denuncia di messa in servizio/immatricolazione

Mod DE -SCP
All’ ASL 2 Savonese
(Timbro della ditta)
S.C. Prevenzione e Sicurezza
degli Ambienti di Lavoro
Via Manzoni 14
17100 SAVONA
[email protected]
DENUNCIA DI MESSA IN SERVIZIO/IMMATRICOLAZIONE
AP P AR E C C HI D I SO L L E V AM E NT O M AT E RI AL I D I T I PO M O BIL E/ T R AF E RI BI L E/F I S SO
CO N PO RT AT A S U P E RIO R E A 2 0 0 KG , C ARR ELL I S EM O V E NT I A B R AC C IO T EL E S C O P ICO E
PO NT I M O BIL I S VI L U P P AB I L I SU C AR R O
Il sottoscritto _____________________________________________________ in qualità di Titolare/Datore di Lavoro
della Ditta _____________________________________________________________________________________
P.I._____________________________________________ C.F. _________________________________________
esercente attività di tipo estrattivo di seconda categoria ai sensi dell’art. 2 del R.D. 29 luglio 1927, n. 1443 con sede
legale in _________________________ via __________________________________________________n. ______
ai sensi del punto 9 dell’All. 1 al D.G.R. 1713/2013 per adempimento degli obblighi di cui all’art. 31 del D.Lgs. 624/96
s.m.i., all’art. 71 c. 11 del D.Lgs. 81/08 s.m.i., e al D.M. 11 aprile 2011 s.m.i. denuncia la messa in servizio e richiede
l’immatricolazione della seguente attrezzatura:
Costruttore: ________________________________________________________
Descrizione:
autogru
argano
paranco
(2) ____________________
(1) ____________________________
ponte mobile sviluppabile
fisso
Carrello a braccio telescopico
Eventuali funzioni aggiuntive (3)
numero di fabbrica
gru - tipo
Manuale
rotativo
Sollevamento cose (4)
Modello
Macchina accompagnata da dichiarazione CE
motorizzato
Sollevamento persone (5)
data costruzione
Sì
No
Portata massima [kg] ________________ comprese n. persone (6) ___________
Messo in servizio /Installato presso
indirizzo ______________________________________________________ n. ______ Comune ________________
Note _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Si allega:
Copia dichiarazione conformità CE
Data _________________
Il Titolare/Datore di lavoro
____________________________
Vedi legenda sul retro
(1) Gru a ponte, gru a portale, gru a torre automontante, gru a montaggio graduale; gru a cavalletto, gru a mensola,
gru a derrik, gru su autocarro, gru a struttura limitata, gru non codificata.
(2) Sono assimilati alle autogrù anche gli escavatori e i carrelli industriali a forche utilizzati come apparecchi di
sollevamento. Si intendono le funzioni conferite da accessori e/o attrezzature intercambiabili effettivamente nella
disponibilità del datore di lavoro al momento della comunicazione. N.B.: nel caso di carrello a braccio telescopico
attrezzato con accessori/attrezzature intercambiabili per il sollevamento cose e/o persone non è necessario
richiedere una immatricolazione per ciascuna funzione, ma è sufficiente la denuncia del solo carrello a braccio
telescopico specificando le eventuali funzioni aggiuntive nell’apposita sezione.
(3) telescopico specificando le eventuali funzioni aggiuntive nell’apposita sezione.
(4) Carrello attrezzato con gancio o altri organi che consentano la libera oscillazione del carico (cfr. punto 3 della
circolare 18 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del 23/05/2013). Carrello attrezzato con
cesta/piattaforma.
(5) Carrello attrezzato con cesta/piattaforma.
(6) Solo per ponti mobili sviluppabili su carro.