RICHIESTA DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA DA PARTE

RICHIESTA DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA DA PARTE
DELL’INTERESSATO
Nota: la fotocopia della cartella clinica non verrà rilasciata in assenza delle firme e delle
fotocopie dei documenti di identificazione richiesti nel presente modulo.
lo sottoscritto/a____________________________ nato/a a_________________ il_____________
Residente a_______________________________ Via_________________________ prov._____
chiedo copia dalla cartella clinica
relativa al mio ricovero dal____________ al____________ presso l' U.0._____________________
Barrare la voce che interessa
o Ritirerò personalmente, facendomi riconoscere attraverso il mio documento di identità , di
cui lascio copia
o Chiedo, lasciando copia del mio documento di identità, che la copia della cartella clinica sia
spedita a mie spese, senza che ciò comporti alcuna responsabilità dell'Istituto in caso di
smarrimento, al seguente indirizzo: Via_______________________________ n°_________
località_____________________________________ C.A.P._____________ prov._______
o Delego al ritiro persona di mia fiducia compilando la delega sotto riportata e allegando copia
del mio documento d'identità
Il richiedente acconsente al trattamento dei propri dati personali da parte dell'Istituto, in accordo
col decreto legislativo 196/2003, Codice sulla Privacy - al solo fine di gestire la presente richiesta.
Data___________________ Firma dell’interessato ________________________________
DELEGA PER IL RITIRO DELLA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA
Io sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ____________________
delego il Sig./la Sig.a (nome cognome in chiaro) ________________________________________
nato/a a_________________ il_____________ Residente a_______________________________
Via_______________________ prov._____ a ritirare la copia della cartella clinica da me richiesta.
Data___________________ Firma ______________________________________________
Richiesta Copia Cartella dall’Interessato - Rev.4 - 2014
FIRMA PER IL RITIRO DELLA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA
o Quale Interessato
o Quale delegato
ritiro in data odierna la copia della cartella clinica richiesta.
Il delegato acconsente al trattamento dei propri dati personali da parte dell'Istituto, in accordo col
decreto legislativo 196/2003, Codice sulla Privacy — al solo fine di gestire la delega.
Data___________________ Firma ____________________________________________
Riservato all'Incaricato dell'Istituto:
Cartella clinica n°___________
ritirata il giorno___________
spedita il giorno _________
Allegati :
- copia del documento richiedente
SI
NO
- copia del documento del delegato (in caso di delega)
SI
NO
Fattura n°___________ del_________________ di Euro__________________________________
Data___________________ Firma ____________________________________________
Richiesta Copia Cartella dall’Interessato - Rev.4 - 2014
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