Modulo di iscrizione as 2015\2016

Modulo di iscrizione a.s. 2015\2016 servizi: Doposcuola, Pre e Post-Scuola
Scuola Primaria “G. Pascoli”, Scuola Secondaria 1° grado ”G. Bonifacio” ISTITUTO COMPRENSIVO ROVIGO 1
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
COGNOME______________________________NOME____________________________C. .F.______________________________
tel.casa_____________________________________cell.____________________________________________________________
cell._________________________________________email__________________________________________________________
GENITORE DI
COGNOME__________________________ NOME_____________________________ C. F._________________________________
Nato a _____________________________________________________il_______________________________________________
residente a___________________________________________via________________________________________n°___________
ISCRITTO PER L’A.S. 2015/2016 ALLA SCUOLA__________________________________________classe_______________________
nome di eventuali fratelli e sorelle iscritti al Doposcuola______________________________________________________________
Chiede di iscrivere il\la figlio\a al servizio Doposcuola e\o Pre e Post-scuola. Barrare con X la frequenza e l’orario scelti del
servizio di interesse
DOPOSCUOLA
FREQUENZA
ORARIO
SERVIZIO PRE-SCUOLA
SERVIZIO POST-SCUOLA
frequenza
ORARIO
frequenza
7.30\8.00
Lunedì
☐
ORARIO
Lunedì
☐
13.00/14.30
☐
Lunedì
☐
☐ 2 giorni
settimanali
Martedì
☐
13.00/17:00
☐
Martedì
☐
Martedì
☐
☐ 3 giorni
settimanali
Mercoledì ☐
13.00/18.00
☐
Mercoledì
☐
Mercoledì
☐
☐ 4 giorni
settimanali
Giovedì
☐
14.30/17:00
☐
Giovedì
☐
Giovedì
☐
Venerdì
☐
14.30/18.00
☐
Venerdì
☐
Venerdì
☐
Sabato
□
Sabato
□
☐ 5 giorni
settimanali
Dal lunedì
al venerdì
13.00\13.30
Dichiaro:

Di autorizzare la Coop. TAM TAM all’uso di materiale audiovisivo ,testimonianze e foto delle attività per fini didattici e divulgativi;

Di aver preso visione dell’informativa sulla privacy e di acconsentire al trattamento dei dati personali in relazione alle attività di gestione del servizio,ai sensi della
L.196/2003.
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE
(art.13 DLgs 30/6/2003 n 196 “codice in materia dei dati personali” )
Si informa che:a) il trattamento dei dati conferiti con la presente dichiarazione è finalizzato alle pratiche amministrative per l’iscrizione al servizio Doposcuola 2015/2016.
B) il trattamento sarà effettuato con modalità manuali; c) il conferimento dei dati è obbligatorio per una corretta gestione delle pratiche organizzative e amministrative.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui art.7 codice sulla Privacy
DATA --/--/----
FIRMA
______________________________________________
DELEGA (da consegnare )
Il/lasottoscritto/a________________________________________________________________________________
padre/madre del/della bambino/a___________________________________________________________________
DELEGA
il/la signor/signora_______________________________________________________________________________
a ritirare il/la proprio/a figlio/a al termine dell’attività. (allegare carta d’identità)
AUTORIZZAZIONI
Autorizzo mio/a figlio/a a lasciare i locali del doposcuola al termine delle attività da solo senza accompagnatori
assumendone la piena responsabilità.
SI ☐
NO
☐
DATI PERSONALI E SENSIBILI
Dichiaro che mio/a figlio/a presenta le seguenti allergie e/o intolleranze alimentari a :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
che richiedono i seguenti farmaci e/o accorgimenti:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Indicazioni relative al proprio figlio che è opportuno che gli educatori conoscano:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy D.Lgs 196/2003, presta il proprio consenso per il trattamento da parte dei
soggetti appartenenti alla Cooperativa incaricata della gestione del DOPOSCUOLA dei dati personali e/o sensibili la cui
conoscenza è necessaria per lo svolgimento delle attività del DOPOSCUOLA e per la tutela della salute e dell’incolumità
del proprio figlio.
Dichiaro di aver preso visione; del modulo informativo, del regolamento e di impegnarmi a rispettarlo.
DATA --/--/----
FIRMA
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