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specchietto DA NON COMPILARE (riservato alla seg.)
MODULO ISCRIZIONE
Camp Sport 2016
ARONA
GRUPPO
INVORIO
INFANZIA
1–2
3–4
5 - sec
OLEGGIO CASTELLO INFANZIA
FIGLIO / MINORE
(Cognome)
___________________________________________(Nome)______________________________________
NATO A________________________IL________________CODICE FISCALE_______________________________
in Via/P.zza_______________________ n°__CAP________RESIDENTE A____________________________(____)
Classe frequentata nell'anno scolastico 2015/2016___________________________________________________
GENITORE
IL SOTTOSCRITTO (Cognome) _____________________________(Nome) ___________________________________
NATO A________________________IL________________ CODICE FISCALE ______________________________
in Via/P.zza_______________________ n°__CAP________RESIDENTE A____________________________(____)
RECAPITI TELEFONICI: Madre cell.____________________________Padre cell.____________________________
Altri recapiti _________________________________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL_____________________________________________________________________________
SEGNALAZIONI ALLERGIE (alimentari,farmaci,ecc.)__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
PERSONE AUTORIZZATE A PRELEVARE MIO FIGLIO DAL CAMP: (Salvo diverse indicazioni i genitori si considerano entrambi autorizzati)
COGNOMI E NOMI ____________________________________________________________________________
TAGLIA MAGLIETTA: anni 3/4
anni 5/6
anni 7/8
anni 9/11
Barrare le caselle corrispondenti alle settimane scelte:
Barrare
PERIODO
PERIODO
anni 12/14
Barrare
XS
S
M
L
Costi pacchetti settimanali
1^ sett dal 13/06 al 17/06 *
7^ sett dal 25/07 al 29/07
1
€ 85
7
€ 595
2^ sett dal 20/06 al 25/06 *
8^ sett dal 01/08 al 05/08
2
€ 170
8
€ 640
3^ sett dal 27/06 al 01/07 *
9^ sett dal 08/08 al 12/08
3
€ 255
9
€ 720
4^ sett dal 04/07 al 08/07
10^ sett dal 22/08 al 26/08
4
€ 340
10
€ 800
5^ sett dal 11/07 al 15/07
11^ sett dal 29/08 al 02/09
5
€ 425
11
€ 825
6^ sett dal 18/07 al 22/07
12^ sett dal 05/09 al 09/09
6
€ 510
12
€ 900
*settimane non disponibili per la scuola materna
Riservato alla segreteria non compilare
Quota fissa iscrizione:
€
Assicurazione integrativa € 16
20
Maglia e Cuffia
Settimane aggiunte
2^
3^
4^
5^
6^
7^
8^
9^
10^ 11^ 12^
PRE E POST Infanzia 20 € x ___
Quota Settimana/e n°_____
Sconto fratelli 5% solo su settimane _
A
Assegno n°
C
B
TOTALE
s
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSISIBILI
ACCETTAZIONE CONDIZIONI GENERALI E REGOLAMENTO
Noi sottoscritti, Genitori del minore di cui sopra, accettiamo nella loro interezza le regole del CAMP SPORT 2016 riportate di seguito.
Autorizziamo la Società Cooperativa AREA LIBERA COOP SSD ONLUS ad acquisire tutte le informazioni da Noi fornite nel presente
modulo e acconsentiamo al trattamento dei dati personali sensibili nel rispetto del Dec. Leg. N°196/2003 e nella misura necessaria al
perseguimento degli scopi statutari. Acconsentiamo altresì che tali dati possano essere comunicati alle altre società appartenenti al
circuito AREA LIBERA o ad altre società affiliate al progetto, a federazioni sportive a cui la Cooperativa aderisce e da questi trattati nella
misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge o dalle norme statutarie, compresa la divulgazione e promozione di
iniziative e di convenzioni commerciali. Autorizziamo la Società Cooperativa AREA LIBERA COOP SSD ONLUS a pubblicare e utilizzare
foto e filmati in cui possa comparire nostro figlio/a come da regolamento.
REGOLAMENTO SPORT CAMP 2016
ISCRIZIONE: si riterrà valida l'iscrizione al Camp all'atto del versamento della quota fissa di iscrizione congiuntamente all'importo
relativo al numero di settimane scelte (iscrizione presso il nostro ufficio) o al ricevimento della mail di conferma (iscrizione on line) e
relativo bonifico bancario.
2) QUOTE SETTIMANALI: le quote comprendono tutte le attività, le gite, i trasporti, l'animazione e il servizio mensa. Non è prevista
restituzione in caso di assenze di qualsiasi genere o rinunce.
3) GITE CON PERNOTTAMENTO: Saranno previste gite di più giorni con una quota di partecipazione extra che verrà comunicata, è
obbligatorio consegnare fotocopia tessera sanitaria del bambino e documento d'identità.
4) RESPONSABILITÀ e ASSICURAZIONI: AREA LIBERA COOP SSD ONLUS non risponde di infortuni subiti durante le attività svolte nel
Camp. La copertura assicurativa è compresa nel tesseramento CSI sottoscritto congiuntamente alla presente iscrizione e normata dalle
condizioni reperibili sul sito www.arealibera.bio. La copertura RCT stipulata dall'Associazione non considera terzi tra di loro i bambini,
pertanto i danni materiali e fisici causati dai bambini sono a carico delle famiglie. E' vietato portare telefonini, video giochi ed effetti
personali di valore, l'Associazione non risponde di furti o smarrimento degli stessi.
