benvenuti

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benvenuti

benvenuti
la SDO ancora e sempre “questa
sconosciuta…….”
a cura dell’Ufficio Qualità e Controllo
Argomenti
Linee guida codifica SDO
Nuove codifiche (Dgr 2057)
Qualità documentazione clinica
Controlli ASL – abbattimenti – sanzioni –
controdeduzioni ecc.
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modalità di finanziamento:
sistema DRG
Budget (finanziamento a tetto)
Extra budget
diagnosi indicative d’urgenza
fratture ed emorragie
patologie vascolari acute
traumatismi
DRG oncologici (chirurgici)
DRG 410 (in regime di DH)
Parti
Riabilitazione (es. traumi midollari)
Fuori Regione
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Scheda di Dimissione
Ospedaliera
La SDO costituisce una rappresentazione
sintetica e fedele della cartella clinica e
ne assume la medesima valenza medicolegale
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Scheda di Dimissione
Ospedaliera
La responsabilità della corretta
compilazione della SDO compete al
medico responsabile della
dimissione individuato dal Direttore
dell’Unità Operativa dalla quale il
paziente è dimesso e ne deve
recare la firma e deve essere
compilata entro il giorno 5 del mese
successivo alla data di dimissione
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Scheda di Dimissione Ospedaliera
La SDO si compone di due sezioni
SDO 1 - informazioni anagrafiche
SDO 2 - informazioni relative al ricovero
Il flusso informativo regionale comprende altre
due parti
SDO 3 - relativa ai ricoveri di stranieri comunitari
con tessera TEAM
SDO 4 - relativa al flusso protesi
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Scheda di Dimissione Ospedaliera:
Protesi
Quali protesi?:
Anca (45%)
Ginocchio (45%)
Stent coronarici con (50%) e senza farmaco (30%)
Ombrellini (100%)
Defibrillatore (30%)
Valvolari (percutanee) (95%)
Vascolari (toraco addominali) (25%)
Neurostimolatori (Parkinson (100%) – dolore: spinali e
vagali (75%)
Impianti Cocleari (100%)
Protesi esofagee e biliari per neoplasie maligne(75%)
Kit per prostatectomia radicale robotica (75%)
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Scheda di Dimissione Ospedaliera
Attenzione!!!
Nei campi SDO relativi alle diagnosi
inserire sempre le Infezioni che si
verificano durante le degenza ospedaliera
Nei campi SDO relativi alle procedure
codificare sempre l’inserzione di protesi
sia per completezza di informazione che
per avere un rimborso adeguato
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Codifica SDO - diagnosi
Diagnosi principale
La sua importanza
Criteri di scelta
Diagnosi secondaria
Criteri d’uso
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Diagnosi principale
E’ la condizione che, alla fine del ricovero, risulta essere
la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o
indagini e/o assistenza. Se nel corso del ricovero si
evidenziano più condizioni con caratteristiche analoghe
si seleziona quella che ha comportato maggior impiego di
risorse.
Situazioni particolari:
Trattamenti non eseguiti: ricovero programmato e non
effettuato dia princ. V64Traumi multipli: in 1° dia. Il trauma di maggiore gravità
Trattamento di complicazioni (mediche o chirurgiche):
1° dia. codice complicazione
Avvelenamenti o reazioni a farmaci: 1° dia. codice
avvelenamento; 2° dia manifestazione morbosa.
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Diagnosi secondarie
Tutte le condizioni rilevabili al momento del ricovero
(comorbilità) o condizioni insorte durante il ricovero
che hanno modificato l’iter diagnostico/terapeutico
e/o la durata del ricovero ed hanno comportato
maggior consumo di risorse.
Tra le dia secondarie devono essere obbligatoriamente
riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero.
Tutte le condizioni pregresse che non influenzano il
ricovero non vanno messe. Possono essere utilizzati i
codici V10- come anamnesi
Le condizioni che costituiscono componente integrale
della malattia principale non devono essere codificate.
(dia. ridondanti)
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Attenzione: la sesta diagnosi non ha alcuna
influenza sul Drg. Ha solo valore
epidemiologico.
Dal gennaio 2012 stesso destino lo avrà la
sesta procedura.
Nota: distinguere tra diagnosi o procedura e
Drg. La diagnosi di solito ha 4 o 5 cifre, le
procedure 3 o 4 mentre il Drg, che
rappresenta il valore del ricovero, è costituto
da tre cifre comprese tra lo 001 e il 579
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Linee Guida : Traumi
Traumatismi
In caso di ricoveri successivi codificare il “postumo di
traumatismo” oppure i codici V66.x o V67.x di proseguimento cure,
e non il trauma originario
Distinguere tra gli eventi spontanei e traumatici
emorragia cerebrale spontanea cod. 431
emorragia cerebrale traumatica cod. 852.xx
pneumotorace spontaneo cod. 512.8
pneumotorace traumatico cod. 860.0
Traumatismo capo: non si usa il codice 959.01 (drg 446) ma a
seconda del trauma 803. o 805. se frattura od emorragia (drg
029/030); 850. se concussione (drg 032/033) o 920 se contusione
(drg 282/281). Nel caso nessun problema Codice V di osservazione.
