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Progressi della riforma sanitaria in Cina | 1
Giorgio Cortassa, Zhang Junhua, Daniele Brombal, Liu Xifang
Nelle campagne, la copertura del nuovo Schema Medico Cooperativo
Rurale (SMCR) ha raggiunto il 94% della popolazione. Malgrado i
risultati sinora ottenuti, l’esito complessivo dello sforzo del governo
cinese resta tuttavia ancora incerto e la semplice iniezione di fondi
non sarà di per sè sufficiente a garantirne il successo.
1. Premessa[1]
Il vecchio Shutan se ne sta a capo chino sulla spianata polverosa del villaggio
Dongfeng (Vento dell’Est), trecento chilometri a sud di Pechino. “Mia figlia si è
ammalata di leucemia nel 2005”, racconta il vecchio, “l’abbiamo portata
all’ospedale di contea, dove è rimasta alcuni mesi prima di essere trasferita a
Tianjin. Le cure erano molto costose: dando fondo ai nostri risparmi e chiedendo
aiuto a parenti ed amici abbiamo racimolato 60.000 yuan (ca. 7.000 Euro; 1 Euro =
9 yuan)1, ma poi non ce l’abbiamo più fatta. Siamo stati costretti a interrompere le
cure e mia figlia è tornata a casa. E’ morta nel 2007, a vent’anni” [2].
La riforma sanitaria in atto nella Repubblica Popolare Cinese, tesa a garantire maggiore
accesso e qualità alle cure, rappresenta per la leadership cinese una delle sfide più
formidabili di questo inizio XXI secolo. Questo articolo intende presentare un quadro
sintetico dei provvedimenti tesi a riportare equità ed efficienza in un sistema dal cui
funzionamento dipende la salute di un quinto dell’Umanità.
2. Evoluzione del sistema sanitario cinese 1979-2009
Dalla fine degli anni ’70 alla metà degli anni ’90 l’obiettivo del governo cinese in ambito
sanitario fu l’espansione delle capacità e risorse ereditate dal periodo maoista,
relativamente basiche. Nei trent’anni trascorsi dalla salita al potere di Deng Xiaoping
all’ingresso nel nuovo millennio, si fece ricorso ad una decentralizzazione spinta in termini
di programmazione e finanziamento della sanità, con l’introduzione di meccanismi for-profit
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tesi, secondo le intenzioni del governo, ad ottenere uno sviluppo rapido e flessibile del
sistema.
Tale impostazione portò ad un rapido incremento delle risorse materiali (infrastrutture,
equipaggiamenti) a disposizione del sistema sanitario, traducendosi d’altro canto
nell’introduzione di meccanismi di mercato destinati a portare nel corso degli anni a
distorsioni di rilievo.
Nella seconda metà degli anni ’90, di fronte alle evidenti difficoltà di accesso ai
servizi, alla ricomparsa di malattie infettive virtualmente eradicate ed alla difficoltà
di governare un settore sanitario sempre più spinto verso la generazione di profitto
(per gli ospedali, l’industria farmaceutica, i medici), ebbe inizio un timido, ancora
non strutturato, re-ingresso dello Stato nella sanità, in termini sia di finanziamento
che di programmazione.
Una decisa sterzata verso un approccio più attento nei confronti delle necessità sanitarie
della popolazione si ebbe nel 2003, quando le problematiche strutturali ed organizzative si
manifestavano oramai in maniera macroscopica. Esse possono essere così riassunte:
Notevolissimo aumento delle spese mediche, specialmente di quella direttamente a carico
del paziente (vedi Tabella 1).
Assenza di equità nel servizio (la Cina figura al 188mo posto su 192 paesi nel World Health
Report del 2000)[3].
Indebolimento della responsabilità del governo.
Disequilibrio nello sviluppo e nell’allocazione delle risorse tra aree urbane ed aree rurali.
Scarsità di controllo e confusione nella produzione e nel marketing di farmaci e prodotti
sanitari.
