MODULO D`ISCRIZIONE al Talent Show FIERA DI PRIMAVERA

MODULO D’ISCRIZIONE al Talent Show FIERA DI PRIMAVERA 2016 a SAONARA
Io sottoscritto/a chiedo di essere iscritto al Talent Show del 3 giugno 2016, all’interno della manifestazione
Fiera di Primavera 2016 a Saonara organizzata dalla Pro Loco e pertanto
DICHIARO
Nome e Cognome _____________________________________________________________________________
Nome genitore che acconsente all’esibizione del figlio/a se questo/a è minorenne__________________________
Età ___________ Abitante in comune di ___________________ ______________________________________
Recapiti: Cellulare _______________________ E-mail ________________________________ ________________
nel ruolo di (barrare con una X i campi di interesse):
cantante
poeta
ballerino
musicista
imitatore
comico
fantasista
singolo
teatro
duo
gruppo
Altro (specificare):______________________________________________________________
Titolo dell’esibizione: ___________________________________________________________
Breve descrizione dell’esibizione e indicazioni utili al presentatore per presentare il pezzo esibito
(eventuale scuola frequentata , aspettative,…): ____________________________________________________
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Necessità Tecniche (numero microfoni, elenco eventuali strumenti da collegare al service audio, ect.):
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Per i gruppi inserire di seguito cognome, nome e ruolo degli altri componenti:
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Se disponibile indicare un riferimento di internet / facebook in cui visualizzare un esibizione dell’artista:
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L’organizzazione si riserva di accogliere l’iscrizione in funzione dell’ordine di arrivo della stessa.
I dati vengono trattati con riservatezza come previsto dalla normativa sulla Privacy in vigore (Dlgs. N. 196/2003) ed utilizzati
esclusivamente per i fini dell’evento. Con la presente autorizzo la Pro Loco di Saonara alla ripresa video / foto dell’esibizione,
e quindi della propria immagine, per finalità di promozione nel proprio sito internet delle attività dell’associazione.
Restituire compilato a [email protected] entro il 15 maggio 2016
Data _________________________
Firma ___________________________________