MODULO ISCRIZIONE XGardaSwim Traversata a nuoto del lago di

Commenti

Transcript

MODULO ISCRIZIONE XGardaSwim Traversata a nuoto del lago di
MODULO ISCRIZIONE XGardaSwim Traversata a nuoto del lago di Garda ‐Torri d/Benaco – Maderno 9 Luglio 2016 ISCRIZIONE ATLETA: Cognome................................................ Nome.................................................................. Societa/Gruppo................................................................................................................... Sesso: M F Data di nascita............................................................... Indirizzo.............................................................................................................................. Cap................ Città.................................................................................... Prov................. Stato.........................................................E‐mail................................................................. Telefono....................................... Nr. Tessera FIN/FITRI/CERTIFICATO (da allegare) .......................................... N.B. da allegare al presente: Certificato medico sportivo agonistico e copia Carta d’Identità Taglia maglietta (indicare con una X la taglia desiderata): METTO A DISPOSIZIONE BARCA (usufruendo dei vantaggi come specificato nel regolamento) Indicare la barca d'appoggio che collaborerà con l’organizzazione, inserendo i dati del conducente: Tipo imbarcazione……………………………………….………………… Posti totali sulla barca ………… Cognome.......................................................... Nome........................................................ Data di nascita..................................... Cell. ………………………..……….……………………………….. Email: ………………………………………………………… ‐Firmando il presente modulo si accetta nella sua totalità il regolamento della manifestazione visibile sul sito www.xgardaswim.com ‐In relazione a quanto previsto dall'articolo 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 in materia di protezione dei dati personali si autorizza la Fraglia Vela G. D’Annunzio al trattamento dei dati personali rilasciati nella presente scheda d'iscrizione con finalità connesse alla propria attività statutaria. ‐Con l'iscrizione si concede agli organizzatori la completa autorizzazione all’utilizzo di foto, video ed altri strumenti di comunicazione, per qualsiasi forma di pubblicità o promozione senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza chiedere alcuna forma di compenso. Luogo e data....................................... Firma..............................................................................................