Richiesta all`esame PET-TC

Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO
ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna
dipartimento diagnostica per immagini – sede di Castelfranco Veneto
unità operativa medicina nucleare - direttore: dott.ssa Franca Chierichetti
RICHIESTA ALL’ESAME PET/TC
TIPO DI ESAME:
TOTAL BODY ONCOLOGICO
SEGMENTARIO: ADDOME TORACE CAPO/COLLO CEREBRALE
CEREBRALE (non oncologico)
RADIOFARMACO:
18F-FDG 11C-ACETATO 68Ga-DOTANOC 11C-METIONINA
Il presente formulario va compilato in tutte le sue parti allegando la documentazione richiesta,
altrimenti non verrà preso in considerazione, ed inviato via mail ([email protected]) oppure via fax
(0423 732426).
NB.:si rammenta che la decisione sull’esecuzione dell’indagine spetta allo specialista Medico
Nucleare/Radiologo, secondo il D.Lgs. n.230/95 art.111.
NOME DEL PAZIENTE:…………………………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita:…………………
Domicilio: (via, n./località/prov.):……………………………………………………………………………………
CODICE FISCALE: ………………………………………tel./cell:…………………………………………………….
Provenienza: esterno/ricoverato-Medico referente:……………………….:………..tel:……………………………
QUESITO CLINICO E DIAGNOSI (accertata o presunta)
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TERAPIE IN ATTO:………………………………………………………………………………………………
NOTIZIE ANAMNESTICHE: ……………………………………………………………………………..…….
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Claustrofobia: si / no
insufficienza renale: si / no (creatininemia:……………………..)
Diabete: si / no
terapia: insulinica / orale
allergia ai mdc: si / no
ESAMI RADIOLOGICI e/o MEDICO-NUCLEARE ESEGUITI (allegare fotocopie)
MARKERS TUMORALI:
tipo
data
risultato
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…………………………….
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……………………..
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INTERVENTI: si / no ……………………………………………………………………………………………..
Pregressa radioterapia: si / no
( data ultima:…………………………………….)
Pregressa chemioterapia: si / no ( data ultima:…………………………………….)
RICHIESTE PARTICOLARI / OSSERVAZIONI:……………………………………………………………….
ALLEGARE IMPEGNATIVA
Il Medico richiedente
Data:…………………..
Data e ora dell’esame verranno comunicate telefonicamente
Dichiara, inoltre, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, all’art. 13 e successive modifiche, di autorizzare il trattamento dei propri dati personali nei limiti previsti dalle normative
in vigore
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