Relazione del responsabile della prevenzione della
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Relazione del responsabile della prevenzione della
A.S.L. 22 R.V. - O.C. BUSSOLENGO (VR) S.C. Pronto Soccorso Accettazione e Unità O.B.I. Direttore : Semprebon dott. Bortolo L’UNITA’ DI OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA. AUTORI :Dr. G.P. Battizocco, Dr. T. De Luca, Dr. A. Zocca, Dr. C. Bonadiman (U.O. Cardiologia A.S.L. 22), IP L. Bertolini (A.F.D. U.O. Pronto Soccorso – O.C. Bussolengo) e con Dr. B. Semprebon (Direttore UO) U.O.C. di Pronto Soccorso (direttore Dr. B. Semprebon) Ospedale di Bussolengo (Vr) ASL 22 - Regione Veneto Pubblicato sul GDU (Giornale dell’Urgenza) nel Gennaio 2002 RIASSUNTO Gli Autori, esaminando la letteratura nazionale e internazionale, ribadiscono l’importanza strategica e funzionale dell’Unità di Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.) con filtro propedeutico alla proposta di ricovero in reparto divisionale ospedaliero, introducendo il concetto di mission specifica dell’Unità O.B.I. Vengono proposti protocolli di accettazione e diagnostico-terapeutici per la gestione del paziente trattenuto in osservazione. Segue l’esposizione dei dati riguardanti l’attività dell’Unità O.B.I. nell’anno 2001, con particolare attenzione alle patologie più significative, al turnover e alla capacità di filtro ottenuta, viene considerata l’ipotesi di un risparmio effettivo gestionale sulla base del sistema D.R.G., comparando la degenza in Unità O.B.I. versus la degenza in reparto divisionale ospedaliero, desunta dalle schede di dimissione (S.D.O.). Consegue la necessità di dotare l’Unità O.B.I. di organico sanitario proprio e percorsi diagnostici preferenziali, quale struttura di cura sub-intensiva per il trattamento di pazienti potenzialmente critici. SUMMARY The Authors, examining the international and national literature, confirm the functional and strategic importance of Short Intensive Care Unit (SICU) with a introductory filter of ward’s admissions, introducing the concept of specific task of SICU. New diagnostic and therapeutic protocols for the right assessment of the patient during the period of observation are given. The data of the activity in the SICU during the year 2001 are also discussed, paying attention specifically to the most serious diseases, the turnover and the capacity of filter. Moreover we considered the hypothesis of saving in the in the management considering the DRG system, 1 comparing the admission in the SICU with that one in the ward that we had from the discharge’s files. It follow the need to equip the SICU with proper personnel and preferential diagnostic lanes since it is a sub-intensive unit potential serious patients are treated. INTRODUZIONE L’ospedale di rete di Bussolengo di Verona fa parte dell’ A.S.L. 22 della Regione Veneto e ha un bacino d’utenza eterogeneo di circa 120.000 abitanti dell’area nordovest, con un notevole aumento durante il periodo estivo per l’afflusso turistico delle zone interessate. La popolazione residente è distribuita su territorio di tipo collinare-lacustre, l’attività lavorativa è industriale (lavorazione del marmo), artigianale (calzaturiera e tessile), agricola e turistica. La zona è topograficamente situata tra il Trentino e la Lombardia, posta al centro del più importante crocevia con l’Europa; vi sono diversi centri commerciali con sedi direzionali, nodi strategici di viabilità : autostrade A22 e A4, strada statale n. 12 del Brennero, strada statale n. 11, superstrada Peschiera-Affi, strade tangenziali Verona sud- Verona nord-aereoporto-interporto, strada della Valpolicella, Gardesana orientale n. 249 e strada del Monte Baldo, ferrovia. Gli accessi totali al Pronto Soccorso nell’anno 2000 sono stati 