commento esercizio 1005 leukaemia diagnostic interpretation del 15

commento esercizio 1005 leukaemia diagnostic interpretation del 15

COMMENTO
ESERCIZIO
1005
LEUKAEMIA
INTERPRETATION DEL 15 NOVEMBRE 2010
DIAGNOSTIC
Prof.ssa Wendy Erber
Addenbrookes Hospital – Cambridge
ESERCIZIO 1005 - LEUKAEMIA DIAGNOSTIC INTERPRETATION
DATA DI APERTURA: 15/11/2010
DATA CHIUSURA: 03/12/2010
Storia Clinica:
Un uomo di 86 anni è stato ricoverato per un’infezione polmonare. L’emocromo mostra: Hb 11,0 g/dL,
WBC 67.000/µL, PLT 99.000/µL, RBC 3,68 Milioni/µL, HT 32,6%, MCV 88,6 fL, RDW 17,4%. Il paziente
presenta modica splenomegalia, senza linfadenopatie.
Immunofenotipo:
Il fenotipo di consenso ottenuto dalla prima parte dell’esercizio mostra POSITIVITA’ per i marcatori:
CD5, CD19, CD20, CD22, CD23, CD38, CD43, CD45, HLA-DR
e NEGATIVITA’ per i marcatori:
CD2, CD3 di superficie, CD7, CD10, CD11c, CD13, CD25, CD79b, CD103, FMC-7.
Indagini Molecolari e Citogenetica:
Il paziente ha un riarrangiamento clonale IgH ed una delezione 11q22-23 all’indagine citogenetica.
Morfologia dello Striscio Periferico
Questo striscio mostra alterazioni indotte dall’EDTA (Satellitismo piastrinico, Clumps piastrinici, Aggregati
granulocitari). E’ presente linfocitosi, con la maggioranza di elementi di piccola taglia ed alcuni di media
taglia. I linfociti hanno cromatina matura, densamente impaccata, e scarso citoplasma basofilo che
circonda da un terzo alla metà del nucleo. I linfociti più grandi hanno un nucleo di forma più irregolare,
cromatina più aperta ed alcuni sono nucleolati. E’ presente un gran numero di ombre nucleari. I neutrofili
appaiono normali. Gli eritrociti appaiono normocromici e normocitici e la conta piastrinica sembra nella
norma.
Commento: Striscio periferico suggestivo per leucemia linfatica cronica.
Artefatti da EDTA. Presenti alcuni prolinfociti, tuttavia in numero
trasformazione o progressione di malattia.
insufficiente
per
suggerire
Conclusioni / Discussione del caso.
L’esame iniziale dell’emocromo, dello striscio e dell’immunofenotipo - soprattutto la coespressione CD5 /
CD19 - suggeriscono in prima istanza una Leucemia Linfatica Cronica (LLC) o in subordine un Linfoma
Mantellare (MCL). Questa conclusione è stata condivisa dal 94,1% dei partecipanti (LLC), con il 3,6% che
hanno invece optato per un MCL. L’1,8% dei partecipanti ha diagnosticato una Leucemia Prolinfocitica B
ed uno 0,5% un Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) non altrimenti specificato (NOS).
Leucemia Linfatica Cronica (LLC) / Linfoma Linfocitico a piccole cellule (SLL).
E’ la più comune leucemia nel mondo occidentale, con un’incidenza di 2-6 casi ogni 100.000
persone/anno. LLC o SLL costituiscono nelle biopsie il 6-7% dei casi di linfoma non-Hodgkin1, con un
rapporto tra maschi e femmine di 1,5-2:1. Sebbene la maggioranza dei pazienti sia asintomatica, alcuni
pazienti possono riferire sintomi da splenomegalia, epatomegalia, linfadenopatia, infiltrati extranodali o
manifestare anemia emolitica autoimmune (AIHA).
Morfologia della LLC / SLL.
Sia nel sangue periferico che nel midollo sono presenti piccoli linfociti con cromatina densamente
impaccata e scarso citoplasma. La quota di prolinfociti nella LLC/SLL è tipicamente inferiore al 10%. Una
frazione maggiore di prolinfociti è indicativa per una forma ad andamento più aggressivo, mentre un
numero >55% permette di formulare la diagnosi di Leucemia Prolinfocitica2.
