allegato a - domanda spazio gioco

DOMANDA DI AMMISSIONE “SPAZIO GIOCHI 2015”
Al Direttore del Dipartimento di Studi Umanistici
dell’Università degli Studi di Foggia
Il/la sottoscritto/a …………………………….…………………….. (cognome e nome), qualifica di
P.O.
P.A.
R.U.
P.T.A.
in servizio presso ……………………….…………………………………….…………., recapito
telefonico ………………………… e-mail …………………………………………………………….
CHIEDE
che il proprio figlio sia ammesso all’iniziativa “Spazio gioco 2015”.
DATI DEL FIGLIO PER CUI SI CHIEDE L’ISCRIZIONE
Cognome: __________________________________________________________
Nome: _____________________________________________________________
Nato a : ___________________________________ il ________________________
Nazionalità: Italiana Altro (indicare nazionalità) _________________________
A tal fine, si impegna al versamento di un contributo alle spese di importo pari ad € 50,00
(cinquanta/00) così come indicato dall’art. 1 del bando.
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole
delle sanzioni penali per le dichiarazioni mendaci, falsità in atto e uso di atti falsi, così
come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/00,
DICHIARA
•
di aver sottoposto il/la bambino/a, per cui si chiede l’iscrizione, alle vaccinazioni
obbligatorie.
(in caso di risposta negativa, si chiederà un parere all’Ufficio vaccinazioni dell’ASL, riguardo la possibilità di ammissione al servizio)
Via Arpi 155 - 176
712121 Foggia - Italia
Telefono +39 0881 750 394/322/323/324 – 587 607
Mobile +39 320 85 83 182
Fax +39 0881 750 301
[email protected]
www.unifg.it
1/1
SI
•
NO
di essere a conoscenza che l’inserimento del bambino/a, per cui si chiede l’iscrizione presso
lo “Spazio Gioco 2015”, è soggetta a valutazione e osservazione da parte dell’équipe
educativa del servizio ed il mancato rispetto delle norme di frequenza o il verificarsi di
comportamenti non adeguati possono comportare la revoca dell’iscrizione.
SI
•
di autorizzare all’accompagnamento e al ritiro del/la bambino/a le seguenti persone:
Nome e Cognome
Rapporto di parentela/lavoro/conoscenza
_______________________
_______________________
_______________________
•
SI
•
________________________________
________________________________
________________________________
di autorizzare l’eventuale ripresa video e/o fotografica durante lo svolgimento delle attività, a
scopo esclusivamente didattico, ludico e ricreativo, non assolutamente commerciale, volto a
documentare le iniziative ed attività svolte.
NO
di aver preso visione dell’informativa ai sensi del Decreto Lgs. 30 giugno 2003 n. 196
“Codice in materia di protezione dei dati personali” e ss.mm.
SI
•
di essere a conoscenza che ai sensi del DPR n. 445/00 l’Amministrazione Comunale
effettuerà controlli a campione per verificare la veridicità delle informazioni rese nella
procedura di iscrizione online.
SI
Foggia, ____________________
Firma
2/2