32077 e nell’anno 2001 sono stati 34000 con un incremento di circa il 6%. Si è verificata, rispetto all’anno 2000, un’inversione di tendenza per quanto riguarda la scelta preferenziale dell’utente, che ha portato ad un maggior afflusso verso la nostra struttura. MATERIALI E METODI I pazienti pervenuti in Pronto Soccorso vengono selezionati con la tecnica del triage e viene loro attribuito dall’operatore triagista un codice colore che, in base alla gravità della patologia, regola la priorità di accesso ambulatoriale. Presso il Servizio Autonomo di Pronto Soccorso è operativa una Unità di Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.), logisticamente costituita da due stanze di degenza, dotate di tre posti letto ciascuna (maschile e femminile), con possibilità di monitorizzazione continua dei parametri vitali, traccia E.C.G. (3 e 6 derivazioni), pulsiossimetria, capnometria; carrello d’emergenza con ventilatore meccanico, defibrillatore con modulo A.E.D., aspiratore e dotazione farmacologica. La finalità dell’O.B.I. è quella di trattare pazienti “troppo gravi per essere dimessi, però non talmente gravi per essere ricoverati” (11, 12), che si traduce nella mission specifica : inserirsi all’interno del D.E.A. come zona di ricovero per patologie che beneficiano di un periodo breve di osservazione, che si concretizza nel rapido e corretto inquadramento diagnostico-terapeutico (9). 2 L’accettazione del paziente in O.B.I. prevede l’iniziale valutazione dei parametri vitali e l’esecuzione di accertamenti diagnostici ed ematochimici di base secondo la patologia presentata : esami di laboratorio per funzionalità d’organo specifica, metabolica, E.G.A., enzimatica cardiospecifica, E.C.G., esame ragiografici, ecografici ed ecocardiografici eseguiti già in sede di Pronto Soccorso (protocollo di accettazione)(1, 2, 3). In base a revisione della più recente letteratura, vengono adottati protocolli specifici di diagnosi e terapia per specifiche patologie, adattati alla nostra realtà (4, 5, 15). A titolo di esempio il protocollo per il dolore toracico della nostra Unità Operativa comprende : indagine anamnestica, obiettività clinica, E.C.G. ripetuti, esami ematochimici cardiospecifici seriati, indagine ecocardiografica eseguita in Pronto Soccorso all’ ingresso e alla dimissione del paziente (figura 1). DOLORE TORACICO PROTRATTO Anamnesi Obiettività ECG Rx torace Laboratorio DIAGNOSTICO per ISCHEMIA-INFARTO DUBBIO DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAMMA in Pronto Soccorso TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO Terapia antischemica Terapia riperfusionale Controllo markers cardiaci ECG ALTRE PATOLOGIE : PROTOCOLLI SPECIFICI NEGATIVO RICOVERO DIMISSIONE PROTETTA Figura 1 : algoritmo per "dolore toracico", U.O.A. Pronto Soccorso O.C. Bussolengo, 2002. 3 DATI Nell’anno 2001 sono stati accolti nella nostra Unità di Osservazione Breve Intensiva 4359 pazienti con un incremento di attività quasi doppio rispetto all’anno precedente, dovuto ad un maggior afflusso in Pronto Soccorso da parte della popolazione e alla diminuzione dei posti letto imposto dalle direttive nazionali e dalla programmazione regionale e conseguente decremento dei ricoveri dell’ospedale di Bussolengo che nell’anno 2001 sono risultati 6768 rispetto a 7356 nell’anno 2000 ( trend negativo - 8%) (figura 2). U.O.A. Pronto Soccorso Acc. - O.C. Bussolengo (VR) 8000 7000 numero pazienti 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 ric.osp.2000 acc.O.B.I.2000 ric.osp.2001 acc.O.B.I.2001 Figura 2 : ricoveri ospedalieri versus accessi in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,001). Dei 4359 pazienti accettati nell’anno 2001 in Unità O.B.I., 3806 sono stati dimessi dopo adeguato iter diagnostico-terapeutico, talora previo contatto diretto del Medico Curante (dimissione protetta)(10). Abbiamo in tal modo ottenuto una capacità di filtro dell’ 87, 31 % (figura 3, figura 4). 