All’analisi immunofenotipica la LLC/SLL mostra espressione di CD19, CD20, CD22, CD23, CD79a, con
coespressione di CD5, CD43 e CD11c (debole). E’ assente il CD10, mentre FMC7 e CD79b sono assenti o
solo debolmente espressi.
Il punteggio (score) di classificazione della LLC/SLL secondo Matutes3,4 è basato tipicamente sulla
coespressione dei marcatori B assieme a CD5 e CD23, con negatività per FMC7, debole o assente
espressione di Ig di superficie ed espressione debole o assente di CD79b. Un punteggio di 1 viene
attribuito all’espressione (positiva o negativa) di marcatori tipici per LLC/SLL. Un punteggio di 4/5 o 5/5 è
fortemente a supporto della diagnosi di LLC. Se il punteggio scende sotto questo valore, la diagnosi di
LLC diviene meno certa3,4.
Lo Score Matutes in questo caso era il seguente:
CD5 (97%, positivo)
CD23 (74%, positivo)
CD79b (7%, negativo)
FMC 7 (0%, negativo)
+1
+1
+1
+1
Uno score di 4/5 è quindi già sufficiente a orientare verso una LLC/SLL. Non è notoriamente possibile
studiare le Ig di superficie (smIg) nei campioni stabilizzati; l’analisi retrospettiva delle smIg da parte del
centro di riferimento ha mostrato clonalità delle smIg, aumentando quindi lo score a 5.
Citogenetica
L’analisi FISH identifica la presenza di anomalie genetiche nell’80% dei casi di LLC. La delezione 13q14.3
è presente nel 50% dei casi, mentre il 20% mostra trisomia 12. Delezioni meno comuni sono la 11q2223, la 17p13 e la 6q21.
Il paziente di questo caso ha un riarrangiamento clonale IgH ed una delezione 11q22-23 all’analisi
cromosomica.
Linfoma Mantellare (MCL)
Costituisce il 3-10% dei linfomi non-Hodgkin. Colpisce soprattutto l’anziano, con una netta predominanza
maschile (2:1). Sono coinvolti linfonodi, milza e midollo, con o senza interessamento del sangue
periferico.
La maggior parte dei pazienti si presenta già negli stadi 3° e 4°, con coinvolgimento linfonodale e
splenico. In questi stadi c’è di solito coinvolgimento midollare, e la leucemizzazione è comune. In alcuni
pazienti è presente una marcata linfocitosi, che può simulare una leucemia prolinfocitica.
Morfologia del Linfoma Mantellare (MCL)
Le cellule del MCL sono linfociti di piccola o media taglia, variabili di forma e per rapporto
nucleo/citoplasmatico. Alcuni elementi presentano nuclei indentati o di forma irregolare. La
condensazione della cromatina è minore che nella CLL, ed alcuni elementi sono di aspetto blastoide.
L’immunofenotipo del MCL include positività per CD5, FMC7 e CD43, con negatività per CD10. Il CD23 è
assente o debolmente espresso.
Citogenetica del MCL
La mutazione considerata come l’evento genetico primario del MCL, riscontrabile nella maggioranza dei
casi, è la traslocazione t(11;14)(q13;q32) tra i geni IgH e della Ciclina D1.
Come già accennato sopra, il paziente del caso 1005 ha un riarrangiamento clonale IgH ed una delezione
11q22-23. Questa mutazione è una di quelle meno comuni nella CLL/SLL, e sebbene sia riportata anche
nel MCL, non viene considerata come un evento genetico primario.
Di conseguenza l’aver riportato una diagnosi di MCL è stato classificato come un errore minore, poiché
non c’è una traslocazione t(11;14) come evento genetico primario, come avviene nella maggior parte dei
casi di MCL.
Leucemia Prolinfocitica Cronica (B-PLL)
La B-PLL è una malattia linfoproliferativa B che interessa la milza, il midollo osseo ed il sangue periferico.
E’ una malattia piuttosto rara, che costituisce circa l’1% di tutte le leucemie linfocitiche croniche. La
maggior parte dei pazienti ha più di 60 anni, con parità tra maschi e femmine.