(drg 467)
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Linee Guida : ricoveri successivi a
intervento
Complicazioni di intervento: Nel caso di
ricoveri successivi ad intervento chirurgico
per complicazioni conseguenti allo stesso
utilizzare le codifiche da 996.00 a 998.9.
Complicazioni di tipo medico: utilizzare le
codifiche da 999.0 a 999.9 (Complicazioni di
cure mediche non classificate altrove)
Ricoveri successivi a traumatismo:
codificare il “postumo di traumatismo” oppure i
codici V66.x o V67.x di proseguimento cure, e
non il trauma originario
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Linee Guida
Ospedalizzazione domiciliare
Diagnosi principale
V66.7 “sempre”
Diagnosi secondaria
1^ sede del tumore primario (cod. da 140.0 a 195.8 e da
199.0 a 208.91
2^ e 3^ eventuali metastasi (cod. 196.0 a 198.89)
Eventuali comorbilità solo dalla 4^ diagnosi secondaria
Procedure
nessuna
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Linee Guida : codici V
I codici V possono essere utilizzati in dia
principale nei seguenti casi:
Paziente cronico o in via di guarigione
trattato per specifiche cure o procedure in
relazione ad episodi di cura (chemio –radio –
dialisi) in dia secondaria va la patologia delle
cure pregresse
Pazienti donatori (es donatori midollo)
Persona non malata che si rivolge alle
strutture per specifici motivi es. cure
profilattiche
Stato od osservazione neonato
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I codici V possono essere utilizzati in dia
secondaria per segnalare la presenza di
situazioni (storia, stato di salute) che
possono influenzare il trattamento del
paziente (attenzione alcune di queste
complicano come il codice V451)
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Le categorie V10-V15 indicano malattie
pregresse. Di solito vanno utilizzate come dia
secondarie, ma sono previsti casi in cui
possono essere codificate come dia
principale.
es.: ricovero per rivalutazione o controllo di
una neoplasia asportata in cui non vi siano
segni di recidiva e vengano eseguite
procedure diagnostiche o interventistiche di
verifica della stessa.
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Collocazione e sistemazione di protesi e
dispositivi V52.x e V53.x sono utilizzati in dia
principale per quei ricoveri finalizzati al solo
posizionamento, sostituzione, manutenzione
ed estrazione di dispositivi e protesi. Sono
programmati e vanno distinti dal
malfunzionamento (categorie 996. e 997.)
Altro Trattamento Ortopedico ulteriore
(V54) consentito in dia principale per
specifici motivi di ricovero ( ad.es. rimozione
di placche o viti) Non mettere patologia di
base
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Ricovero solo per FAV: il codice da utilizzare
è il V451 e non l’insufficienza renale .
Ricovero che richiede trattamento di
chirurgia plastica dopo procedura chirurgica:
V51 (es. dopo chirurgia bariatrica. cod. dia V51 – cod.
proc. 8683 int. per riduzione d’ampiezza)
Codici V64: utilizzare in dia principale quando
interventi chirurgici programmati non vengono
eseguiti. Se il trattamento non è eseguito per
insorgenza di altra patologia va inserita
quest’ultima come dia principale se trattata.
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Codifica SDO - Procedure
Mediche
Perché usarle al di là della loro influenza sul DRG. Sono
comunque una sorgente informativa importante. Alcune di
queste influenzano DRG ( es. ventil. mecc.)
Chirurgiche. Vanno segnalati per primi gli interventi
correlati alla diagnosi. Quando sono presenti più interventi
(anche superiori a 6) si deve tener conto di tale ordine:
Int. a cielo aperto
Int. per via laparoscopica/endoscopica
Procedure interventistiche, diagnost.,terap.
Proc. in senso stretto comprese nei capitoli 0-15
Altre proc. dia comprese nel Capitolo “miscellanee..”
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Linee Guida - letteratura
DGR 2418 – 2000
DDG 4733 – 2000
DDG 1946 – 2001 linee guida in ostetricia e
ginecologia
DGR 13796 – 2003
Nota regionale del 02/03/2005 – codifica infarto
DGR 2645 – 2006
DGR 7612 – 2008
DGR 10077 – 2009
Nel corso del 2008 avviato progetto”interpello” per aiuto
alla codifica (www.sanita.regione.lombardia.it – qualità e controllo – interpello)
NON c’ è PIU’
DGR 2057 - 2011
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Linee Guida – D.H
Ricoveri in Regime di DH
Sono stati ridotti in modo significativo (M.A.C.):
Macroattività area chirurgica
Macroattività in area oncologica
Macroattività in area medica
Trasformazione dei posti letto in P.L. tecnici
Tutti devono avere cartella infermieristica
La Documentazione relativa a tale attività deve essere
completa.
