il qui allegato formulario

Imbruvica® (Ibrutinib)
Linfoma mantellare (MCL)
Richiesta di garanzia di assunzione dei costi alla c.a. del medico di fiducia
Leucemia linfatica cronica (CLL)
Altre indicazioni
Indicazioni autorizzate da Swissmedic:
Linfoma mantellare (MCL) :
Trattamento di pazienti adulti con linfoma mantellare, caratterizzato da traslocazione t(11;14) e/o
espressione di ciclina D1, nei quali non è stata ottenuta alcuna risposta parziale con precedenti terapie o
che hanno evidenziato una progressione della malattia dopo precedenti terapie.
Leucemia linfatica cronica (CLL):
Trattamento di pazienti adulti affetti da leucemia linfatica cronica che abbiano ricevuto almeno una terapia precedente, o terapia di
prima linea di pazienti con deplezione 17p o mutazione TP53.
(vedi anche Swissmedicinfo)
Dati personali del/della paziente:
Cognome:
sesso:
♀
Nome:
Via:
Data di nascita
Dati aggiuntivi per l'indirizzo:
♂
CAP:
Località:
Assicuratore malattia:
N. assicurato.:
Indirizzo assicuratore (serv. sanitario competente o medico-fid.):
Dati aggiuntivi per l'indirizzo:
CAP:
Località:
Dati medici (destinati esclusivamente al medico di fiducia):
Prescrizione come da indicazione autorizzata
Linfoma mantellare
Leucemia linfatica cronica
Formulazione diagnosi (mese/anno):
Prescrizione fuori indicazione autorizzata
Diagnosi:
Formulazione diagnosi (mese/anno):
Terapie effettuate, decorso estato attuale:
Esistono altri trattamenti efficaci ed alternativi inseriti nell’ elenco delle spcialità (ES)?
Si, (indicare il farmaco):
No, non sono a conoscienza di tratamenti alternativi.
In caso affermativo, perché non possono essere utilizzati nel caso specifico?
Evidenze scientifiche riguardanti il trattamento previsto (stato attuale degli studi):
Linfoma mantellare (MCL)
Leucemia linfatica cronica (CLL)
Wang ML et al. N Engl J Med. 2013 Aug 8; 369(6):
507-516 (PCYC-1104-CA)
Byrd JC et al. N Engl J Med. 2014 Jul 17, 371 (3):
213-23 (RESONATETM/PCYC-1112-CA)
O’Brien et al. Lancet Oncol. 2014 Jan; 15(1): 48-58
(PCYC-1102-CA)
Byrd JC et al. Blood 2015 Feb 19; pii : blood-2014-10606038. [Epub ahead of print] (PCYC-1102-CA)
Altre indicazioni:
Stato attuale degli studi:
Medico richiedente:
Cognome:
Nome:
Via:
Dati aggiuntivi per l‘indirizzo:
CAP:
Località:
Fax:
In caso di ospedale, nome dell'istituzione:
Tel.:
E-mail:
Divisione:
Luogo/data:............................................................Timbro/firma:.......................................................................................................