anticoaugulanti orali noac nei pazienti asiatici

ANTICOAUGULANTI ORALI NOAC NEI PAZIENTI
ASIATICI (SENSIBILI AI VKA) SONO
ALTRETTANTO EFFICACI E SICURI, SE NON
ADDIRITTURA MIGLIORI
03 ottobre 2015
Nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) non valvolare (NVAF), l’impiego a dose standard dei
nuovi anticoagulanti orali (NOAC) per la prevenzione dell’ictus ischemico risulta più efficace e più
sicuro nelle popolazioni asiatiche rispetto a quelle non asiatiche laddove l’utilizzo dei NOAC a
basse dosi risulta ugualmente efficace e sicuro in entrambe le popolazioni. È l’esito di una metaanalisi internazionale pubblicata su Stroke.
La prevenzione dell'ictus con antagonisti della vitamina K (VKA) è essenziale nella gestione
dell’AF. «Tuttavia» sottolineano gli autori dello studio, coordinati da Chern-En Chiang, del Taipei
Veterans General Hospital (Taiwan) «si ha in genere la percezione che i pazienti asiatici siano
naturalmente più sensibili ai VKA e abbiano tassi di emorragia intracranica (ICH) inaccettabilmente
più elevati anche quando il rapporto internazionale normalizzato (INR) è idealmente mantenuto».
Di conseguenza, i VKA sono stati largamente sottoutilizzati o sottodosati nei pazienti dell’Asia.
«Lo sviluppo di anticoagulanti orali non VKA (NOAC) ha cambiato il panorama della prevenzione
dell'ictus nei pazienti con AF, grazie alla disponibilità di 4 agenti quali dabigatran, rivaroxaban,
apixaban ed edoxaban» sottolineano i ricercatori. «La disponibilità dei NOAC è di fondamentale
importanza per i pazienti asiatici che sono inclini a fenomeni di sanguinamento, compresi la
devastante emorragia intracranica (ICH) con o senza VKA».
Anche se ogni trial è stato disegnato per valutare gli outcomes primari di efficacia e sicurezza dei
pazienti che complessivamente sono stati arruolati – sottolineano Chiang e colleghi - i profili di
rischio e beneficio dei NOAC nei pazienti asiatici hanno bisogno di una corretta descrizione in
considerazione del fatto che il peso dell’AF e delle complicanze associate è sostanzialmente
superiore in Asia che nel resto del mondo.
«In questa meta-analisi, abbiamo voluto valutare le differenze di outcomes di efficacia e sicurezza
dei NOAC in pazienti asiatici a confronto con pazienti non asiatici» spiegano gli autori. Questi temi
non sono stati mai affrontati in meta-analisi pubblicate in precedenza e i risultati emersi sono nuovi
e importanti per i pazienti, i medici e gli altri operatori sanitari professionisti non solo della regione
asiatica.
I ricercatori hanno cercato la letteratura in merito su PubMed (dal gennaio del 2009 al luglio del
2014), registri di trial clinici e atti di conferenze rilevanti. Sono stati presi in considerazione trial
randomizzati controllati (RCT) di confronto tra VKA e NOAC in pazienti con NVAF. I trial erano
eligibili se coinvolgevano più di 500 pazienti, riportavano outcomes a lungo termine di sicurezza ed
efficacia in pazienti asiatici e avevano un follow-up di almeno 1 anno.
Dei 78 studi individuati, 73 sono stati esclusi a causa delle caratteristiche del disegno dello studio:
analisi per sottogruppi senza dati di pazienti asiatici, breve follow-up e numero limitato di pazienti
inclusi. I 5 studi inclusi per la meta-analisi, cioè RE-LY, ROCKET AF, J-ROCKET AF,
ARISTOTLE ed ENGAGE AF-TIMI 48 comprendevano 8.928 pazienti asiatici (5.250 trattati con
NOACs e 3.678 con VKA) e 64.033 non asiatici (37.800 con NOAC e 26.233 con VKA).
«Abbiamo quindi confrontato l'efficacia e la sicurezza dei NOAC tra i pazienti arruolati nei paesi
asiatici e non asiatici utilizzando dati aggregati di questi trial clinici di fase III» spiegano gli autori.