4 U.O.A. Pronto Soccorso Acc. - O.C. Bussolengo (VR) 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 accessi p.s. accessi O.B.I. (12,82%) Figura 3 : rapporto accessi totali in Pronto Soccorso e accessi in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,001). Il tempo di utilizzo dei letti dell’Unità O.B.I. nell’anno 2001 è risultato di 15744 ore totali, con una degenza media di 216 minuti primi per paziente, il turnover ospedaliero (T.O.) giornaliero per posto letto è stato di 2. U.O.A. Pronto Soccorso Acc. - O.C. Bussolengo (VR) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 dimessi (87,31%) ricoverati (7,57%) trasferiti (5,12%) Figura 4 : destinazione dei pazienti accettati in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,05). 5 La tipologia delle patologie affluenti in Unità O.B.I. è stata prevalentemente medica (74 %). Sono state specificamente conteggiate, tramite codifica I.C.D.9C.M., solo alcune patologie a titolo di esempio (figura 5) : n° ICD9CM DRG 15 4359 29 85400 97 49390 100 78600 134 4019 139 42731 169 4270 140 4139 142 7802 143 78650 183 243 324 450 78900 7242 7880 9800 patologia TIA TCM asma dispnea c.ipertensiva FA TPSV angor sinc.lipotimia dolore toracico colica add. lombalgia col. renale avv.alcool paz.2001 dimessi ricover. C.F. % 38 246 104 101 230 66 63 30 303 156 17 214 86 67 223 60 60 24 272 145 21 23 18 34 7 6 3 6 31 11 45,23 87,37 83,03 66,4 97,28 91,89 95,83 81,25 90 92,61 351 147 361 84 316 140 357 82 35 7 89,87 95,18 98,51 97,88 4 2 Figura 5 : patologie significative accettate in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,001). I pazienti trattati in Unità O.B.I. sono stati accolti secondo valutazione di triage. E’ stato attribuito un codice verde a 2075 pazienti (47,6 %), codice giallo a 1972 pazienti (45,2 %) e codice rosso a 312 pazienti (7,2 %). Tra questi ultimi vi sono stati 117 pazienti (2,68 %) intubati e/o sottoposti a ventilazione positiva con tecniche di supporto di pressione, PEEP, CPAP, BIPAP, con monitoraggio completo dei parametri vitali. In tale ottica l’Unità O.B.I. assume un ruolo fondamentale nel trattamento del paziente critico e subcritico, funzionando come area di terapia intensiva gestita direttamente dagli operatori del Pronto Soccorso; sono stati trattati infatti pazienti con ictus cerebrale, infarto miocardio acuto, insufficienza respiratoria acuta, riacutizzazione d’asma, avvelenamenti e politrauma in attesa di centralizzazione etc.; sono state eseguite terapie trombolitiche, cardioversioni elettriche, terapie antalgiche farmacologiche, peridurali, subdurali e blocchi nervosi dei distretti centrali e periferici con uso di pompe elastomeriche etc.; procedure chirurgiche d’emergenza, ad esempio cistostomie sovrapubiche, cricotomie, drenaggi toracici etc. 6 L’attività di triage, controllata mediante verifica della corrispondenza dei codici di accesso e codici rilevati dopo esame clinico medico (indicatori di qualità), risulta efficace nel 93 % dei casi, rivelandosi in tal modo utile e necessaria. Autori americani in studi clinici hanno evidenziato un notevole risparmio economico per il sistema sanitario nella gestione di patologie adeguate nelle Unità O.B.I.; si parla in recenti lavori di un risparmio medio di 1500 $ a paziente. In particolare, per specifiche entità nosologiche, quali il dolore toracico, la cifra risparmiata, rispetto al ricovero in divisioni specialistiche ospedaliere è di 3000 $, per la patologia asmatica è di 800 $ e per lo scompenso cardiaco è di 2500 $ (16). Nel nostro caso abbiamo considerato alcune patologie frequenti secondo i criteri di classificazione