SPORTELLO UNICO Domanda di licenza per l`attività di produzione

Marca
da bollo
Domanda di
licenza per l’attività di
produzione/importazione/distribuzione/gestione
di apparecchi da gioco
(R.D. 18/06/1931 n. 773, art. 86 comma 3)
Spett.le SUAP ASSOCIATO
OLTREPO MANTOVANO
SUZZARA (MN)
Il sottoscritto _____________________________ ____________________________________
(Cognome)
(Nome)
nato a _______________________ prov. ______ Stato _________________ il _______________
residente a ______________________ via/piazza _____________________________ n. _______
di cittadinanza ___________________________________________________________________
codice fiscale: |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|;
titolare della ditta individuale denominata__________________________________________________________________
legale rappresentante della società ________________________________________________
con sede legale a ___________________(____) _ via/piazza ______________________ n. _____,
partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. _____________ Cell. ________________ Fax.__________ e-mail ______________________
chiede
il rilascio di licenza ex art. 86, comma 3, del R.D. 18/06/1931 n. 773, per l’esercizio dell’attività di:
a) Ƒ produzione o importazione
b) Ƒ distribuzione e gestione, anche indiretta
degli apparecchi da gioco di cui all’art. 110, commi 6 e 7, del R.D. 18/06/1931 n. 773
da esercitarsi in
SUZZARA
GONZAGA
PEGOGNAGA
MOGLIA
SAN BENEDETTO PO
via/piazza _________________________________________ n. _____
G:\Segreteria\COMMERCIO\POLIZIA AMMINISTRATIVA\MODULI\RICHIESTA SUAP LICENZA PRODUZIONE, IMPORTAZIONE, DISTRIBUZIONE E GESTIONE APP.DAGIOCO.doc
dati catastali: fg. ______________ mapp. ________________
__________________________
con
conduzione dell’esercizio a mezzo del rappresentante sig.:
__________________________________________
________________________________
(Cognome)
(Nome)
nato a ___________________________ (____) il _________________________
di cui alla dichiarazione di accettazione allegata.
A tale scopo, consapevole delle che le dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi e l’uso di atti falsi o
l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000),
DICHIARA
1) di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla vigente normativa e di non trovarsi nelle
condizioni e/cause ostative di cui agli artt. 11, 12 e 92 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773 (T.U.L.P.S.);
2) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del
D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (antimafia);
che nei confronti della Società che rappresenta, nonché dei relativi amministratori, non sussistono
procedimenti e/o provvedimenti che comportano divieti o decadenze a norma del D.Lgs. n. 159/2011
(antimafia), come risulta dalle autocertificazioni allegate;
3) di avere la disponibilità del locale a titolo: Ƒ proprietà Ƒ locazione Ƒ comodato d’uso
Ƒ altro_______________________________________________;
4) che i locali sono conformi alle norme urbanistiche, a quelle relative alla destinazione d’uso
come da agibilità così conseguita:
certificato di agibilità rilasciato dal Comune/Suap di _____________________________ in data
_____________________________ prot. n. _____________;
dichiarazione di agibilità presentata al Comune/Suap di ______________________________
in data ___________________________ prot. n. _________________________;
specificare la destinazione d’uso dei locali ____________________________________________
(per i cittadini extracomunitari) di essere in possesso di
Ƒ permesso
Ƒ carta di soggiorno n.
________________________ rilasciato/a dalla Questura di ______________________ in data
________________________, con scadenza in data ___________________ motivo del rilascio
_______________________________________________________________________________
Allega:
autocertificazione antimafia degli altri componenti la società, da redigere sull’allegato A);
dichiarazione sostitutiva di accettazione dell’incarico e del possesso dei requisiti di onorabilità
dell’eventuale rappresentante, da redigere sull’allegato B);
- fotocopia di idoneo un documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.
Il richiedente
Data _____________________
_______________________________
Informativa ai sensi della legge sulla privacy: I dati riportati sulla presente modulistica saranno trattati e resi accessibili nei limiti e con le modalità previste dal
D.Lgs. n. 196/2003.
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ALLEGATO A)
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE NEL D.LGS. N. 159/2011 (CODICE ANTIMAFIA)
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
DICHIARA:
1.
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. del 28/12/2000
FIRMA
______________________________________________
Data __________________
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
DICHIARA:
1.
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. del 28/12/2000
FIRMA
______________________________________________
Data __________________
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
DICHIARA:
1.
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. del 28/12/2000
FIRMA
______________________________________________
Data __________________
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ALLEGATO B)
ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE
Il/lasottoscritt__ ________________________________________, nato/a a _________________
il __________________ C.F. _________________________e residente a ____________________
in Via /P.zza ________________________________ n. ______ tel. ___________- fax.__________
e-mail_______________________________
DICHIARA
di avere accettato la rappresentanza, di cui all’art. 8 del Tulps, ai fini della gestione dell’attività di
Ƒ PRODUZIONE O IMPORTAZIONE Ƒ DISTRIBUZIONE E GESTIONE, ANCHE INDIRETTA di
cui all’art. 86, comma 3, del Tulps, ubicata a:
SUZZARA
GONZAGA
PEGOGNAGA
MOGLIA
SAN BENEDETTO PO
in Via/P.zza _________________________________________________ n. __________
di cui è titolare il Sig. _________________________________________________, in qualità di :
Titolare
Legale rappresentante
della Ditta ______________________________________________________________________
con sede legale a ____________________________ in Via/P.zza _______________________n. __
C.F. _______________________________________
A tale fine,
DICHIARA, altresì,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per false
attestazioni e dichiarazioni e di quanto disposto dell’art. 21 della L.n. n. 241/1990 e succ. modif., sotto
personale responsabilità,
che per nei propri confronti non sussistono i casi ostativi previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS;
che ai sensi del D.LGS. n. 159/2011, nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di
sospensione (antimafia);
(per i cittadini extracomunitari) di essere in possesso di
Ƒ permesso
Ƒ carta di soggiorno
n.
________________________
rilasciato/a dalla Questura di ______________________ in data
________________________, con scadenza in data ___________________ motivo del rilascio
_______________________________________________________________________________
•
•
____________________________ lì __________________________
FIRMA
________________________
ALLEGA copia di idoneo documento di riconoscimento in corso di validità,
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