Ogni persona al momento della vaccinazione deve portare con sé

Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO
dipartimento di prevenzione
servizi di sanità umana
servizio di igiene e sanità pubblica - direttore: dott. Gianluigi Lustro
Data
Protocollo n.
Allegati n
Ogni persona al momento della vaccinazione deve portare con sé:
- tesserino sanitario contenente il codice fiscale (quello nuovo inviato
dall’Agenzia delle Entrate)
- tessera sanitaria regionale
- cartellino di riconoscimento dell’ente di appartenenza
- scheda prevaccinale (allegato1) debitamente compilata e firmata
- allegato 2
- consenso informato (allegato 3) firmato
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Azienda U.L.SS. n. 8 - via Forestuzzo, 41 - 31011 Asolo (TV) - telefono 0423/5261 - fax 0423/526308 - codice fiscale e partita i.v.a. 00896810264 - sito internet: www.ulssasolo.ven.it
servizio di igiene e sanità pubblica - via D. Alighieri, 12 - 31044 Montebelluna (TV) - telefono 0423/614716 - fax 0423/614707 - e mail: [email protected]
ALLEGATO 1
AZIENDA ULSS N° 8
REGIONE VENETO
CAMPAGNA DI VACCINAZIONE CONTRO L'INFLUENZA A/H1N1v
SCHEDA PREVACCINALE
COGNOME e NOME _______________________________________ NATO il ___/____/____
RESIDENTE A________________________________ C.F. | | | | | | | | | | | | | | | | |
INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE
IL/LA VACCINANDO/A O SUO TUTORE RIFERISCE DI ESSERE A CONOSCENZA DI:
Essere in gravidanza al primo trimestre
NO
SI
Avere oggi la febbre / avere altre malattie acute
NO
SI
Avere allergie all'uovo / al thiomersal
NO
SI
Essere allergico ad alimenti, farmaci, vaccini, altre sostanze o prodotti
NO
SI
Aver avuto reazioni dopo una vaccinazione / dopo vaccino anti-influenza
NO
SI
FIRMA leggibile del vaccinando o del suo tutore
VALUTAZIONE CLINICA/AMNESTICA(a cura del medico responsabile dell’attività vaccinale in caso di risposta positiva
(SI) all’anamnesi)
Riscontro_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IDONEO ALLA VACCINAZIONE
SI
NO
FIRMA dell'operatore sanitario__________________________________ Data______________ ora _____________
da compilare PER IL DATA ENTRY
MACROCATEGORIA:
Pers. sanitario e socio san.
A
Pubblica Sicurezza
Personale Servizi essenziali
C
Donatore
Personale Asili e Scuole
E
Gravide
F
Chi ha partorito da meno di 6 mesi o chi assiste il bimbo
G
<24 mesi pretermine
H
>6 mesi asilo
I
Minori istituzionalizzati
L
Persone con Patologie
M
Pers. 6 mesi- 17 anni
N
Persone 18-27 anni
O
CONTROINDICAZIONI
NO
SI
REAZIONI IMMEDIATE
NO
RIFIUTO
NO
/ Protezione Civile
D
SITO DI INOCULO:
/
VV.F.
B
Braccio dx
1
SI
Braccio sx
2
SI
Coscia dx
3
Coscia sx
4
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ALLEGATO 2
QUESTO FOGLIO DEVE ESSERE CONSERVATO
Vaccino contro l'influenza pandemica (H1N1)
Il vaccino che Le è stato somministrato è stato autorizzato dalla Commissione Europea dopo parere
favorevole dell'Agenzia Europea dei Medicinali e secondo le raccomandazione dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità
Questo vaccino è autorizzato per la sua somministrazione a partire dai 6 mesi di età.
Cosa contiene il vaccino
Il vaccino non contiene il virus intero ed attivo dell'influenza; sono presenti:
 alcune proteine esterne del virus capaci di stimolare le nostre difese contro l'influenza
 un’emulsione olio/acqua che aumenta la risposta protettiva
 un conservante a base di thiomersal (sale organico metallico)
 tracce di proteine dell'uovo, antibiotici e sterilizzanti utilizzati nella preparazione.
Nessuno dei componenti del vaccino può provocare l'influenza.
Il tipo e la quantità delle sostanze contenute nel vaccino si sono dimostrate sicure.
Gravidanza e allattamento. Uso di farmaci
La vaccinazione contro l'influenza è raccomandata per le donne al secondo trimestre e terzo trimestre di gravidanza. Il
vaccino può essere usato durante l’allattamento.
Le medicine in uso devono continuare ad essere assunte
Controindicazioni alla somministrazione del vaccino
♦ se si è avuta una reazione allergica con pericolo di vita a sostanze contenute anche nel vaccino
♦ in presenza di malattia acuta moderata o grave; febbre alta (oltre 38°C).
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono simili a quelli che compaiono con i vaccini influenzali stagionali.
Sono Comuni:
Arrossamento, gonfiore o dolore nel sito di iniezione, febbre, stato di indisposizione generale, stanchezza, mal di testa,
aumento della sudorazione, brividi, dolore a livello di muscoli e articolazioni.
Nei bambini piccoli sono stati rilevati anche irritabilità, pianti insoliti, sonnolenza, diarrea e cambiamenti nelle abitudini
alimentari.
Questi effetti indesiderati scompaiono generalmente entro 1-2 giorni senza trattamento.
Dopo la vaccinazione possono verificarsi molto raramente reazioni allergiche immediate,
Se nei prossimi giorni dovesse avere bisogno di cure per la comparsa di qualche disturbo, informi il medico che
la visita che ha eseguito questa vaccinazione ed avvisi il centro vaccinatore.
Una seconda dose di vaccino verrà somministrata, se necessaria, dopo un intervallo di almeno 3 settimane.
DOPO LA VACCINAZIONE ATTENDA ANCORA 30 MINUTI PRIMA DI LASCIARE QUESTO CENTRO
Vaccinazione I^ dose eseguita il
___________
Timbro
Appuntamento II^ dose(se prevista) Data_________h. _____ II^ dose eseguita il _________
Timbro
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ALLEGATO 3
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