Per le situazioni miste (D.H. e MAC) all’atto della
dimissione si dovrà indicare il regime di ricovero A
(macroattività)
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Linee Guida – D.H.
Ricoveri in Regime di DH
La chiusura trimestrale non è obbligatoria per i “D.H.
ciclici” (n.b. il num. dei DH medici chiusi a fine anno non
deve superare del 10% la media degli altri tre trimestri) –
resta valida negli altri casi
La compilazione della SDO deve comunque avvenire entro il
giorno 5 del mese successivo alla data di dimissione non
chiudere alla fine del trimestre ricoveri conclusi nei mesi
precedenti
Le prestazioni erogate in regime di DH -in generale- non
possono dare origine a DRG complicati (DGR VIII/2645 del
31/05/2006)
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Linee Guida : infezioni
Infezioni in condizioni morbose
classificate altrove e di sede non
specificata: sono dia aggiuntive che
possono essere utilizzate per indicare
l’agente patogeno . Tali codici possono
essere assegnati come dia principale
solo quando la natura o il sito di
infezione non sono specificate
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Linee Guida : neoplasie
Codificare se c’è neoplasia. Se non c’è più:anamnesi.
Recidiva: codificare di nuovo neoplasia. Se viene
trattato secondarismo si mette la neo. secondaria in
prima dia.
Cachessia neoplastica: cod.dia princ. 799.4 –
secondaria: neoplasie. (cod. in contrasto con le
precedenti regole)
Ricovero per controllo dolore neoplastico: cod. dia.
principale 338.3
Se paziente viene sottoposto ad accertamenti
diagnostici che non conducono a diagnosi di tumore si
utilizza in dia. principale V71.1 (osservazione). Se il
paziente in passato era portatore di tumore si mette
V10.X anamnesi
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Linee Guida : neoplasie
L’estensione per contiguità o a distanza della neoplasia
deve essere codificata come neoplasia maligna
secondaria della sede invasa.
Se si effettua ricovero per stadiazione neoplasia si
deve utilizzare come dia principale la neoplasia se
presente. Se no anamnesi
Se paziente è ricoverato per chemio o radio terapia e
vi sono complicanze (nausea o vomito) durante ricovero
si indicano come dia principale le procedure V58.0 e
V58.1 (chemio)
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Linee Guida : Trattamento neoplasie
Terapia con Ittrio (metodica effetuata solo in particolari
condizioni organizzative e strutturali)
Dia princ.: V580
Dia sec.: neoplasia maligna (155.0)
Procedura: 9228 Iniezione di radioisotopi
Sarà attribuito il Drg 409 di radioterapia ma con tariffa
incrementata (valore 10.000 circa)
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Linee Guida : trattamento neoplasie
DRG 202 con procedura di chemioembolizzazione epatica
Utilizzare come codici procedura 38.91 (cateterismo
arterioso) e 99.25 (chemioterapia)
procedura errata: 38.80 (altra occlusione chirurgica di vasi)
Termoablazione-Ablazione percutanea…
Diagnosi: tumore maligno
Codice procedura: 5024 (fegato) – DRG 192/193
5533 (rene) - DRG 303
3224 (polmone) DRG 076/077
Non si usa più 9985
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Linee Guida : trattamento neoplasie
Ricovero per brachiterapia o terapie
radiometaboliche per neoplasie
maligne:
Dia princ. V58.0 (radioterpia)
Dia secondaria: neoplasia
Procedura - a seconda del trattam. 92.27 (impianto elementi radioattivi)
92.28 (inserz. radioisotopi) solo Yttrio 90
92.29 (altre procedure radioterapeutiche)
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Linee Guida – Interventi sulla
mammella
Ricerca positività del linfonodo
sentinella/inserzione di protesi
Se effettuata la procedura di ricerca inserire il
codice tariffa “K” con rimborso maggiorato di 600 €.
