caso di pericolo imminente di vita del paziente
si trasferisce direttamente in Rianimazione dopo consulto con il rianimatore presente in sede
nelle ore diurne o con il rianimatore proveniente dal Santobono che ne cura il trasferimento e la
stabilizzazione nelle ore notturne
•
Durante la degenza in Terapia Intensiva il decorso clinico del paziente verrà seguito
attraverso periodiche consulenze in modo da permettere una gestione integrata
delle terapia ematologica e rianimatoria.
4.3
GESTIONE DELLE CONSULENZE
La richiesta di consulenza al letto del paziente viene avviata dal medico trapiantologo
quando un paziente presenta una problematica specialistica legata ad un organo
specifico.
I consulenti cardiologici sono presenti nel Presidio Pausilipon. Essi sono contattati tramite
chiamata diretta al numero 5488-5489 e/o con la consegna del modulo di richiesta
consulenza aziendale.
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
RevO
Approvato
SSD-Trapianto di
Midollo Osseo
SANTOBONO PAUSILIPON
PO 75-31
MacroEmergenze post trapianto
AZIENDAOSPE3AI €KAP£DIATRICA
Lo specialista Immunematologo è presente nel presidio Ospedaliero Pausilipon 24/24 e il suo
coinvolgimento avviene tramite chiamata diretta al 5515 e nelle ore notturne al 5571 e
tramite consegna di richiesta scritta.
Lo specialista chirurgo è presente nel Presidio Pausilipon e il suo coinvolgimento avviene
tramite le modalità su esposte con chiamata al numero 5663-5669
Gli altri specialistici nelle figure di:
Nefrologo
Pneumologo
Neurologo
Neurochirurgo
Gastrenterologo
Dermatologo
Chirurgo esperto delle ustioni
Ortopedico
Odontoiatra
Fisiatra
Oculista
Otorino
Urologo
Infettivologo (Convenzione con la Clinica Pediatria Federico II)
sono presenti presso il Presidio Ospedaliero Santobono. La richiesta di consulenza avviene
tramite telefonata diretta e tramite l'invio per fax del modulo aziendale di consulenza che
specifica che contiene:
•
Dati anagrafici del paziente
•
Reparto di ricovero
•
Grado di urgenza
•
Motivo della consulenza
•
Motivo dell'urgenza
•
Data ora di invio
•
Medico che richiede
La stessa richiesta è inviata alla Direzione Sanitaria del Presidio Santobono che organizza e
coadiuva l'invio dello specialista.
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
Rev 0
Approvato
SSD-Trapianto di
PO 75-31
Midollo Osseo
MacroEmergenze post trapianto
SANTOBONO PAUSILIPON
AZIENDA?.J-,PFDA,.£MAP£OIATRICA
Nel caso di attività che prevedono interventi strumentali sul paziente, valutato lo stato di
salute del paziente stesso, in accordo con il medico consulente e con il trapiantologo, dopo
colloquio con i familiari del paziente, si decide di operare in sede o di trasferire il paziente
presso il Presidio Santobono.
Il trasferimento se necessario e
concordato avviene tramite autoambulanza dell' AORN
Santobono Pausilipon con personale della SSD TMO
Nel caso di trasferimento presso il Presidio Santobono il medico trapiantologo garantisce la
sua presenza presso il reparto di ricovero per garantire e integrare, insieme allo specialista, la
migliore cura possibile.
4.4 GESTIONE DEL PAZIENTE TERMINALE
La procedura è definire i pazienti terminali, assicurare che ricevano la terapia di supporto e
di palliamone necessaria nella loro situazione clinica ed evitare che siano sottoposti a terapie
inutili. Si applica ai pazienti sottoposti a un trapianto di cellule staminali emopoietiche che si
è associato ad una o più complicanze del trapianto e/o ad una ricaduta della malattia
primitiva ematologica , che si sono dimostrate refrattarie a
per questo sono giudicate non più reversibili
più linee di trattamento o che
e a prognosi infausta a breve termine ( in
alcune settimane/mesi).
Il medico di Reparto ha la responsabilità di valutare la situazione clinica del
terminale e
Clinica
di discuterla
paziente
con il Direttore del Programma e/o il Responsabile dell'Unità
durante le visite collegiali ( la visita del Direttore si svolge due volte a settimana e
quella del responsabile dell'Unità Clinica ogni mattina feriale) e/o durante i meeting di
Reparto ( una volta alla settimana). Il medico di Reparto ha la responsabilità di informare in
modo chiaro e comprensibile i familiari autorizzati della situazione clinica a prognosi infausta
a breve termine e di comunicare tali informazioni al paziente , se questi lo richiede in modo
esplicito o implicito e se è ritenuto in grado di comprendere ed accettare tali informazioni.
La comunicazione può avvenire in presenza o dopo colloquio con la psicologa. Il medico di
Reparto ha la responsabilità di riportare nel diario clinico la valutazione collegiale e
informazioni comunicate al paziente ed ai suoi familiari.
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
RevO
Approvato
le
SSD-Trapianto di
PO 75-31
Midollo Osseo
MacroEmergenze post trapianto
SANTOBONO PAUSJLIPON
AZiENDAOSPEDAf? ^PEDIATRICA
4.4.1 MODALITÀ' OPERATIVE E TAPPE DEL PERCORSO
La situazione clinica del paziente terminale richiede in genere la sospensione delle cure
mediche intensive e il mantenimento delle terapie palliative e di supporto, avviando, se
possibile dal punto di vista medico, familiare e logistico, una dimissione
protetta del
paziente o un trasferimento i una struttura tipo "hospice". In particolare:
•
La chemioterapia viene sospesa, a meno che non si tratti di una chemioterapia a basse
dosi per controllare la progressione sintomatica di una malattia ematologica.
•
Le emotrasfusioni con globuli rossi concentrati e piastrine vengono limitate nel caso di
anemia sintomatica o emorragie in atto, rispettivamente.
•
La terapia del dolore deve essere adeguata e può necessitare l'attivazione di una
consulenza dell'anestesista esperto in Terapia del dolore per scegliere e monitorare la terapia
più adeguata.
•
Le altre cure mediche devono essere progressivamente ridotte al solo supporto.
•
Il paziente, che non può essere dimesso dal reparto, non deve essere mantenuto più
nella Sezione Trapianti in isolamento ma, se lo desidera, deve avere la possibilità di essere
assistito continuativamente dai suoi familiari in una stanza singola.
•
Il paziente, se lo desidera ed è cosciente, e i suoi familiari possono richiedere un supporto
psicologico attraverso periodiche visite della psicologa .
5.
RIFERIMENTI
Norma ISO 9001 edz. 2008
Manuale della Qualità
JACIE 4.1 versione
6.
REGISTRAZIONI
Nella cartella clinica del paziente si terra registrazione delle attività eseguite.
7. ALLEGATI
Non sono previsti allegati
PO 75-31 Macroemergenze post Trapianto
DRP
Emesso SGQ 10.12.12
RevO
Approvato