lesione del legamento crociato anteriore

LESIONE DEL
LEGAMENTO
CROCIATO
ANTERIORE
Cenni di anatomia e fisiopatologia
Il legamento crociato anteriore è una fascia di tessuto fibroso lunga 3-4 cm ed è uno dei quattro
legamenti che contribuiscono alla stabilità del ginocchio. La sua funzione è limitare la rotazione
interna della tibia e la tendenza alla lussazione anteriore della tibia rispetto al femore. Il legamento
crociato anteriore (LCA) ha origine dalla zona pre-spinale del tratto tibiale e raggiunge, con un
tragitto obliquo diretto verso l’alto, la zona più alta e posteriore della faccia mediale e del condilo
laterale del femore. Da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci: il fascio anteromediale, che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il legamento
crociato posteriore (LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni minori e che risulta quasi
completamente coperto dal fascio antero-mediale.
Sintomi
L’entità ed il tipo di lesione, sono correlati all’intensità del trauma per cui potremmo avere una
lesione parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la lesione del LCA è spesso
associata a una o più lesioni periferiche (legamento collaterale mediale, menisco mediale o
laterale). Quando la lesione del LCA è isolata (senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi
o legamenti periferici, il paziente avverte una sensazione di un “qualcosa” che si è rotto o che è
uscito fuori posto accompagnato da un piccolo rumore di crack. Il dolore può essere minimo, ma
immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilità e di impaccio motorio con limitazione
articolare; a volte l’atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa
all’interno del suo ginocchio è cambiato, ed è costretto a fermarsi. Nelle ore successive,
l’articolazione può gonfiarsi in maniera più o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola
arteriola presente all’interno del legamento, il dolore spesso è assente quando non è associata
una lesione periferica, e ben presto (circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare
indotta da una alterazione della funzione dell’arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti e
instabilità articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.
Diagnosi
Si basa sull’anamnesi riferita dal paziente circa la modalità dell’infortunio, e da un accurato esame
obiettivo dello specialista. A volte è necessario effettuare una artrocentesi (aspirazione del
versamento) che metterà in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le
manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di
difesa, per cui non sempre è facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l’entità
del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione
dell’integrità o meno del legamento: Test del cassetto anteriore, test di Lachman, ricerca del pivotshift, sono solo alcune manovre da eseguire nel sospetto di lesione legamentosa. L’esame
radiografico è importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine
intercondiloidee, ma l’esame di scelta più discriminante rimane la RMN con la quale è possibile
valutare l’entità del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.
Terapia
La gestione di un ginocchio cui è stata diagnosticata una lesione di LCA, dipende dai sintomi del
paziente e dalle sue esigenze di attività. L'iter decisionale è qiundi complesso e deve tener conto
di numerosi elementi:
Paziente giovanissimo - (meno di 16 anni) ad accrescimento scheletrico non ultimato - poiché le
cartilagini di accrescimento non sono ancora mature, è consigliato trattare solo le eventuali lesioni
associate (ad esempio meniscali), mentre per la lesione del LCA si preferisce rieducare con cura
l'arto ed usare una ginocchiera durante la pratica sportiva. In pazienti sportivi di alto livello però si
può comunque operare secondo una tecnica che mira a risparmiare le cartilagini di accrescimento.
Paziente sedentario - si può intervenire chirurgicamente senza fretta o tentare un trattamento non
chirurgico: dopo un appropriato ciclo di riabilitazione, va comunque valutata la sensazione
soggettiva di instabilità. Si deve sempre mettere sulla bilancia il peso di un intervento chirurgico da
un lato, e la qualità della vita concessa da un ginocchio instabile, dall'altro. Infatti anche una
persona non sportiva, ma che per lavoro sollecita in modo particolare il ginocchio, a volte conserva
comunque una stabilità precaria e dovrà poi ricorrere ad una ricostruzione chirurgica del LCA. In
questo caso il ciclo di rieducazione già effettuato sarà comunque utile per accelerare i tempi del
decorso postoperatorio.
Paziente sportivo - la convivenza con un ginocchio instabile è quasi impossibile, se si desidera
continuare a praticare dello sport. Pertanto l'unica strada percorribile diventa quella della
ricostruzione chirurgica, preceduta e seguita da un ciclo di riabilitazione che, soprattutto nella fase
post-operatoria sarà lungo ed impegnativo.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo prevede l'uso di terapie fisiche antalgiche, massoterapia
decontratturante, rinforzo progressivo e allungamento muscolare. La durata del trattamento varia
dai due ai tre mesi. Dopo circa due/tre settimane in genere si può tornare a guidare l'automobile e
poco dopo riprendere l'attività lavorativa abbinandola a quella di recupero funzionale. Una lesione
del crociato anteriore, per le caratteristiche biologiche del legamento, non tende a cicatrizzare, e
l'intento di una terapia ben condotta è quello di aumentare la stabilità attiva, rinforzando il sistema
muscolare e allenando l'articolazione a reagire correttamente agli stimoli esterni. In fase fase acuta
si consiglia una terapia antinfiammatoria con fans, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di
bastoni canadesi, elevazione dell’arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo
consente, si iniziano esercizi graduali di articolarità e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il
carico è consentito a circa 7 giorni dal trauma.
