Modulo iscrizione DOPOSCUOLA

COMUNE DI BORGORICCO - ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIALI
in collaborazione con l’Associazione “ALBACHIARA”
organizza il
DOPOSCUOLA di BORGORICCO – Anno Scolastico 2011/2012
MODULO DI ISCRIZIONE INDIVIDUALE
Il/la sottoscritto/a COGNOME__________________________________NOME______________________________
genitore di:
COGNOME ________________________________________NOME______________________________________
Nato a: _____________________________________________________il ______/________/_________________
e residente a (indicare capoluogo o frazione)_________________________________________________________
in via __________________________________________n° ____________tel.casa _________________________
cell. _____________________________________e mail _______________________________________________
iscritto per l’a.s. 2011/2012 alla Scuola _____________________________________________ Classe ___________
nome di eventuali fratelli o sorelle iscritti al Doposcuola _________________________________________________
CHIEDE DI ISCRIVERE IL/LA FIGLIO/A AL DOPOSCUOLA DI BORGORICCO
FREQUENZA
COSTO
SERVIZIO
MENSA
(¹)
SERVIZIO
TRASPORTO
(²)
Lunedì
Martedì
2 giorni alla settimana
Mercoledì
Giovedì
1° figlio: 15 €
SI
SI
2° figlio: 10 €
NO
NO
1° figlio: 15 €
SI
SI
2° figlio: 10 €
NO
NO
1° figlio: 20 €
SI
SI
2° figlio: 15 €
NO
NO
1° figlio: 20 €
SI
SI
2° figlio: 15 €
NO
NO
Venerdì
Lunedì
Martedì
3 giorni alla settimana
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Lunedì
Martedì
4 giorni alla settimana
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
5 giorni alla settimana
dal lunedì al venerdì
(¹) Il SERVIZIO MENSA: non è compreso nell’importo settimanale ed ammonta ad Euro 4,00 per bambino a pasto salvo aumenti
della Ditta fornitrice.
(²) Il SERVIZIO TRASPORTO: il Comune garantisce alle famiglie il trasporto di sola andata dai plessi scolastici all’Istituto
Comprensivo solo per i bambini che usufruiranno del servizio mensa con eventuale spesa aggiuntiva.
Data __________________________
Firma del genitore
________________________________
MODULO DELLE AUTORIZZAZIONI
Io sottoscritto/a _______________________________________________________________________________
genitore di ___________________________________________________________________________________
USCITA TERMINE ATTIVITA’
autorizzo l’associazione incaricata a consegnare mio/a figlio/a esclusivamente a me stesso o all’altro genitore
munito di apposita delega (cognome e nome ______________________________________);
autorizzo l’associazione incaricata a consegnare mio/a figlio/a a persona di mia fiducia munita di apposita delega
(cognome e nome ______________________________________)
Data __________________________
Firma del genitore
________________________________
DATI PERSONALI E SENSIBILI
Dichiaro che mio/a figlio/a presenta le seguenti problematiche di salute (allergie ed intolleranze alimentari, ecc.):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
che richiedono i seguenti farmaci e/o accorgimenti: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Mi impegno a produrre il certificato medico in caso di allergie alimentari ed intolleranze alimentari.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy D.Lgs 196/2003, presta il proprio consenso per il trattamento da parte dei
soggetti appartenenti all’Associazione incaricata della gestione del DOPOSCUOLA dei dati personali e/o sensibili la
cui conoscenza è necessaria per lo svolgimento delle attività del DOPOSCUOLA e per la tutela della salute e
dell’incolumità del proprio figlio.
Inoltre, autorizza la proiezione e la pubblicazione di foto e riprese del/della figlio/a nell’ambito delle attività riguardanti il
DOPOSCUOLA compresa la pubblicazioni in internet.
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
Dichiarazioni da sottoscrivere in presenza dell’incaricato alla ricezione della presente o se consegnata non di
persona, da accompagnare con fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Data __________________________
Firma del genitore
________________________________
ALTRE SOTTOSCRIZIONI ED INDICAZIONI
Dichiaro di aver preso visione del regolamento di disciplina di cui al modulo informativo e di impegnarmi a farlo
rispettare dal mio/a figlio/a.
Indicazioni
relative
al
proprio
figlio
che
è
opportuno
che
gli
educatori
conoscano:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Data __________________________
Firma del genitore
________________________________
SCHEDA INFORMATIVA (da conservare)
Partecipanti: bambini frequentanti la Scuola Primaria;
Periodo attività: dal 19 Settembre 2011 al 9 Giugno 2012, dal lunedì al venerdì
Orari attività: dalle 13.00 alle 17.00 con servizio mensa; dalle 14.00 alle 17.00 senza servizio mensa
Con supplemento di Euro 5,00 a settimana per il prolungamento dell’orario fino alle ore 18.00.
Mensa (facoltativa): Euro 4,00 per bambino a pasto salvo aumenti delle Ditta fornitrice.
Luogo di svolgimento: Borgoricco Scuola Primaria “Locatelli” del Capoluogo
MODALITA’ DI PAGAMENTO:
Al momento dell’iscrizione devono essere versati obbligatoriamente € 15,00 necessari per attivare la polizza
assicurativa.
L’importo relativo all’attività e al servizio mensa DEVE essere versato mensilmente direttamente alla Responsabile
dell’Associazione ALBACHIARA.
E’ previsto un supplemento di Euro 5,00 a settimana per il prolungamento dell’orario fino alle ore 18.00.
In caso di mancata partecipazione all’intera settimana è previsto comunque il pagamento di metà della
quota.
EVENTUALI VARIAZIONI:
Si precisa che qualsiasi variazione relativa ai giorni di frequenza alle attività e all’utilizzo del servizio
mensa deve essere preventivamente comunicata all’Associazione “ALBACHIARA”.
Mentre eventuali variazioni nell’utilizzo del servizio di trasporto vanno previamente comunicati
telefonicamente all’Ufficio Servizi Sociali (tel. 049/9337945 e/o 049/9337924) o via mail
[email protected]
REGOLAMENTO DISCIPLINA:
L’associazione incaricata si riserva di richiamare gli alunni frequentanti le attività del doposcuola che non si
comportino in modo socialmente corretto o manifestino un comportamento pericoloso per sé e per gli altri.
In caso di avvisi ripetuti si concorderà con la famiglia il provvedimento da adottare.
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DELEGA
Il sottoscritto __________________________________________________________________________
Genitore di __________________________________________________ frequentante il DOPOSCUOLA
anno scolastico 2011/2012
DELEGA la seguente persona
Cognome ____________________________________ Nome ___________________________________
nato / a ________________________________________________ il _____________________________
residente in ________________________________ Via / Piazza __________________
A PRENDERE IL PROPRIO FIGLIO AL TERMINE DEL DOPOSCUOLA in propria vece.
Data _______________________
Firma del genitore delegante
________________________________
LA PRESENTE DELEGA VA RITAGLIATA E CONSEGNATA AGLI EDUCATORI DEL DOPOSCUOLA
(allegare documento di identità del genitore delegante)