(Cod.92.16)
Se non effettuata codice tariffa “L”
Nel caso di effettuazione della procedura in occasione di un
precedente ricovero, lo stesso non deve essere rendicontato nel
flusso SDO
Protesi: Se espansore tissutale cod.85.95
(identificato con lettera O se K o P se L)
(maggiorazione di 600 euro durante il ricovero) se
protesi cod.85.53(nessuna maggiorazione). Da 2012
ricovero per protesi va in extrabudget (cod. dia
V52.4)
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Linee Guida – Interventi sulla
mammella e cutanei
Ricovero a seguito di interventi per
neoplasia mammella/cute:
Nel caso venga eseguito un intervento di
allargamento e asportazione della lesione che
risulta negativa all’esame istologico si usa il codice
V10- di anamnesi
Nel caso di procedura di chirurgia plastica
(mammectomia ecc.) si usa il codice V51
(trattamento dopo intervento che richiede
chirurgia plastica)
Protesi mammaria: ricovero solo per protesi
mammaria non si usa il codice V103 (anamnesi)
ma V524 (collocazione di protesi mammaria)
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Linee Guida – Interventi dermatologici
Interventi dermatologici
Possono essere erogati in regime di DS nel caso in cui
si tratti di:
Lesioni del distretto capo-collo escluso area orbitale
Lesioni benigne con estensione >= di cm.2
Lesioni sospette o maligne con estensione >= di cm.1
Lesioni di altre sedi:
Lesioni benigne con estensione >= di cm.5
Lesioni sospette o maligne con estensione >= di cm.2
Il codice 86.4 si utilizza solo in caso di asportazione
radicale “alla fascia”
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Linee Guida – Interventi dermatologici
Differenziare tra :
Rimozione asportativa di ferita, infezione
o ustione cod. 86.22. Tale codice identifica
una procedura chirurgica complessa e deve
essere eseguita in sala operatoria. Dovrà
essere redatta una scheda chirurgica
Rimozione non asportativa di
ferita,infezione o ustione cod. 86.28. Si
tratta di procedura medicata e di toelette
chirurgica eseguita al letto paziente (non
esita in Drg chirurgico)
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Linee Guida – Chirurgia bariatrica
Codice dia : 278.01 (obesità grave)
Codici Procedure variano a seconda che:
Interv. di diversione bilio pancreatica- cod.437
(gastrectomia parziale) 45.91 (anastomosi int.),
51.23 (colec. Laparoscopica)
Interv. di by pass gastrico – co. 44.38
Banding gastrico – cod. 44.95
Inserzione endosc. pallone bariatrico – 44.93
(inserzione di bolla gastrica)
Esiti procedura bariatrica: dia.V51 –
proc.86.83 (int. di plastica per riduzione
ampiezza)
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Linee Guida - Oculistica
Trapianti di Cornea
DRG 042
Con acquisto di cornea alla banca regionale
autorizzata inserire la lettera “S” campo SDO
Nei restanti casi inserire la lettera “N” campo
SDO
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Linee Guida – malattie del sistema
Nervoso
Dolore: cod. dia (338.xx)
In caso di inserzione di pompa per terapia
antalgica: proc. 86.06 (inserzione di pompa di
infusione totalmente impiantabile)
In caso di neurostimolazione radicolare e gangliare
con radiofrequenza pulsata: cod. 04.99
Impianto/sostituzione/rimozione di
neurostimolatore: se c’è impianto il codice da usare è
la patologia specifica, se sostituzione o rimozione il
codice da usare come dia principale è V53.02
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Nervoso
Impianto/sostituzione/rimozione di neurostimolatore
a scopo antalgico:
Fase test: dia 338.xx – proc. 03.93
Impianto definitivo del solo generatore: dia.V53.02 –
proc. 86.94/86.98
La rendicontazione delle due fasi suddette ricomprende anche
l’eventuale rimozione del neurostimolatore. La SDO riferita a
tale ricovero dovrà essere contrassegnata come “non
finanziabile”
Impianto di Neurostimolatore vagale.
Dia.: 345.xx (epilessia)
Proc. 04.92 (impianto o sost. di elettrodo del neurost.
dei nervi periferici) e/o 86.94 – 86.98 (inserzione o
sostituzione del generatore di impulsi del neurostim.)
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Nervoso
Impianto Neurostimolatore Intracranico:
Dia princ. 332.x (Parkinson)
Proc. 02.93 (impianto o sost. di elettrodo del
neurostim. intracranico) e/o 86.94 – 86.98
(inserzione o sostituzione del generatore di
impulsi)
Impianto di Neurostimolatore
urologico/vescicale
Dia princ. 788.2x o 788.3x .4x (incont., ritenz.)
Procedura 03.93 (impianto o sostituzione di
elettrodo di neurost. spinale) cod. 86.94 – 86.96
(inserzione o sostituzione del generatore di
impulsi)
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Linee Guida : malattie sistema
circolatorio
Uso della 5^ cifra nella codifica degli
“infarti” identifica la modalità di
finanziamento da budget a extrabudget.
Sottocategorie da 410.0 a 410.6 e 410.8
identificano lo STEMI caratterizzato da
sovraslivellamento ST.