Tabella 1. Spesa Sanitaria e Reddito 1980-2004
Spesa Sanitaria e Reddito, 1980-2004
1980
2004
Aumento (volte)
Spesa sanitaria complessiva (milioni di Euro)
1.430
75.900
52
Direttamente dal paziente (milioni di Euro)
304
40.710
133
Costo medio trattamento ambulatoriale (Euro)
0,16
12,7
77
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Costo medio trattamento ospedaliero (Euro)
4
466,2
Aumento del reddito medio
da 14 a 18 volte
116
3. I principi alla base della riforma 2003-2009
Nel 2003, il governo cinese ha avviato un ambizioso programma di riforma sanitaria,
destinato a concludersi nel 2020, basato su una serie di principi guida:
Orientare il servizio a beneficio della popolazione, costruendo un sistema sanitario
rispondente a necessità e caratteristiche economico-istituzionali cinesi.
Dare priorità alla prevenzione ed alle zone rurali.
Fornire una copertura sanitaria di base a tutta la popolazione.
Perseguire equità ed efficacia, integrando ove necessario meccanismi di mercato e ruolo
guida del governo.
Promuovere l’integrazione tra medicina Occidentale e Medicina Tradizionale Cinese.
Il piano di implementazione di questi principi prevede l’ottenimento di una copertura
sanitaria di base per tutta la popolazione entro il 2020. Ad oggi, gli strumenti
principali utilizzati per realizzare gli obiettivi di Pechino sono il potenziamento del
sistema assicurativo sanitario pubblico, del sistema di salute pubblica ed igiene di
base e del sistema di gestione degli ospedali, oltre al rafforzamento nella formazione
delle risorse umane.
In tempi recenti, il governo ha altresì rivolto la sua attenzione all’introduzione di un nuovo
regolamento per la produzione e la commercializzazione dei presidi farmaceutici, con
sviluppo di una lista nazionale di farmaci essenziali.
4. Il Piano di Azione per il triennio 2009-2011
Per l’implementazione della riforma nel triennio 2009-2011 il governo cinese ha deliberato
un finanziamento straordinario di 850 miliardi di yuan, pari a circa 100 miliardi di
Euro, da aggiungersi al bilancio ordinario della sanità.
Coerentemente con le aree prioritarie dell’azione governativa, tali risorse sono destinate a
finanziare il sistema delle assicurazioni sanitarie di base, il potenziamento generale del
servizio di salute pubblica, l’ammodernamento delle infrastrutture ospedaliere (in
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particolare rurali), il miglioramento della gestione ospedaliera, la formazione del personale
e l’introduzione ed incentivazione all’uso dei farmaci essenziali.
5. Lo stato di avanzamento della riforma nel 2010
Attualmente, l’87% della popolazione cinese è coperta da uno degli strumenti assicurativi
governativi. L’elemento di novità più rilevante è l’estensione della copertura assicurativa
nelle aree urbane, dove all’Assicurazione Medica di Base per i lavoratori (assicurazione
sociale finanziata da contribuzioni del datore di lavoro e, in misura minore, del lavoratore) è
stata affiancata l’Assicurazione Medica di Base per i residenti urbani, tesa a coprire bambini
in età pre-scolare, anziani, disoccupati, ecc.
La copertura congiunta di questi strumenti in contesto urbano ha raggiunto nel
2010 i 410 milioni di persone, pari a circa il 70% della popolazione urbana. Nelle
campagne, la copertura del nuovo Schema Medico Cooperativo Rurale (SMCR) ha
raggiunto il 94% della popolazione. Il premio assicurativo minimo annuale è stato
innalzato a 140 yuan pro-capite (120 a carico del governo, 20 del singolo utente).
Tale aumento ha permesso l’estensione dei servizi coperti dall’assicurazione, con
l’inclusione nel pacchetto di alcune spese ambulatoriali riconducibili a condizioni croniche e
l’aumento dei rimborsi per le spese di ricovero (nei piani del governo, i rimborsi dovrebbero
raggiungere il 50% delle spese ambulatoriali ed il 60% delle spese in ospedalizzazione).
Per quanto riguarda i farmaci essenziali, sono stati individuati 307 principi attivi la cui
qualità, prezzo e modalità di commercializzazione sono stati standardizzati. Tali farmaci
vengono attualmente utilizzati dal 60% delle strutture sanitarie cinesi. È stata inoltre
avviata la raccolta dati informatici relativi al monitoraggio dell’efficacia, costo/efficacia ed
effetti collaterali di tali presidi.