Gli odds ratio (OR [95% intervallo di confidenza (CI)]) sono stati calcolati mediante un modello a
effetti casuali.
Rispetto agli VKA, i NOAC in dose standard hanno ridotto maggiormente i casi di ictus o embolia
sistemica negli asiatici rispetto ai non asiatici (OR = 0,65 [0,52-0,83] vs 0,85 [0,77-0,93], p di
interazione = 0,045), dimostrandosi più sicuri negli asiatici rispetto a non asiatici in relazione a
sanguinamenti maggiori (OR = 0,57 [0,44-0,74] vs 0,89 [0,76-1,04], p di interazione = 0,004) e
ictus emorragico (OR = 0,32 [0,19-0,52] vs 0,56 [0,44-0,70], p di interazione = 0,046).
In particolare i sanguinamenti gastrointestinali sono apparsi significativamente aumentati nei non
asiatici (OR = 0,79 [0,48-1,32] vs 1,44 [1,12-1,85], p di interazione = 0,041). In generale, i NOAC a
basse dosi sono risultati più sicuri dei VKA senza disomogeneità di efficacia e sicurezza tra asiatici
e non asiatici, fatta eccezione per ictus ischemico e sanguinamenti maggiori e gastrointestinali.
«Le risposte ai NOAC sono apparse qualitativamente simili tra pazienti asiatici e non asiatici, con
benefici quantitativamente maggiori in questi ultimi» commentano gli autori. «I nostri dati
suggeriscono che i NOAC, sia in dose standard sia a basse dosi, sono preferenzialmente indicati nei
pazienti asiatici per la prevenzione dell’ictus associato ad AF rispetto ai VKA. Dalla nostra analisi
si ricava inoltre che i NOAC a dose standard sono più efficaci dei VKA sia negli asiatici che nei
non asiatici, ma che i NOAC risultano perfino migliori in Asia».
Va detto - aggiungono – che i NOAC a dose standard sono stati più efficaci nella riduzione di ictus
emorragico nei soggetti asiatici rispetto a quelli non asiatici: un dato molto probabilmente
attribuibile a un più alto rischio di sanguinamento con VKA nei primi. «Tra i pazienti non asiatici
l'effetto benefico sul sanguinamento maggiore è stato marginale» sottolinea il team di Chiang. «È
possibile che i NOAC siano più efficaci nei pazienti asiatici rispetto ai non asiatici a causa del fatto
che il rischio di sanguinamento maggiore nei primi trattati con VKA è generalmente più elevato
rispetto ai pazienti non asiatici».
In effetti, ammettono gli autori, i meccanismi generali coinvolti con i differenti effetti dei NOAC
rispetto ai VKA tra asiatici e non asiatici sono ancora da determinare. Sotto il profilo genetico il
paziente asiatico ha maggiori probabilità di essere un VKA responder sensibile o molto sensibile,
caratteristica che favorisce l’inclinazione a sanguinamenti eccessivi.
«Fatta eccezione per le variazioni di distribuzione di polimorfismi genetici per il metabolismo dei
VKA» specificano gli autori «i pazienti asiatici tendono ad avere un peso corporeo inferiore,
prevalenza minore di pregresso infarto miocardico, esperienze d’uso con VKA, uso concomitante di
farmaci contro l’acidità gastrica e maggiore prevalenza di ridotta funzione renale, precedente ictus,
AF parossistica e uso di antiaggreganti piastrinici». Queste differenze demografiche potrebbero
essere fattori clinicamente rilevanti
per il trattamento anticoagulante diverso al di là della differenza etnica per sé.
In conclusione, sostengono gli autori «i NOAC, sia in dose standard sia a basse dosi, agiscono
altrettanto bene, se non meglio, nei pazienti asiatici per quanto riguarda l'efficacia e la sicurezza.
Nei pazienti asiatici i NOAC a dose standard sono da preferire ai VKAs, mentre a basso dosaggio
costituiscono alternative efficaci e sicure ai VKA».
Wang KL, Lip GY, Lin SJ, Chiang CE. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Stroke
Prevention in Asian Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: Meta-Analysis. Stroke,
2015;46(9):2555-61.