Cod. 410.71 (NSTEMI) caratterizzato da
sottoslivellamento tratto ST esita in
extrabudget solo se viene eseguita procedura
chirurgica entro le 24 h dal ricovero
40
circolatorio
Difetti del setto (uso ombrellino)
Non usare 35.50 o 35.51 (drg 108) e
neanche 35.96 ( valvuloplastica percutanea
– obsoleto)
Codice corretto è 35.52
Impianto di defibrillatori:
distinguere tra 37.96 (impianto di solo
generatore di impulsi di defibrillatore –
Drg 551) e 37.94 (impianto o sostituzione
di defibrillatore o sistema AICD – drg 515)
41
circolatorio
Angioplastica e inserzione di stent
Vasi coronarici: angioplastica codice 00.66 seguito
da codice aggiuntivo che indica numero e tipo di
vasi trattati (00.40 -00.44); l’inserzione di stent è
descritta da ulteriori codici aggiuntivi (per
specificare tipo di stent -36.07 medicato 36.06
non medicato - e numero)
Vasi cerebrali o precerebrali: codice 00.61 e 00.65.
specificare numero e tipo di vasi trattati e numero
di stent
Altri vasi: codice 39.50 seguito da codice
aggiuntivo (numero e tipo di vasi) . Se stent
specificare sempre tipo (medicato 00.55 – non
medicato 39.90) e numero (00.45 – 00.48)
42
circolatorio
Riparazione endovascolare di vasi: il codice è
39.7 che prevede voci specifiche per
procedure su capo/collo (cod. 39.72 e 39.74),
sull’aorta addominale e toracica (39.71 e
39.73) e su altri vasi (39.79)
Embolizzazione emangioma arterioso : dia
principale 228.09 (emangioma di altre sedi)
cod. procedura 39.79 (altra riparazione
endovascolare di altri vasi)
Filtro cavale:
Inserzione proc. 387
Rimozione : dia pr.V53.99 proc. 97.89
43
Linee Guida – malattie apparato
respiratorio
Resezione laser assistita in broncoscopia per
stenosi tracheo-bronchiale
Nel caso di interventi sui bronchi:
Patologie tumorali o altre malattie: (162.- o 519.1)
Intervento:32.01 (asport. o demoliz. endoscopica di lesione o
tessuto bronchiale) e 33.29 (altre procedure diagnostiche sui
bronchi)
Interventi sulla trachea:
Patologie tumorali o altre malattie
Intervento:31.5 (asport. o demoliz. locale di lesione o tessuto
della trachea) e 96.05 (altra intubazione del tratto
respiratorio)
N.B. nel caso di protocollo operativo sopra riportato
inserire lettera “U” nel campo SDO
la procedura deve essere eseguita in particolari
condizioni operative (vedi linee guida)
44
Linee Guida : insufficienza respiratoria
Insufficienza respiratoria : criteri per l’uso
del codice:
Alterazioni documentate mediante emogasanalisi
arteriose (PaO2,PaCO2,Ph e bicarbonato)
Interventi terapeutici documentati in cartella
(terapie ventilatorie-ossigenoterapia)
In dia. secondaria vanno indicate le patologie che
hanno causato Insufficienza respiratoria
Se non sono presenti le condizioni sopracitate il
codice 518.81 va posto in dia. secondaria
45
Linee Guida : insufficienza respiratoria
I valori di emogasanalisi che che giustificano
l’utilizzo del codice 518.81 sono:
Ipossiemia arteriosa: PaO2 <60mmHg in
associazione con almeno UNO dei seguenti
parametri:
Ipercapnia arteriosa : Pa Co2>45mmHg
Acidosi respiratoria: Ph < o = 7.35
Bicarbonato: HCO3 normali o elevati
Insufficienza respiratoria: non usare come
doppia diagnosi in corso di BPCO scompensata
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Linee Guida : Apparato digerente
Controllo di aperture artificiali
“Presenza” diversa da “controllo”
generano due diversi DRG
Presenza (da V44.0 a V44.9): non ha
necessità di cure
Controllo (da V55.0 a V55.9): richiede
sorveglianza e trattamento
Interventi di emorroidectomia e
prolassectomia (Longo) :cod. 49.49
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Linee Guida : Apparato digerente
Diagnosi di S.D.O. metodica Starr :
Nel maschio: dia 564.02 Stipsi da disfunzione del
retto) e 569.1 (prolasso rettale) – proc.
48.76(altra proctopessi)
Nella femmina: dia 564.02 e 618.00/618.04
(prolasso delle pareti vaginali / rettocele) – proc.
