Modulo da inviare per la richiesta di accredito in conto corrente

MODULO ALLEGATO 1 PO 25
DATA 13.03.2013 rev 2
(lavoratore)
Modulo da inviare per la richiesta di accredito in conto corrente
Spett.le
Cassa Edile di Roma e Provincia
Via Pordenone, 30
00182 Roma
Io sottoscritto .........................................................................................................................................................................................................................................................................................
(cognome e nome)
nato il ................................................................................................................. luogo di nascita
codice fiscale
...........................................................................................................................................
indirizzo ................................................................................................................................................ cap
e-mail
........................................................................................................................................
residente a ......................................................................................................
...........................................................
......................................................................................................................................................................................
cell.
tel.
..................................................................
...........................................................................................................
CHIEDO
Che tutte le mie spettanze vengano liquidate sul conto corrente a me intestato, di cui indico le
coordinate:
n° c/c .......................................................................................................................... cointestato con ..................................................................................................................................
Istituto Bancario / Ufficio Postale / Carta Prepagata .........................................................................................................................................................
Filiale / Agenzia ...................................................................................................... di ........................................................................................................................................................
IBAN:
Data
P
CE
...........................................................................
CIN
ABI
CAB
N° CONTO
........................................................................................................................................
(firma del lavoratore)
N.B.1) Il lavoratore si impegna a comunicare entro 5 giorni alla Cassa Edile di Roma e Provincia qualunque variazione dei dati sopra dichiarati e, con
particolare riferimento, si impegna a comunicare ogni variazione di IBAN o di intestatario/titolare. La Cassa Edile di Roma e Provincia declina ogni
responsabilità in caso di indicazioni mendaci e/o ritardi nelle comunicazioni di variazioni.
Il lavoratore dichiara altresì che i dati sopra riportati sono veritieri e riconducibili al lavoratore.
N.B.2) inviare il presente modulo via fax (06.70.60.43.10), per posta o consegnarlo presso gli sportelli siti in Roma, in Via Alba n. 20 – Roma
N.B.3) allegare al presente modulo fotocopia del codice fiscale e del documento di riconoscimento valido