LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRONICO IN ETA` PEDIATRICA

 LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRONICO IN ETA’ PEDIATRICA Carmine Lauriello°, Manuale Ciccarelli°, Carlo Cioffi*, Gaetano Gallucci*, Domenico Perri* ° Distretto 12 (ADI) ASL CE *U.O.C. Neonatologia e Pediatria P.O. Aversa La gestione integrata tra i possibili setting assistenziali per il paziente cronico è una problematica molto dibattuta per l’età adulta ma poco affrontata rispetto a quella pediatrica pur rappresentando un’ analoga criticità. Il modello organizzativo per la gestione del paziente cronico pediatrico deve tener conto del profondo cambiamento in corso nella popolazione italiana e occidentale in generale e dei progressi della medicina che hanno determinato: • cambiamenti epidemiologici • profondi cambiamenti nel meccanismo del ricambio generazionale • disgregazione della famiglia che tende ad essere sempre più allargata • il prevalere delle patologie croniche sulle acute • ospedali solo per acuti, degenze medie sempre più brevi • sul territorio ricadute di pazienti sempre più impegnativi L’assenza di un modello unico di organizzazione a livello nazionale e territoriale è dovuta alla mancanza di una normativa nazionale che lascia la definizione del percorso per le cure domiciliari ad un flusso decisionale che vede coinvolto il Sistema Sanitario Regionale. A livello regionale vengono definite attraverso il Piano Sanitario Regionale le strategie e le risorse da allocare negli ospedali e sul territorio lasciando alle ASL (almeno in regione Campania) la definizione del modello di organizzazione dell’integrazione Ospedale – Territorio fondamentalmente attraverso la scelta tra Cure Domiciliari Dedicate o Polivalenti e la definizione della tipologia del reclutamento degli erogatori dell’assistenza tra il modello “in house” con personale dipendente e quello in “out sourcing” attraverso personale reperito con varie forme contrattuali. L’ASL di Caserta ha preso a modello, per l’organizzazione della propria risposta assistenziale, il Chronic Care Model oggi largamente diffuso e che ha come fulcro per il flusso decisionale la razionalità dell’impiego delle risorse. Sostanzialmente, ai fini della allocazione delle risorse, e nel contesto della loro sempre maggiore limitatezza,oggi le direzioni aziendali si trovano davanti ad un bivio: garantire l’equilibrio economico attraverso la riduzione dei servizi; operare trasformazioni radicali e talora anche dolorose per il sistema, in modo di garantire gli stessi servizi con minori risorse.
In tal senso la risposta possibile è rappresentata nel modello proposto dall’utilizzo innovativo delle: • interazioni multiprofessionali • continuità assistenziale • integrazione ospedale-­‐territorio • assistenza per intensità di cure Pertanto si configura un modello organizzativo ed allocativo per livelli assistenziali, secondo un modello che preveda risposte diverse al crescere delle necessità assistenziali: Livello Operatori sanitari Livello 3 elevata complessità Reparto ospedaliero Livello 2 alto rischio Cure domiciliari 1° 2° 3° livello famiglia Livello 1 basso rischio Pediatra Cure Domiciliari prestazionali Livello 1 In questo livello assistenziale, che copre fino all’80% della prevalenza delle malattie croniche, prevale nettamente la componente del self care, le cure professionali si limitano solo all’addestramento ed al supporto della famiglia da parte del Pediatra. Livello 2 In questo livello assistenziale, limitato ai pazienti con alto rischio di scompenso e cospicua presenza di comorbidità, concorrono sia l’assistenza da parte della famiglia che di operatori sanitari; il ruolo delle cure professionali è affidato alle cure domiciliari che in base all’ intensità assistenziale vengono definite di 1° 2° 3° a seconda del numero di giorni in cui è necessaria l’assistenza da 1 fino a 7/7 giorni di assistenza. Rispetto al precedente la quota affidata al self care resta minoritaria. Livello 3 In questo livello assistenziale, limitato ai pazienti ad alta complessità con frequenti riacutizzazioni è dominante la cura professionale in ambito di ospedaliero. Una volta individuata la tipologia di classificazione del paziente in base alla fase della malattia e delle necessità assistenziali è necessario definire la modalità di erogazione delle prestazioni previste dai piani assistenziali. Dal punto di vista teorico esistono tre possibilità: a) gestione interna con personale dipendente dedicato o che effettua turni di assistenza domiciliare b) esternalizzare completamente il servizio riservando all’azienda sanitaria la presa in carico e il controllo c) forma mista in cui parte dell’attività è svolta all’interno e parte esternalizzata. La nostra esperienza ha individuato come mostra la tabella che la scelta non può essere casuale in quanto incide profondamente sulla qualità del servizio e sui costi pertanto l’esternalizzazione è conveniente per attività di bassa complessità e routinarie (prelievi, piccole medicazioni…) mentre la gestione deve rimanere interna al crescere della complessità del caso. Il personale interno può infatti essere lo stesso ospedaliero che svolge turni sul territorio e può essere adeguatamente formato diventando patrimonio dell’azienda. La realizzazione concreta del modello esposto è il cuore delle nuove sfide per la nostra direzione aziendale. La ristrettezza delle risorse ed il grande impatto sociale ed economico della cronicità in età pediatrica, impongono di abbandonare i vecchi schemi del pensare organizzativo compartimentalizzato e basato su rendite di posizione di ruoli e professioni, per aprirsi sempre più ai modelli di gestione integrata e flessibile. Bibliografia Delibera di Giunta Regionale Campania N.41 14.02.2011 Delibera Giunta Regionale Campania N.323 Del 03.07.2012 Decreto Commissariale Acta Regione Campania N.1 Del 07.01.2013 Coleman K, Phillips K. Providing Underserved Patients with Medical Homes: Assessing the Readiness of Safety-­‐Net Health Centers. The Commonwealth Fund Issue Brief, 2010. [Link] Birnber J, Drum M, Huang E, Casalino L, Lewis S, Vable A, Tang H, Quinn M, Burnet D, Summerfelt T, Chin M. Development of a Safety Net Medical Home Scale for Clinics. J Gen Intern Med. Dec 2011; 26(12): 1418–
1425. [Link] Lewis S, Nocon R, Tang H, Park S, Vable A, Casalino L, Huang E, Quinn M, Burnet D, Summerfelt T, Birnberg J, Chin M. Patient-­‐Centered Medical Home Characteristics and Staff Morale in Safety Net Clinics. Arch Intern Med. Jan 9, 2012; 172(1): 23–31. [Link] Wagner E, Coleman K, Reid R, Phillips K, Abrams M, Sugarman J. The Changes Involved in Patient-­‐Centered Medical Home Transformation. Prim Care. 2012 Jun;39(2):241-­‐59. doi: 10.1016/j.pop.2012.03.002. Epub 2012 Apr 24. [Link] Daniel D, Wagner E, Coleman K, Schaefer J, Austin B, Abrams M, Phillips K, Sugarman J. Assessing Progress toward Becoming a Patient-­‐Centered Medical Home: An Assessment Tool for Practice Transformation. Health Serv Res. Dec 2013; 48(6 Pt 1): 1879–1897. [Link]