70.52 (riparazione di rettocele)
Nota: il trattamento con la tecnica Starr richiede la presenza
in cartella clinica dei seguenti elementi diagnostici:
Inquadramento clinico della stipsi rettale (anamnesi ed
esame proctologico)
Riscontro clinico supportato da colonscopia o clisma
opaco - defecografia
Es. istologico che confermi la presenza di fibre
muscolari della pareterettale
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Linee Guida : chirurgia urologica
Trattamento varicocele:
Intervento tradizionale di correzione varicocele
(dia:456.4) mediante legatura vasi spermatici si
indica: 63.1
Tecniche innovative: sclerosi per via anterograda o
retrograda sono identificate dall’uso combinato dei
codici 63.1 e 9929. La via retrograda aggiunge il
codice 88.67 (flebografia)
Varicocele pelvico: cod. dia 456.5 procedura 71.9
(altri int. sull’apparato genitale femminile)
49
Linee Guida : chirurgia trapianti
TRAPIANTO RENALE
Utilizzare il codice 5569 (eterotrapianto)
e non il codice 0093 (trapianto da
cadavere). Tale codice identifica solo
l’espianto senza la valorizzazione del
trapianto
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Linee Guida : nefrologia
Procedure di nefrologia:codici (con o senza
dialisi)
Shunt artero-venoso: 39.93
Creazione FAV: 39.27. La dia. da utilizzare nel caso
di ricovero per FAV è V451 (stato post chirurgico
di dialisi)
Inserzione di dispositivo per accesso vasc.
totalmente impiantabile: 86.07 cod.dia. V58.81
Inserzione di catetere venoso: 38.95
Il ricovero per trombosi A-V (causata da protesi o
impianti) in paz. dializzato va codificato: dia
996.73 (complicazioni..) Int: 39.42 (revisione di
anastomosi A-V) o 39.43 (rimozione di anastomosi
A-V)
51
Linee Guida : materno infantile
uso 5^ cifra nelle patologie della gravidanza (xxx.x0 .x1
.x2 .x3 .x4 )
V27._ mai come diagnosi principale
Emorragie complicanti il parto da codificare solo se
superiori a 800 cc
Anemia post parto: codificare se Hb inferiore a 7
Codice di “minaccia di parto prematuro (cod. 644.13)”
possibilmente non usare durante ricovero per parto
Codice: 64671/64673 disordini del fegato: vedi regole
utilizzo del codice di “revisione di cavità uterina –
69.02/69.52” a seguito di gravidanza o di metrorragia
Codifica del dolore addomino-pelvico (625.9)
52
I codici da V30 a V39 in dia principale devono
essere utilizzati per la SDO del neonato sano
ospite del Nido e non devono essere riportati
nei ricoveri successivi.
L’individuazione di condizioni cliniche sulla
SDO del neonato deve avvenire solo se queste
sono significative : non devono essere
codificate condizioni non rilevanti o sintomi
che si risolvono senza specifico trattamento
(es. ittero fisiologico neonatale)
53
I codici delle categorie 760 – 763 (cause materne di
morbosità e mortalità prenatale) possono essere
utilizzati come dia secondarie solo se la condizione
materna ha realmente influenzato il trattamento o un
impegno assistenziale.
Tali codici non si riportano se il problema ha provocato
una complicazione alla madre senza però ripercussioni sul
feto.
Se la condizioni della madre ha provocato nel neonato un
problema specifico si consiglia di usare codici più
specifici e non della suddetta categoria. Es: diabete
materno
ipoglicemia neonatale (775.0)
54
Attenzione pertanto alle codifiche da
scegliere per le Sdo neonato: es:
Nato da madre con febbre: dia. ostetrica
PCR – accert. microbiologici neg. : V290
PCR – accert. microbiologici pos. : 771.8
Nato da madre con malattia infettiva
Non accertamenti: V30.0x
Accertamenti sierologici neg./osserv.: V29.0
Accertamenti sierologici pos.: Diagnosi
specifica
55
Nato da madre ipertesa (anamn. pos,.)
Neonato asintomatico: non accert.: V30.0x
Neo. Asint.: osservazione clinica –emocromocoagulazione: V29.8
Neo. Sintomatico: emocromo, coagulazione,
Eco cerebrale: patologia specifica
Nato da madre con tampone positivo
strepto B
Osservazione- tamponi e PCR neg.: V29.0
Tamponi pos. monitoraggio: 760.8
Segni clinici e lab. + trattamento: 771.8
56
Attenzione al codice 764.1x neonato di
basso peso con segni di malnutrizione e
764.0 … senza segni di malnutrizione
Attenzione ai ricoverati al Nido con
durata della degenza breve: contestati i
Drg 386 – 387 – 388. In particolare il
codice 76519: altri disturbi del neonato
pretermine con basso peso
57
Pretermine. Vi sono ancora molti dubbi
circa l’uso del codice 765.1x:
Mai usare 765.10
Il codice dei pretermine secondo il NOC
dell’Asl non va utilizzato se non quando si
utilizzano risorse per la cura del neonato
58
Linee Guida Codifica: Malattie del sistema
osteomuscolare e del sistema connettivo
Interventi sulle vertebre:
Vertebroplastica: cod. 81.65 (e non 0353)
Cifoplastica: cod. 81.66
Posizionamento di spaziatore interspinoso: cod.