La maggior parte de pazienti si presenta con splenomegalia, con scarse o assenti linfadenopatie. Una
conta linfocitaria che supera rapidamente i 100.000 linfociti/µL è comune. Il 65% dei soggetti presenta
anemia, ed il 35% piastrinopenia5.
Morfologia della Leucemia Prolinfocitica B (B-PLL)
Per definizione, la proporzione di prolinfociti (>55%) caratterizza e permette di classificare correttamente
la B-PLL. Una frazione di prolinfociti <10% fa classificare la malattia come una LLC. Se la LLC è in
trasformazione, dall’11% al 55% degli elementi circolanti sono prolinfociti. Un livello superiore al 55%
definisce la diagnosi di B-PLL, con cellule che presentano dimensioni circa doppie dei linfociti.
Gli elementi hanno un nucleo tondo, con cromatina moderatamente addensata ed un prominente nucleolo
centrale. C’è una piccola cornice di citoplasma leggermente basofilo2.
L’immunofenotipo della B-PLL mostra tipicamente positività per CD19, CD20, CD22, CD79a e CD79b. Il
CD5 è coespresso in circa il 25% dei casi; il CD23 in circa il 15%.
Citogenetica della B-PLL
La traslocazione t(11;14)(q13;q32), presente in circa il 20% delle B-PLL, viene oggi considerata come
una variante leucemica del MCL6,7.
Nel caso dell’esercizio 1005, sebbene siano presenti alcuni prolinfociti, questi non sono in numero
sufficiente da suggerire una B-PLL.
Linfoma Diffuso a Grandi Cellule B (DLBCL), Non altrimenti specificato (NOS)
Il DLBCL costituisce il 25-30% dei linfocmi non-Hodgkin dell’adulto nel mondo occidentale. L’età mediana
di insorgenza è attorno ai 70 anni, ma può insorgere anche nei bambini o nei giovani adulti, sebbene ciò
sia non molto comune. C’è una leggera prevalenza nel sesso maschile. Questo linfoma è solitamente un
tumore primitivo, ma può costituire l’evoluzione di una neoplasia meno aggressiva, come una CLL/SLL o
come un linfoma follicolare. Un importante fattore di rischio per il DLBCL può essere la presenza di una
sottostante condizione di immunodeficienza.
La maggior parte dei pazienti con DLBCL sono asintomatici. Quelli con sintomi si presentano di solito negli
stadi I o II, con masse tumorali rapidamente in crescita in sedi extranodali singole o multiple. Coesiste un
interessamento sia linfonodale che extranodale, quest’ultimo soprattutto gastrointestinale, ma anche in
altre sedi come fegato, milza, tiroide e rene. C’è coinvolgimento midollare nell’ 11-27% dei casi, con
leucemizzazione in circa 1/3 di questi pazienti.
L’immunofenotipo del DLBCL include l’espressione di CD19, CD20, CD22 e CD79a, ma uno o più di questi
marcatori può essere assente. Sono dimostrabili immunoglobuline di superficie e/o citoplasmatiche nel
50-75% dei casi. CD38 e CD138 sono espressi raramente nei casi CD20 positivi. Il CD5 può essere
presente nel 10% dei casi; il CD10 nel 30-60%.
Citogenetica del DLBCL
Le più comuni anormalità genetiche nel DLBCL includono le traslocazioni t(14;18)(q32;q21),
t(3;14)(q27;q32),
t(1;3)(q34;q27),
t(2;3)(q35;q27),
t(3;12)(q27;q13),
t(3;22)(q27;q11)
e
inv(3)(q13q27).
Le caratteristiche immunofenotipiche e citogenetiche del caso dell’esercizio 1005 non sono tali da
suggerire la diagnosi di DLBCL.
DIAGNOSI DI CONSENSO DELL’ESERCIZIO 1005 (Classificabile come Corretta):
Leucemia Linfatica Cronica / Linfoma Linfocitico a Piccole Cellule (CLL/SLL)
Altre Diagnosi Differenziali (Classificabili come Errori Minori):
Linfoma Mantellare (MCL)
Altre Diagnosi Differenziali (Classificabili come Errori Maggiori):
Leucemia Prolinfocitica B (B-PLL)
Linfoma Diffuso a Grandi Cellule B (DLBCL) Non altrimenti specificato (NOS)
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