del sistema D.R.G. (figura 6). Il valore di ogni singolo D.R.G. (peso e corrispondente economico in € ) è stato calcolato in base alla malattia, all’età media dei pazienti trattati e ai giorni di degenza media in regime di ricovero divisionale estrapolati dalle schede di dimissione ospedaliera (S.D.O.), secondo la recente normativa (Tariffario Nazionale D.R.G. – D.M. 30-6-1997; Tariffario Regionale Veneto D.R.G. 28-1-1997; D.p.c.m. - L.E.A. 30-11-2002). n° DRG ICD9CM patologia età media SDO gg peso € paz.2001 dimessi ricoverati C.F. % 15 4359 TIA 70 7 0,976 2459.88 38 17 21 45,23 29 85400 TC 50 7 0,759 2150.53 246 214 23 87,37 97 49390 asma 50 7 0,619 1630.67 104 86 18 83,03 139 42731 FA 50 5 0,502 1322.23 66 60 6 91,89 169 4270 TPSV 40 5 0,502 1322.23 63 60 3 95,83 140 4139 angor 57 7 0,621 2179.45 30 24 6 81,25 450 9800 avv.alcool 50 5 0,432 1139.17 84 82 2 97,88 Figura 6 : calcolo DRG per alcune patologie in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0.014). Per determinate patologie “pesanti” , a fronte di una degenza media in reparto o divisione di cura specialistica (5-7 giorni), viene proposta una degenza breve in Unità O.B.I. (24 ore) con dimissione protetta. Quanto sopra si traduce in un notevole risparmio ergonomico e trend positivo nella gestione di budget della Unità Operativa e Aziendale. In particolare il trattamento di un paziente con episodio ischemico transitorio o drop attack (T.I.A.-ICD9CM/4359), con età media di 70 anni, comporta il trattamento in Unità O.B.I. di 24 ore (€ 351.41), a fronte di 7 giorni in Divisione Medica/Neurologica (S.D.O. media-€ 2459.88). Il risparmio effettivo è di € 2108.47. 7 Un paziente con dolore toracico (ICD9CM/78650), con età media di 40 anni, è trattenuto in Unità O.B.I. per 24 ore (€ 272.03), a fronte di un ricovero in Divisione Medica/Chirurgica di 5 giorni (S.D.O. media - €1360.16). Il risparmio effettivo risulta di €1088.13. Un paziente con fibrillazione atriale (F.A. – ICD9CM/42371), con età media di 50 anni, è trattenuto in Unità O.B.I. per 24 ore (€ 264.55), a fronte di un ricovero in Divisione Medica di 5 giorni (S.D.O. media - € 1322.51). Il risparmio effettivo è di € 1058.20. CONCLUSIONI Il Pronto Soccorso, diventato sempre più centro di riferimento per il cittadino malato, porta un aumento progressivo di accessi alla struttura. La possibilità di accogliere nelle divisioni ospedaliere invece è in progressivo ridimensionamento, al fine di adeguarci agli standards dei Paesi membri della Comunità Europea. L’impegno della nostra struttura è pertanto sempre più focalizzato ad effettuare un’azione di filtro alla richiesta di ricovero, si è sviluppato un sistema di canali preferenziali che permettono l’esecuzione di accertamenti diagnostici strumentali e laboratoristici in tempi brevi e la possibilità di usufruire rapidamente di consulenze specialistiche (6, 13). Attraverso questo percorso e con questi orientamenti si è coalizzato il contenimento della spesa sanitaria con l’aumento della qualità dei servizi (8), si sono ottenuti la correttezza diagnostica nell’inquadramento del paziente, evitando gli errori di malpractice (7), l’incremento della qualità percepita dall’utente-paziente (customer satisfation) e, non ultima, la razionalizzazione e l’appropriatezza del ricovero con risparmio dei costi gestionali (14). 8 BIBLIOGRAFIA 1)MAGAGNOTTO S. et al. : Osservazione breve.Pronto Soccorso Nuovo 1994; 6 : 30-32. 2)CIARAMELLA C: et al. : L’osservazione.Pronto Soccorso Nuovo 1995; 2 : 7-10. 3)MAGAGNOTTO S. et al. : Degenza breve. Pronto Soccorso Nuovo 1997; 4/5 : 1518. 4)ZAPPI U. et al. : Osservazione breve intensiva. Atti Convegno Emergenza, Pesaro 1999; 347-352. 5)SPAZIANTE B. et al. : Degenza breve. 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