84.58 - Attenzione diversa da artrodesi.
Distinguere tra stabilizzazione vertebrale e
inserimento di spaziatori. Considerare tempo
chirurgico.
Ernia discale: in caso di iniezione di sostanze
terapeutiche, senza procedura cruenta, si utilizza
80.52
59
Malattie del sistema osteomuscolare e
del sistema connettivo:
Fratture patologiche: codice 733.1- da
utilizzare in dia. principale quando il
paziente è ricoverato per il trattamento
della frattura
In diagnosi secondaria: osteoporosi/
neoplasia (a meno che non venga fatta
diagnosi di neo durante il ricovero)
60
Intervento artroscopico di autotrapianto di
cartilagine:
nel ricovero per prelievo codici da utilizzare: 80.9 e
80.26.
nel ricovero successivo in cui si effettua autotrapianto
cod. 81.4- (altra riparazione di articolazioni arti inf.) e
80.26
Inserimento di sostituto osteocondrale di articolazione:
sostituto biologico di ampie dimensioni cod. 81.54
(sostituzione totale del ginocchio).
Nel caso di spalla cod. 81.80 e 81.81 (sost.parziale o
totale spalla) .
Nel caso caviglia cod. 81.56 (sostituzione di caviglia)
61
Interventi sulla spalla in artroscopia
Lesione della cuffia dei rotatori: dia 727.61 o
840.4 – int. 83.83 e 8021
Lussazione recidivante spalla: dia 718.31 – int.
81.82 e 80.21
Tendinopatie e simili: dia: tendinopatie – int. 80.41
e 80.21
I codici di procedura sopra indicati comprendono
anche la riparazione articolare (es.
acromionplastica) come regolarizzazione di
superficie che pertanto non va codificata
62
Linee Guida -Riabilitazione
Riabilitazione Neuromotoria
Patologia Midollare
Frattura colonna vertebrale con lesione del midollo spinale
806.Traumatismo della colonna con lesione del midollo spinale 952.Paraplegia senza lesioni traumatiche 336.0
N.B. inserire lettera “B” nella SDO nei casi di pazienti
che nel giorno di accettazione per postumi di
mielolesione (traumatica, vasc., inf. e post-chir)
presentano un livello su scala ASIA compreso tra A e
C, supportato da documentazione clinica e/o
strumentale
63
Riabilitazione Neuromotoria
Stato vegetativo
Di origine traumatica:
Lacerazione e contusione 851.-6
Emorragia subaracnoidea 852.-6
Emorragia sub/extradurale e intracr. 853.06
Altria traumatismi cranici 854.-6
Di origine non traumatica 780.03
N.B. inserire lettera “A” nella SDO nei casi di
pazienti che nel giorno di accettazione per stato postcomatoso presentano un punteggio Glasgow < 13,
supportato da documentazione clinica e/o strumentale
64
Riabilitazione Cardiologica
Dopo infarto miocardico acuto (IMA)
Entro le 8 settimane 410.-2
Oltre le 8 settimane 414.-8
Ricovero successivo a chirurgia cardiaca: 1^
diagnosi 429.4
2^ diagnosi
Chirurgia valvolare cardiaca:V43.3
Bypass aorto-coronarico: V45.81
Chirurgia valvolare + bypass: V43.3 e V45.81
Trapianto cardiaco: V42.1
Rivascolarizzazione non chirurgica (PTCA): V45.82
65
Riabilitazione Respiratoria
Malattia cronica ostruttiva
BPCO: 491.2Enfisema: 492.Asma bronchiale: 493.90
Insufficienza respiratoria cronica e postacuta
e/o riacutizzata
518.81 con malattia di base codificata come diagnosi
secondaria
Riabilitazione respiratoria post-intervento
Insufficienza polmonare: 518.5 con malattia che ha
condizionato l’intervento codificata come diagnosi
secondaria
66
Controlli ASL
ricoveri frazionati (a distanza di pochi giorni)
DRG complicati (vedi note)
Neoplasie chirurgiche e mediche inf. ai 4 gg
ricoveri fuori soglia
Ricoveri di 2 giorni (in parte superato con la
delibera 10077 del 07/08/2009) ricondotti a 1
giorno
Chemioterapie (attenzione I e J)
Casi specifici (es. pelle, cod.chirurgici sospetti)
I casi in cui la frequenza è superiore alla soglia
Regionale per ogni Drg
67
Controlli ASL
Nuovi controlli 2011:
Drg a rischio di inappropriatezza in regime di
ricovero ordinario (allegato F alla DGR 2057).