5) DISCIPLINA: ogni seria violazione del vivere civile come danneggiamenti alle strutture ricettive e sportive, ai mezzi di trasporto, il
mancato rispetto agli istruttori, assistenti e compagni durante lo svolgimento del Camp comporta l'immediata espulsione e la rifusione
dei danni arrecati. L'allontanamento per motivi disciplinari non comporta la restituzione della quota di versata.
6) ATTIVITÀ: i bambini vengono divisi in funzione dell'età. Settimanalmente viene consegnato il programma delle attività, scaricabile dal
sito www.arealibera.bio. L'organizzazione si riserva il diritto di modificare il programma in base alle condizioni atmosferiche e alla
disponibilità delle associazioni sportive e creative con cui collabora. L'iscrizione al campus presuppone l'accettazione di tutte le attività
proposte nel programma settimanale, comprese quelle natatorie, le escursioni sul territorio e gite programmate utilizzando mezzi di
trasporto sia pubblici che privati.
Il genitore è responsabile di comunicare eventuali difficoltà motorie o attitudinali che possano interferire con lo svolgimento delle
attività previste.
7) GITE IN BICICLETTA: i genitori sono responsabili dell'attrezzatura sportiva fornita al bambino in particolare per le gite in bicicletta
vanno controllate gomme, freni e montaggio della bici; è obbligatorio il casco. Presa visione del programma e dei percorsi che verranno
affrontati valutare attentamente se il bambino è in grado di percorrerli.
8) PASTI: i pasti verranno forniti da servizi mensa. Vanno comunicate intolleranze e allergie. Durante le giornate in cui è prevista la gita
o la piscina il pranzo è al sacco a cura delle famiglie anche in caso di brutte condizioni atmosferiche.
9) CSI: La partecipazione al Camp presuppone l'iscrizione al CSI Centro Sportivo Italiano per il periodo sportivo in corso.
10) FILMATI E FOTO: i bambini verranno ripresi e fotografati durante le attività, le immagini verranno utilizzate per pubblicazioni di
carattere promozionale, pubblicitario ed informativo fermo restando il rispetto della reputazione e del decoro delle persone ritratte.
11) E' severamente vietato portare e utilizzare il cellulare, per necessità particolari e concordate potrà essere lasciato ai coordinatori,
in tal caso non rispondiamo di furti, manomissioni o guasti accidentali in caso di custodia.
1)
CERTIFICATO MEDICO: trattandosi di attività ludico motoria, amatoriale e ricreativa non occorre per le nuove
leggi vigenti consegnare il certificato medico. Consigliamo comunque per buon senso di effettuare una visita
medica di controllo dal medico per accertare il buono stato di salute. Se ne siete in possesso consegnare il
certificato medico o una copia.
CAMP VOLLEY CERTIFICATO MEDICO OBBLIGATORIO.
CONSEGNO CERTIFICATO MEDICO [ ]
-
EFFETTUA VISITA DI CONTROLLO PRIMA DELL'INIZIO DELLA FREQUENZA
[ ]
Autorizzo il trattamento dei dati sensibili accetto le Condizioni Generali e il Regolamento
Data _______________
Firma Genitore (o di chi ne ha la tutela) ______________________________
NB: La sottoscrizione da parte di uno solo dei genitori presuppone comunque l'accettazione da parte di entrambe, in caso
di genitori separati l'iscrizione deve essere effettuata da chi ha l'affidamento, l'organizzazione non si assume
responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci.
CENTRO SPORTIVO ITALIANO
Comitato di
NOVARA
TESSERAMENTO ANNO SOCIALE 2015-2016
SOCIETA' SPORTIVA
AREA LIBERA COOPERATIVA
Per la compilazione la Società sportiva deve:
MOD. 2/T
M odello 2/T per la richiesta di
tesseram ento al CSI
CODICE
186
5) Per coloro che praticano attivitò sportiva e rivestono delle
1) Compilare con tutti i dati anagrafici del tesserato
qualifiche associative ai vari livelli, barrare AT e indicare nelle
2) Barrare la casella relativa al "tipo di tessera":
caselle previste gli sport praticati e le qualifiche rivestite
AT, per gli atleti che praticano discipline o attività sportive
6) Far apporre al tesserato di proprio pugno la data e la firma
SO, per i non atleti che non praticano sport
7) Far firmare il Mod. 2/T al presidente dell'associazione
3) Indicare per le tessere AT le discipline sportive praticate sino
sportiva
ad un massimo di 4 attività
8) Si ricorda inoltre che il Mod. 2/T deve essere presentato con
4) Indicare per le tessere SO la qualifica o le qualifiche rivestite
fotografia e fotocopia delle carta di identità del tesserato
Tipo di tessera richiesta:
Cognome
Nato il
Residenza
CAP
AT
Nome
A
Via
Provincia
Qualifica CSI -----------------------------------
Data
Sesso
N°
Tel
Sport praticati
Firma del tesserato
Il sottoscritto Presidente della Società sportiva, a conoscenza delle norme relative al tesseramento e all'assicurazione stipulata
dal CSI per i suoi tesserati, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati indicati sono veritieri. Dichiara, inoltre, che agli atti
della Società sportiva è conservata la documentazione prevista dalla vigente normativa in tema di tutela sanitaria dell'attività
sportiva e che per gli atleti minorenni vi è il consenso di chi esercita la potestà genitoriale.
IL Presidente
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P.zza Manzetti 1
28045 INVORIO NO
Tel. 0322 254970 - [email protected]
Per pagamento con bonifico bancario
IBAN IT 42 D 05034 45460 000000000462
CAUSALE: Indicare Nome e Cognome bambino
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“AREA SPORT-LIBERI TUTTI”
Puoi donare il tuo
5X1000
CF-P.IVA 02296180033