Domanda ammissione a socio e Autocertificazione Idoneità Agonistica

Club Lione 89
www.clublione89.it
DOMANDA DI AMMISSIONE E SOCIO
E CONTESTUALE
AUTOCERTIFICAZIONE
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000
Il sottoscritto
Nato a
il
E residente a
Provincia
Via
N°
Cod. Fiscale
Essendo in possesso dei requisiti richiesti e condividendo gli scopi e le finalità dell’Associazione Lione 89
CHIEDE
Di essere ammesso alla predetta qualità di socio
A TAL FINE DICHIARA:
1) Di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento sociale.
2) Di prestare il proprio consenso e assenso per la pubblicazione della propria immagine sul materiale
pubblicitario divulgativo cartaceo ed in rete inerente le attività dell’associazione.
3) Dichiara altresì,ai sensi e per gli effetti dell’Art. 46 del DPR 445/2000,di aver effettuato gli
accertamenti clinico - strumentali presso una struttura autorizzata a norma di legge e di essere risultato
idoneo all’esercizio della attività sportiva agonistica/non agonistica e di riservarsi il deposito della
certificazione rilasciata,esonerando l’A.S. LIONE 89 da ogni responsabilità per eventi dannosi o infortuni
occorsi durante lo svolgimento dell’attività all’interno delle strutture associative.
Ceprano,
In fede
Per la partecipazione ad ogni attività sportiva all’interno del club è obbligatoria la presentazione della scheda
debitamente compilata e firmata dal socio.