Sul piano delle infrastrutture, sono stati ristrutturati o costruiti ex-novo 830
ospedali di contea (1/3 del totale), 1.900 centri sanitari di township (o di “xiang”,
per usare la dizione cinese), oltre a 1.250 centri di salute di quartiere urbani e
8.000 ambulatori di villaggio in aree rurali. Inoltre, sempre a rinforzo della medicina
rurale, circa 5.000 giovani medici sono stati inviati con sponsorizzazioni governative in aree
più o meno remote per lavorare in affiancamento ed a sostegno dei medici di villaggio e di
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township. Il ricambio generazionale dei medici di base a livello rurale è stato inoltre
sostenuto da un programma di formazione per 15.000 nuove unità di personale sanitario.
Sul piano della prevenzione, è cominciata nel 2010 l’immunizzazione contro il virus della
Epatite B di 28,1 milioni di cinesi al di sotto dei 15 anni di età, mentre per quanto riguarda
le cure primarie nel corso del 2010 dovrebbero essere operati per cataratta – a totale carico
del governo – 350.000 pazienti non-abbienti. In entrambi i casi si tratta di attività sviluppate
come supporto ulteriore alle consuete attività di prevenzione e cura, utilizzando i citati
finanziamenti straordinari della riforma in corso.
Particolarmente interessante l’attività di sviluppo della gestione ospedaliera, area in cui si
concentra una percentuale considerevole della spesa sanitaria. Sedici aree urbane sono
state selezionate come sedi di progetti pilota all’inizio del 2010, con l’intento di esplorare
nuovi meccanismi di gestione, con particolare riferimento a percorsi clinici, meccanismi di
compenso dei costi, valutazione delle prestazioni sanitarie e della qualità dell’assitenza.
Il 25 ottobre 2010 il Ministero della Sanità cinese ha reso noti alcuni dati preliminari relativi
all’adozione di protocolli di cura e di percorsi clinici in 54 ospedali, a carico di 8.826
pazienti. I risultati, pur con eccezioni che necessitano di ulteriore analisi, dimostrano una
generale riduzione del costo delle cure e della degenza media per i pazienti che hanno
seguito percorsi clinici standardizzati. La riduzione media della durata di degenza è stata di
3,93 giorni nell’Ospedale Universitario “Huaxi” di Chengdu, mentre il costo del ricovero è
calato del 33,4% nell’Ospedale del Popolo di Jilin. Attualmente sono stati sviluppati 112
percorsi clinici e l’obiettivo per il 2011 è quello di arrivare alla definizione di 300 di tali
protocolli relativi alla diagnosi e cura delle più frequenti affezioni riscontrate in regime di
ricovero. La sperimentazione è arrivata nel 2010 ad interessare 110 strutture ospedaliere di
secondo e terzo livello[4].
6. 2010: elementi di discontinuità?
In termini generali, la riforma si muove nell’alveo tracciato sin dal 2002-2003: forte ruolo
del Stato, sistema assicurativo a guida governativa, priorità alle fasce di popolazione più
svantaggiate.
La notizia apparsa lo scorso settembre su numerosi media cinesi, secondo cui il Consiglio di
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Stato si appresterebbe a varare misure tese ad incoraggiare l’investimento privato in sanità,
potrebbe altresì costituire un elemento di discontinuità rispetto al recente passato.
Secondo un rapporto stilato dall’organo principale di programmazione economica cinese
(l’NDRC, National Development Reform Commission) e sottoposto al Consiglio di Stato, il
supporto finanziario da parte del governo dovrebbe essere concesso egualmente alle
strutture private come a quelle pubbliche. Inoltre, maggiori finanziamenti governativi
dovrebbero essere incanalati verso le aziende private che decidano di investire in ambito
sanitario, in particolare in settori ad alto contenuto tecnologico.