Trattamento chirurgico
Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero postoperatorio sarà impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la
sostituzione del legamento, ogni chirurgo dovrà valutare secondo il caso e la propria esperienza
quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede
una meticolosa attenzione ai dettagli tecnici; i successi a lungo termine, dipendono da una precisa
tecnica chirurgica. La riparazione del LCA comporta il posizionamento di un innesto al posto del
preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco può essere riparato
contemporaneamente. Di seguito alcuni interventi tra i più usati, i primi due, prevedono un innesto
omologo (dal medesimo paziente), e rappresentano la scelta di prima elezione.
Intervento con tendine rotuleo (BPTB)
È attualmente l’intervento di scelta ancora più usato, prevede il prelievo della parte centrale del
tendine rotuleo con due pasticche ossee (una dalla tibia l’altra dalla rotula), della lunghezza di circa
10 cm e largo 10 mm. attraverso una incisione cutanea di circa 8 cm. Il neolegamento viene fissato
attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissazione
bioriassorbibili.
Pro:
• Intervento codificato negli anni con eccellenti risultati
• Ottima osteointegrazione tra bratte ossee e tunnel
• Ottima tenuta del tendine che simula egregiamente il fisiologico LCA
Contro:
• Maggior dolore nel post operatorio
• Maggior percentuale di casi con rigidità articolare
• Possibile sviluppo di tendinite del rotuleo ( peraltro risolvibile)
Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato
I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si
portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a
formare la cosiddetta zampa d’oca. L’asportazione dei due tendini attraverso uno specifico
tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L’incisione cutanea
è più corta di quella per il tendine rotuleo (3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle
ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato (tecnica personale), così che il neolegamento
sarà costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di
ancoraggio bioriassorbibili.
Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo.
Pro:
• Incisione più corta e minor danno estetico
• Minor dolore post-operatorio e al possibile dolore a distanza (tendinite)
• Consigliato nelle ginocchia anatomicamente predisposte al dolore anteriore
• Maggiore elasticità nel post-operatorio e minori limitazioni articolari
• Intervento da preferire nelle ginocchia con iniziale artrosi (dai 35 anni in su)
Contro:
• Fissazione meno sicura
• Deficit (peraltro limitato), della forza flessoria e della intrarotazione
• Dolore nel post-operatorio nella zona di prelievo (posteriore coscia)
• Secondo taluni autori, minor resistenza e affidabilità
Intervento con allograft
Si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato,
e sottoposto a trattamento conservativo. Il concetto parte dalle problematiche dell’autotrapianto per
cui attraverso l’utilizzo di parti anatomiche di un donatore deceduto, si possono evitare le
conseguenze e le problematiche del prelievo autologo. Si possono utilizzare trapianti provenienti
da porzioni anatomiche come il tendine rotuleo, la fascia lata, il tendine di Achille, i tendini del
semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi come già accennato sono legati al fatto dell’eliminazione di
tutti i problemi connessi con il prelievo autologo, con conseguente indebolimento di un tendine e di
conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di
trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C’e da dire peraltro che tali rischi se pur
presenti sono ormai ridotti al minimo.
PROTOCOLLO RIABILITATIVO DOPO RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO
CROCIATO ANTERIORE
Fase pre-operatoria :
La preparazione psicologica del paziente all’intervento chirurgico ed alla rieducazione funzionale
successiva è molto importante per ottenere la sua massima partecipazione. Inoltre il chirurgo ed il
paziente dovranno scegliere insieme il periodo ideale per eseguire l’intervento di ricostruzione il
quale potrà essere attuato non prima delle 2 settimane dall’intervento traumatico al fine di evitare
complicazioni. Prima dell’intervento il paziente dovrà raggiungere i seguenti obiettivi:
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Controllo del dolore e del gonfiore mediante crioterapia (borsa del ghiaccio 20 min 3
volte al giorno
Ripristino del ROM completo attraverso flessioni ed estensioni del ginocchio attive e
passive
Ripristinare la mobilità della rotula mediante mobilizzazioni e scollamenti (
mediale/laterale – sup./inf. )
Ripristino di una normale e corretta deambulazione
Migliorare e mantenere il tono e trofismo muscolare mediante esercizi di rinforzo
isometrici ed isotonici dei muscoli della gamba
Incrementare l’equilibrio e l’agilità mediante esercizi di propriocezione statica e dinamica
Fase post-operatoria :
Obiettivi:
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Prevenzione delle complicanze venose
Diminuzione dell’infiammazione e della tumefazione mediante l’applicazione di ghiaccio
più volte durante il giorno
Carico completo senza stampelle con tutore bloccato in estensione ( in caso di sutura di
menisco il carico è proibito per gg30 )
Estensione completa del ginocchio
Recupero flessione del ginocchio attiva 90° passiva 90-120°
Recupero della mobilità della rotula per prevenire rigidità indesiderate che causano la
formazione di aderenze
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Buon controllo del quadricipite
Mantenere il tono ed il trofismo muscolare
Evitare eventuali retrazioni dei muscoli ischio crurali con esercizi di allungamento e
periodiche palpazioni per verificare eventuali contratture
Note : alla dimissione spesso viene prescritto l’uso del KINETEK o CMP da effettuarsi 2-3 volte al
giorno per 1,5 h per i primi 15 giorni.
Settare l’apparecchio a 0-30° il primo giorno, aumentare di 5°la flessione ogni giorno