MODULO di ISCRIZIONE 12 ORE (Atleta Singolo)

MODULO di ISCRIZIONE 12 ORE (Atleta Singolo)
ULTRAFRANCIACORTA - Sabato 16 Aprile 2016
DATI RELATIVI ALL’ATLETA
*Il sottoscritto/a ____________________________________________ *sesso
*nato/a a ___________________________________
/
M
F
*il __________________
residente in via _____________________________ Città ____________________________
Prov. ____________
Telefono __________________________
Società/Squadra ________________________________________
email ___________________________________________
Richiede l’iscrizione alla manifestazione ULTRAFRANCIACORTA 2016:
*data ____________________ *firma __________________________________________
* dati obbligatori
Con la firma del presente modulo d'iscrizione il concorrente dichiara di conoscere e di accettare il
regolamento della manifestazione ULTRAFRANCIACORTA 2016 (regolamento completo su
www.ultrafranciacorta.it), di essere in possesso del certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica
valido per la stagione in corso e di non presentare controindicazioni alla attività sportiva in quota. Il
sottoscritto solleva inoltre da ogni responsabilità il Comitato Organizzatore della gara per qualsiasi fatto
verificatosi sul percorso di cui conosce appieno la natura e programma.
Quota d’iscrizione Tesserati FIDAL: € 30
Quota d’iscrizione Tesserati IUTA e appartenenti al Cub Supermarathon : € 25
Chiusura iscrizioni: Lunedì 11 Aprile 2016.
Modalità di pagamento:
Su conto intestato a:A.S.D. ATLETICA FRANCIACORTA – Via Stazione n°8 – 25040 Corte Franca (BS)
1. Bollettino Postale su C.C. Postale n° 15088248
2. Bonifico Bancario IBAN IT 85 D 07601 11200 000015088248 (Banco Posta)
Inviare copia della scheda di iscrizione + del certificato di idoneità alla pratica sportiva (per tesserati
FIDAL è sufficiente copia della tessera) + copia della ricevuta di versamento ai seguenti recapiti:
Mail: [email protected]
Fax: 030 510 9994