Le misure, che avrebbero dovuto essere rese pubbliche a fine ottobre 2010, sono ancora allo
studio del Consiglio di Stato. Non è chiaro, allo stato attuale, se tali misure si muoveranno
verso un modello di sanità convenzionata simile a quello in uso in molti paesi occidentali
(Italia compresa). Quello che è chiaro, tuttavia, è la rilevanza attribuita al provvedimento dal
governo cinese e dalle autorità sanitarie[5,6].
Il 15 ottobre scorso, il Ministro della Sanità Chen Zhu ha fatto visita a colui che i giornali
cinesi hanno soprannominato “vecchio Zhen”, al secolo sig. Zhen Shengui, lavoratore
migrante malato di leucemia. Sul vecchio Zhen i riflettori sono puntati dall’inizio di agosto
2010, quando il giornale ufficiale del Ministero della Sanità pubblicava un lungo articoloappello intitolato “Voglio vivere, chi mi può aiutare?”, in cui veniva raccontata la storia del
lavoratore migrante. Il vecchio Zhen è attualmente ricoverato in un ospedale privato. In
occasione della sua visita, il Ministro Chen Zhu ha dichiarato: “la vicenda di Chen Zhu
[dimostra che] oltre agli ospedali pubblici, anche quelli privati possono svolgere una
funzione importante in termini sociali e di protezione del bene comune” [7,8].
7. Considerazioni conclusive
In conclusione, come si evince anche dai numeri che descrivono lo sforzo del governo
cinese, il compito che il Ministero della Sanità si trova ad affrontare ha portata ciclopica,
proporzionale alle ben note “dimensioni cinesi”.
Malgrado i risultati sinora ottenuti, l’esito complessivo di tale sforzo resta tuttavia ancora
incerto e la semplice iniezione di fondi non sarà di per sè sufficiente a garantirne il
successo. In questa prospettiva, l’esperienza di paesi con sistemi sanitari avanzati puó
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fornire alla Repubblica Popolare un supporto certo quantitativamente ininfluente, ma
potenzialmente assai importante sul piano qualitativo ed a vantaggio – nella nostra era di
rapida globalizzazione – non solo della Cina, ma di tutta l’Umanità.
Giorgio Cortassa, Daniele Brombal e Liu Xifang lavorano per la Cooperazione Italiana
allo Sviluppo in Cina, settore sanitario.
Zhang Junhua è vice direttore del centro di sviluppo risorse umane del Ministero della
Sanità cinese (Health Human Resources Development Center / MoH P.R.China).
Nota
Il reddito contadino pro-capite medio è di ca. 5.000 yuan all’anno (600 Euro).
Bibliografia
Dove non altrimenti specificato, i dati citati in questo articolo sono tratti dalla presentazione
“The Progress of Chinese Health Reform”, resa dal dott. Zhang Junhua nel corso del
seminario Developing Welfare Intruments for the Health Care Sector: Reform Perspectives
from the P.R.China, Dipartimento di Studi sull’Asia Orientale, Università Ca’ Foscari, 31
maggio 2010.
Daniele Brombal, “Riforma del welfare sanitario, stabilità sociale e sviluppo economico”, in
Mondo Cinese N.142, giugno 2010, pag.77.
World Health Organization. The WHO Health Report 2000. Health System: Improving
Performance. WHO library catalog, 2000.
“Linchuan Lujing Shidian Chujian Chengxiao” (La sperimentazione dei protocolli di
trattamento ottiene i primi risultati), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 26.10.2010.
“Guojia Fazhan Gaige Wei Zhuajin Guache Luoshi Minjian Touzi Jiankang Fazhan Zhengce
Cuoshi” (La Commissione Nazionale di Sviluppo e Riforma pone la massima attenzione su
adozione ed implementazione di provvedimenti tesi allo sviluppo dell’investimento privato in
sanità) (ultima consultazione 31.10.2010).
“Rules on Private Capital in Health by Oct-end: NDRC”, China Daily, 28.09.2010.
“Wo Xiang Huo, Shei Neng Bangzhu Wo?” (Voglio vivere, chi mi può aiutare?), in Jiankang
Bao (Giornale Salute), 02.08.2010.
“Chen Zhu Kanwang Lao Zhen” (Chen Zhu fa visita al vecchio Zhen), in Jiankang Bao
(Giornale Salute), 18.10.2010.
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