Sono Drg per cui è stata individuata una soglia
al di sotto della quale il rimborso dei ricoveri è
= a numero dei giorni di degenza * la tariffa 0/1
giorno. Al di sopra il rimborso sarà a tariffa
piena.
Attenzione alle giornate!!!!!
68
Controlli ASL
I Drg sono in tutto 66: Esempi
Drg 183 (gastroenteriti)
fino a 3 giorni 168.17*3=505€
Da 4 gg in poi = 1072€
Drg 410 (chemioterapia)
Fino a 2 gg 442,44*2=885€
Dopo i 3 gg 2367€
Drg 139 (aritmia)
Fino a 3gg 204,20*3=613€
Dai 4 gg 1868€
69
Controlli – Ric. complicati
Quando inserire le diagnosi complicanti:
risorse utilizzate
Valore soglia del Drg complicato
Attenzione ai Drg chirurgici complicati:
criteri specifici (DGR 7612 del 11/07/2008)
70
Controlli – Ric. complicati
Diagnosi complicanti più frequenti
Fibrillazione atriale
BPCO
I.V.U.
Cardiomiopatie
Disturbi valvolari
Anemia
Deplezione di volumi
Idronefrosi
71
Controlli ASL
Altri controlli:
File F
Controlli in farmacia
Controlli sull’uso appropriato del Farmaco secondo le
indicazioni AIFA.
Compilazione scheda AIFA
Controlli sui farmaci alle dimissioni (prescrizioni di
farmaci a brevetto scaduto e/o generici) e copertura
terapia per una settimana. Prescrizione farmaci a a
pazienti ricoverati)
Ambulatoriale (rif. DGR 12692 del 2003 e succ.) viene
verificata la contemporanea presenza di prestazioni che
non possono essere simultaneamente presenti (es. TAC
con e senza mezzo di contrasto – Creatin.e clearence
creatininemia)
72
Controlli ASL
Controdeduzioni:
Come NON FARLE: troppo sintetiche e
dando per scontato che i motivi della
scelta di una codifica siano facilmente
deducibili da una documentazione spesso
scarsa
Come FARLE: Non è necessario fare un
tema ma la relazione deve in modo chiaro
sostenere le scelte della codifica che a sua
volta rispecchia il percorso clinico del
paziente
73
Controlli ASL
Sanzioni:
Non sono più calcolate sulla percentuale
maggiore del 5% per specifico Drg e/o per
omogeneità dei casi (“stessa fattispecie di
codifica”)
Dai controlli 2011 : l’oggetto della
valutazione ai fini dell’irrogazione delle
sanzioni non sono più il numero di cartelle
modificate ma il loro valore economico.
74
Controlli ASL
…..Sanzioni
Pertanto la soglia del 5% è calcolata
sull’entità della decurtazione economica
seguendo tale formula:
Decurtazione in Euro dei ricoveri dell’intero campione
≥5%
Valorizzazione in Euro dei ricoveri dell’intero campione
75
Qualità della documentazione clinica
Check list:
Presenza dati anagrafici e amministrativi
Presenza di anamnesi, E.O: firmato e datato
Completezza diario clinico (data e firma)
Scheda anestesista e scheda chirurgica complete
di data, orari, visita o descrizione intervento, firma
anestesista, firma 1° operatore
Esami refertati
Consensi
Lettera dimissione completa
Cartella infermieristica
76
Controlli check list hanno evidenziato
problemi di completezza della
documentazione clinica che comportano
annullamento dell’intero ricovero da
parte del NOC:
Moduli di consenso
Lettera dimissione
77
Moduli di consenso:
Mancano i consensi per le prestazioni
invasive o con mezzo di contrasto
Mancanza di firme medico e/o paziente
(soprattutto sui moduli anestesia)
Mancanza data
Incompletezza del dato sulla prestazione
(es. modulo colangioRMN)
Nei consensi dei minorenni manca la firma
di entrambi i genitori (modulo anestesia)
78
Lettera dimissione:
Day surgery: nella stesura della lettera
considerare anche lo stato del paziente
alla dimissione. Non viene mai riportato
Day surgery. Non inserire riferimento a
118 ma all’U.O. che ha dimesso. Inserire
pertanto n° di telefono reparto e il nome
del medico che dimette
79
Controlli check list: nel Piano Qualità
2011 è stato inserito gruppo di lavoro
Auditors (medici, infermieri altri
sanitari) che controllano a campione le
cartelle cliniche con Check list
regionale.
Obiettivo: 10% di tutti i ricoveri per
presidio . (difficile!!!)
80

benvenuti

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